引用本文： 袁秀蓉, 黃怡, 廖燈彬, 江雪. 早期康復護理對人工橈骨頭置換術后肘關節功能恢復的影響. 華西醫學, 2014, 29(8): 1546-1548. doi: 10.7507/1002-0179.20140472 復制
橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折，占肘關節骨折的33%，占成人所有骨折的1.7%～5.4% [1, 2]。橈骨頭骨折還常伴有軟組織損傷，如內側副韌帶或骨間膜破裂，引起肘關節不穩。人工橈骨頭置換術是治療橈骨頭粉碎性骨折合并肘關節不穩的一種方法[3]。人工橈骨頭置換術后肘關節功能的恢復、并發癥的出現是手術成功與否的關鍵[3]。為了評價康復護理開始時間對人工橈骨頭置換術后肘關節功能的影響，我科于2010年6月－2012年6月對行人工橈骨頭置換術患者予以早期康復護理試驗，并取得滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
行人工橈骨頭置換術患者42例，隨機抽簽分為試驗組及對照組，每組21例。試驗組男14例，女7例；年齡（29.5 ± 12.1）歲；骨折部位左側15例，右側6例；骨折類型MassonⅢ型11例，Masson Ⅳ型10例。對照組男9例，女12例；年齡（31.7 ± 10.6）歲；骨折部位左側10例，右側11例；骨折類型Masson Ⅲ型13例，Masson Ⅳ型8例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組患者在專業康復護士指導下實施系統、早期康復訓練，對照組則由患者及家屬遵循醫師查房指示自行實施常規康復治療與護理。
1.2 方法
1.2.1 試驗組患者的康復訓練
① 握拳練習：術后第1天開始用力握拳、用力伸指，一握一伸為1次完整的動作，10次動作為1組，每日完成5組。
② 肩關節運動：術后第3天開始進行，腰前屈，患肢自然下垂，健側手托患肢肘部進行鐘擺運動和圓周運動，然后進行肩關節3個自由度的全范圍主動運動，每日練習2次。肘關節屈曲30～100°和前臂旋轉100°，旋前、旋后各50°，就可滿足日常生活大多數功能[4]。
③ 肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習：術后第3天指導患者在石膏內做肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習，每次肌肉收縮堅持10 s，每組10次，7～8組/d。
④ 主動屈伸肘關節練習：術后2周傷口拆線，可將石膏托換成保護性支具，患者轉康復科繼續康復治療，每日2次打開支具行輕柔的主動屈伸肘關節練習，以屈肘為主，避免前臂旋前位屈肘，幫助患者被動旋轉前臂，肘關節屈曲30～100°和前臂旋轉100°，旋前、旋后各50° [1]。在患者疼痛能耐受程度下，旋前、旋后至最大范圍，手法一定要輕柔，用力要緩慢，每次主動和被動活動不超過30 s，12次/d，持續4周。
1.2.2 對照組患者的康復訓練
術后初期，按醫師查房指示實施常規康復治療與自行護理；術后2周，待傷口完全愈合、拆線后，患者出院；出院后，按醫師的指示開始進行以家庭人員幫助為主的康復護理，內容為握拳練習，肩關節運動，方法同試驗組一致，持續4周。
1.3 觀察指標及評定方法
對兩組患者進行疼痛評估集中培訓指導，疼痛評估采用疼痛數字分級法（NRS）和Wong-Baker面部表情量表[5, 6]。應用Morrey功能評分[4]，對患肢肘關節關節活動范圍、穩定性、疼痛程度及肌力進行評估。評定標準為總分100分，95～100分為優，80～94為良，60～79為可，0～59為差。由護士分別對患者治療前、治療后4個月功能進行評定。
患者在院期間，護士每日在康復治療開始前對兩組患者患肢肘關節關節活動范圍、穩定性、疼痛程度及肌力進行評估。試驗組患者在院期間，每次康復治療后30 min再次評估；術后2周患者出院，轉康復科繼續康復治療。對照組患者在院期間，按醫師查房指示實施常規康復治療后30 min再次評估；術后2周患者出院，在家進行康復治療。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.0統計學軟件包錄入并進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料采用百分比表示，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組患者均未發生關節僵硬及假體松動，試驗組優17例，良4例，優良率100%；對照組優12例，良5例，優良率81%。試驗組及對照組治療后與治療前比較以及治療后兩組間比較，在關節活動范圍、肌力及疼痛方面差異都具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組治療前后功能評分比較（n=21，3 討論
3.1 早期康復護理不影響關節的穩定性
傳統的觀點認為肘關節手術后應該等關節周圍韌帶基本愈合，患者無明顯的疼痛感時才開始進行康復鍛煉，通常會等待術后2周開始康復護理。但有學者報道，超過2周的制動將會造成肘關節周圍的軟組織明顯攣縮，功能恢復緩慢及后遺癥的發生[7]。我們研究發現，試驗組早期康復護理與對照組術后2周才進行的常規康復護理效果是不一樣的，根據評判標準，試驗組患者在關節活動范圍、肌力及疼痛方面優17例，良4例，優良率達100%，對照組優12例，良5例，優良率僅為81%，試驗組明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。從肘關節穩定性方面考察，試驗組和對照組在治療前后肘關節穩定性方面差異無統計學意義，提示早期康復護理不會因為肘關節活動而影響關節穩定性。
3.2 早期功能鍛煉可防止肘關節僵直
早期進行肘關節主動屈伸功能鍛煉，可有效防止肘關節僵直。人工橈骨頭置換利于內側副韌帶的修復，術后早期進行肘關節屈伸練習并不會增加內側副韌帶的應力負擔，影響愈合[8]。肘關節長期制動是造成關節僵直的原因之一。試驗組人工橈骨頭置換恢復了肘關節的解剖形態，確保了關節的穩定性，康復治療后與治療前關節和穩定性評分沒有變化，這表明假體未松動，關節周圍韌帶已愈合[8]。
3.3 早期康復護理注意事項
疼痛是影響患者早期功能鍛煉的重要因素，患者常常因疼痛而抵觸甚至拒絕功能鍛煉[9]。早期康復手法要輕柔，用力要緩慢，隨時監測肘關節皮溫，每次訓練完畢后堅持冷敷，以減輕患者的疼痛、傷口出血及腫脹。術后初期訓練時疼痛感較明顯者，可于手術后第1天開始口服止痛藥，如塞來昔布、洛芬待因等，2次/d，早晚各1片，連續服用1周。試驗組患者鍛煉時傷口疼痛在藥物支持下得到一定緩解，為此均能堅持鍛煉。早期康復護理強調到位即可，不要求次數，有效地避免了患者的傷口出血增加、疼痛加重等反應[10]。
3.4 早期康復訓練提高患者依從性及訓練質量
多數患者無康復訓練知識，術后由于對疼痛的恐懼及擔心假體松動，會出現康復動作不到位、訓練時間及次數無法堅持等現象。早期康復在院內進行，專業的康復護士可對患者進行有效的監督及指導，提高患者的依從性及動作完成質量，有效地降低患者對訓練的恐懼，提高訓練質量。
綜上，影響人工橈骨頭置換手術成功率的重要因素包括肘關節功能的恢復、并發癥以及假體松動[3]。穩定性和早期活動是肘關節功能恢復的兩個關鍵因素，同時肘關節早期主動與被動活動，最大程度地恢復了肘關節的功能[11]。關節的預防性功能鍛煉在人工橈骨頭置換術后的康復治療中有重要的臨床意義[3]。臨床上醫生常關注術后患者傷口是否感染，關節是否穩定，假體的解剖位置是否正確，忽略了未損傷關節的功能鍛煉，其后果將導致肩關節周圍肌肉萎縮，關節囊和韌帶的攣縮與關節粘連，關節活動受限等。患者手術后因肢體腫脹，可引起手部各關節僵硬，術后早期開始手部的功能鍛煉有利于腫脹消退，同時可以保持手部各關節的關節活動度和前臂屈伸指肌的肌力，有效地避免各關節活動功能受限[12]。肘關節置換術后的功能康復護理應從早期開始，治療越早效果越好，早期治療可預防關節僵硬，減少并發癥的發生，防止關節粘連和肌肉廢用性萎縮。肘關節損傷的康復治療是一個漫長的過程，要向患者做好解釋工作，秩序漸進地引導患者進行康復鍛煉，及時發現他們在鍛煉中所取得的成績，鼓勵他們建立鍛煉的信心。
橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折，占肘關節骨折的33%，占成人所有骨折的1.7%～5.4% [1, 2]。橈骨頭骨折還常伴有軟組織損傷，如內側副韌帶或骨間膜破裂，引起肘關節不穩。人工橈骨頭置換術是治療橈骨頭粉碎性骨折合并肘關節不穩的一種方法[3]。人工橈骨頭置換術后肘關節功能的恢復、并發癥的出現是手術成功與否的關鍵[3]。為了評價康復護理開始時間對人工橈骨頭置換術后肘關節功能的影響，我科于2010年6月－2012年6月對行人工橈骨頭置換術患者予以早期康復護理試驗，并取得滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
行人工橈骨頭置換術患者42例，隨機抽簽分為試驗組及對照組，每組21例。試驗組男14例，女7例；年齡（29.5 ± 12.1）歲；骨折部位左側15例，右側6例；骨折類型MassonⅢ型11例，Masson Ⅳ型10例。對照組男9例，女12例；年齡（31.7 ± 10.6）歲；骨折部位左側10例，右側11例；骨折類型Masson Ⅲ型13例，Masson Ⅳ型8例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組患者在專業康復護士指導下實施系統、早期康復訓練，對照組則由患者及家屬遵循醫師查房指示自行實施常規康復治療與護理。
1.2 方法
1.2.1 試驗組患者的康復訓練
① 握拳練習：術后第1天開始用力握拳、用力伸指，一握一伸為1次完整的動作，10次動作為1組，每日完成5組。
② 肩關節運動：術后第3天開始進行，腰前屈，患肢自然下垂，健側手托患肢肘部進行鐘擺運動和圓周運動，然后進行肩關節3個自由度的全范圍主動運動，每日練習2次。肘關節屈曲30～100°和前臂旋轉100°，旋前、旋后各50°，就可滿足日常生活大多數功能[4]。
③ 肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習：術后第3天指導患者在石膏內做肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習，每次肌肉收縮堅持10 s，每組10次，7～8組/d。
④ 主動屈伸肘關節練習：術后2周傷口拆線，可將石膏托換成保護性支具，患者轉康復科繼續康復治療，每日2次打開支具行輕柔的主動屈伸肘關節練習，以屈肘為主，避免前臂旋前位屈肘，幫助患者被動旋轉前臂，肘關節屈曲30～100°和前臂旋轉100°，旋前、旋后各50° [1]。在患者疼痛能耐受程度下，旋前、旋后至最大范圍，手法一定要輕柔，用力要緩慢，每次主動和被動活動不超過30 s，12次/d，持續4周。
1.2.2 對照組患者的康復訓練
術后初期，按醫師查房指示實施常規康復治療與自行護理；術后2周，待傷口完全愈合、拆線后，患者出院；出院后，按醫師的指示開始進行以家庭人員幫助為主的康復護理，內容為握拳練習，肩關節運動，方法同試驗組一致，持續4周。
1.3 觀察指標及評定方法
對兩組患者進行疼痛評估集中培訓指導，疼痛評估采用疼痛數字分級法（NRS）和Wong-Baker面部表情量表[5, 6]。應用Morrey功能評分[4]，對患肢肘關節關節活動范圍、穩定性、疼痛程度及肌力進行評估。評定標準為總分100分，95～100分為優，80～94為良，60～79為可，0～59為差。由護士分別對患者治療前、治療后4個月功能進行評定。
患者在院期間，護士每日在康復治療開始前對兩組患者患肢肘關節關節活動范圍、穩定性、疼痛程度及肌力進行評估。試驗組患者在院期間，每次康復治療后30 min再次評估；術后2周患者出院，轉康復科繼續康復治療。對照組患者在院期間，按醫師查房指示實施常規康復治療后30 min再次評估；術后2周患者出院，在家進行康復治療。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.0統計學軟件包錄入并進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料采用百分比表示，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組患者均未發生關節僵硬及假體松動，試驗組優17例，良4例，優良率100%；對照組優12例，良5例，優良率81%。試驗組及對照組治療后與治療前比較以及治療后兩組間比較，在關節活動范圍、肌力及疼痛方面差異都具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組治療前后功能評分比較（n=21，3 討論
3.1 早期康復護理不影響關節的穩定性
傳統的觀點認為肘關節手術后應該等關節周圍韌帶基本愈合，患者無明顯的疼痛感時才開始進行康復鍛煉，通常會等待術后2周開始康復護理。但有學者報道，超過2周的制動將會造成肘關節周圍的軟組織明顯攣縮，功能恢復緩慢及后遺癥的發生[7]。我們研究發現，試驗組早期康復護理與對照組術后2周才進行的常規康復護理效果是不一樣的，根據評判標準，試驗組患者在關節活動范圍、肌力及疼痛方面優17例，良4例，優良率達100%，對照組優12例，良5例，優良率僅為81%，試驗組明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。從肘關節穩定性方面考察，試驗組和對照組在治療前后肘關節穩定性方面差異無統計學意義，提示早期康復護理不會因為肘關節活動而影響關節穩定性。
3.2 早期功能鍛煉可防止肘關節僵直
早期進行肘關節主動屈伸功能鍛煉，可有效防止肘關節僵直。人工橈骨頭置換利于內側副韌帶的修復，術后早期進行肘關節屈伸練習并不會增加內側副韌帶的應力負擔，影響愈合[8]。肘關節長期制動是造成關節僵直的原因之一。試驗組人工橈骨頭置換恢復了肘關節的解剖形態，確保了關節的穩定性，康復治療后與治療前關節和穩定性評分沒有變化，這表明假體未松動，關節周圍韌帶已愈合[8]。
3.3 早期康復護理注意事項
疼痛是影響患者早期功能鍛煉的重要因素，患者常常因疼痛而抵觸甚至拒絕功能鍛煉[9]。早期康復手法要輕柔，用力要緩慢，隨時監測肘關節皮溫，每次訓練完畢后堅持冷敷，以減輕患者的疼痛、傷口出血及腫脹。術后初期訓練時疼痛感較明顯者，可于手術后第1天開始口服止痛藥，如塞來昔布、洛芬待因等，2次/d，早晚各1片，連續服用1周。試驗組患者鍛煉時傷口疼痛在藥物支持下得到一定緩解，為此均能堅持鍛煉。早期康復護理強調到位即可，不要求次數，有效地避免了患者的傷口出血增加、疼痛加重等反應[10]。
3.4 早期康復訓練提高患者依從性及訓練質量
多數患者無康復訓練知識，術后由于對疼痛的恐懼及擔心假體松動，會出現康復動作不到位、訓練時間及次數無法堅持等現象。早期康復在院內進行，專業的康復護士可對患者進行有效的監督及指導，提高患者的依從性及動作完成質量，有效地降低患者對訓練的恐懼，提高訓練質量。
綜上，影響人工橈骨頭置換手術成功率的重要因素包括肘關節功能的恢復、并發癥以及假體松動[3]。穩定性和早期活動是肘關節功能恢復的兩個關鍵因素，同時肘關節早期主動與被動活動，最大程度地恢復了肘關節的功能[11]。關節的預防性功能鍛煉在人工橈骨頭置換術后的康復治療中有重要的臨床意義[3]。臨床上醫生常關注術后患者傷口是否感染，關節是否穩定，假體的解剖位置是否正確，忽略了未損傷關節的功能鍛煉，其后果將導致肩關節周圍肌肉萎縮，關節囊和韌帶的攣縮與關節粘連，關節活動受限等。患者手術后因肢體腫脹，可引起手部各關節僵硬，術后早期開始手部的功能鍛煉有利于腫脹消退，同時可以保持手部各關節的關節活動度和前臂屈伸指肌的肌力，有效地避免各關節活動功能受限[12]。肘關節置換術后的功能康復護理應從早期開始，治療越早效果越好，早期治療可預防關節僵硬，減少并發癥的發生，防止關節粘連和肌肉廢用性萎縮。肘關節損傷的康復治療是一個漫長的過程，要向患者做好解釋工作，秩序漸進地引導患者進行康復鍛煉，及時發現他們在鍛煉中所取得的成績，鼓勵他們建立鍛煉的信心。
