引用本文： 孟憲東. 人為因素輸血差錯的瑞士奶酪模型分析. 華西醫學, 2014, 29(8): 1543-1545. doi: 10.7507/1002-0179.20140471 復制
輸血是搶救急性上消化道大出血、異位妊娠破裂、嚴重腹腔臟器出血等危重患者的重要措施，同時它也是各種血液系統疾病治療中的一種重要手段，但由于輸血是一個多環節的過程，任一環節出錯都有可能給患者造成極為嚴重的后果[1]。查看以往發生輸血差錯事件原因分析的文獻可知，其中涉及制度、流程、人員等諸多因素。在這些因素中，人為因素占非常大的比例，而且即使隨著科技水平的進步，人為因素依然可能會導致非常嚴重的災難性后果[2, 3]。因此，采用更加科學的方法對人為因素相關輸血不良事件進行分析，對減少輸血不良事件將具有非常大的幫助。在醫療不良事件人為因素分析方法中，瑞士奶酪模型作為航空領域經典的人為事故原因分析理論，在國外已經被應用到醫療事故的原因分析并取得了很好的效果，而國內有關此方面的報道還比較少[4]。我們運用此模型對2013年3月發生的1例輸血差錯案例進行分析，旨在探索輸血差錯發生中的人為因素，為護理管理者降低此類事件發生率提供參考。
1 資料與方法
1.1 案例介紹
2013年3月某日凌晨01：00左右，值班護理人員遵醫囑為所管的2例患者（A、B）予以輸血治療。該護士請其他人員代其查對血液后，自己未經任何查對，直接將A患者的血小板輸給了B患者。B患者，男，62歲，急性消化道出血，此前一直輸注紅細胞懸液。當日凌晨護士剛將血液給B患者掛上后，該患者即對所輸血液提出質疑，管床護士立即關閉輸液器進行醫囑核對，并通知醫生進行緊急處理。由于輸入的是血小板且剛剛開始輸注，患者未出現任何癥狀和不適，也未造成任何不良后果。
1.2 差錯原因分析方法
采用最終版瑞士奶酪模型[5, 6]對該案例中的人為因素進行分析。在最終版的瑞士奶酪模型中，里森教授認為，在一個組織中事故的發生有4個層面的因素（4片奶酪），即組織影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的行為。每一片奶酪代表一層防御體系，每片奶酪上的空洞即代表防御體系中存在的漏洞或缺陷[7]。
組織影響包括組織資源管理、組織氛圍和組織過程。這些工作管理的不當都可能導致不良事件的發生。如組織對護理人員待遇過低，頻繁有人辭職；管理者與一線護士之間溝通協調不暢，管理混亂；規章制度不健全，非正式組織取代正式組織等。
不安全的監督包括：① 監督不充分，如輸血相關制度的培訓，看似安排起來很簡單，但是管理人員如果因其他事情過多而忽略了此項工作，就屬于監督不充分；② 工作計劃不適當，護理人員遇到大型急救、群體傷等事件時，加班、超負荷工作，休息得不到保障，工作狀態下降，這是可以理解的，但如果在正常工作負荷下工作不在狀態就屬于工作計劃不適當；③ 不及時解決問題，如管理者發現護理人員長期不按正規程序進行某項操作卻沒有進行及時地制止；④ 違規監督，如管理者明知低年資護理人員能力不足卻依然讓其單獨負責危重癥患者護理。
不安全行為的前兆包括：① 護理人員精神狀態差，如睡眠少或其他壓力引起的注意力不集中，也包括過分自信、不謙遜和動機不純等不良個性和態度；② 生理狀態差，如帶病堅持上班，口服易致嗜睡的藥物，過度疲勞等；③ 超出能力極限，如剛參加工作護理人員與高年資護士一樣管相同床位數量的危重患者，無執照護士單獨管床等；④ 溝通協調差，如護士與醫生之間、護士之間、護士與患者之間溝通有問題；⑤ 缺乏充分的準備，如上班之前不注意休息，工作不在狀態等。
不安全的行為是在護理人員身上直接體現出來的與不良事件發生直接相關的行為，這種行為也被稱為顯性錯誤因素。不安全行為分為失誤和違規兩種。失誤是無意行為，指護理人員在執行護理操作中表現偏離意愿或者方案不適當的行為，具體主要集中為：① 聽錯信息，如1床患者抽血聽成7床患者；② 看錯信息，如阿托品5 mg/支看成0.5 mg/支；③ 遺漏信息，如醫囑為昏迷患者安置尿管后輸甘露醇，但沒有看到安置尿管醫囑，導致患者發生尿潴留；④ 寫錯信息，如患者發熱體溫38℃被誤記錄為體溫正常，影響醫生對患者治療；⑤ 忘記信息，如心肌梗死患者便秘需使用開塞露，護士忘記給患者用藥，導致患者用力解便，心肌梗死再發。違規是護理人員違反規章制度、操作流程、工作指南等各種行為。違規的發生基本上都是無意的，有意的違規就屬于惡意破壞，此種行為在護理人員中極為少見，一旦發生其處理方法也不同于本文所討論的范圍。
2 結果
2.1 組織影響
本例調查發現，該護理人員所在組織有明確的規章制度，護士長也進行過各種形式培訓及抽查，但與一線護士溝通中仍存在一定問題，沒能達到溝通的預期目的。此外，工作負荷重、人手緊張也是存在的問題。該病房每位護理人員每班負責至少8例病情尚未平穩的危重患者，各種治療及護理工作多，每班基本無空閑時間，非常繁忙。同時，夜班從晚上10點開始，至第2天早上8點結束，連續10 h的工作對當班人員的身體素質也是一個非常大的挑戰。
2.2 不安全的監督
調查發現，該護理人員未能完全掌握輸血相關規定，在管理上存在培訓不到位，而且在日常工作中對于輸血的重要性也強調也不夠；同時，此次輸血錯誤與管床護士不熟悉患者病情也存在一定關系，如果交接班時嚴格按照“八知道”（患者的病情、治療情況、診療、觀察重點、護理措施、自理能力、飲食及營養狀況、健康指導要點等）的要求進行詳細交接，會在很大程度上避免此事件的發生（因為2例患者在此前1 d也曾輸過血）。病房護士長雖清楚管床護士普遍未能嚴格按照“八知道”進行交接，但是采取的措施力度還不夠，因此存在監督不充分。另外，該護士上夜班的前1天是早班，早班下班時間是當天下午3點半，至第2天晚上10點上夜班，該護士有足夠的時間休息，但其未合理計劃好自己的工作與休息時間，反而是利用絕大多數時間玩網絡游戲，因此對于其自身來說，存在工作計劃不適當的現象。再有，此事件中也存在不及時解決問題的情況。據事后調查得知，該護士所在組的組長此前已發現其上班時精神狀態不好，雖對其進行了提醒但沒有及時上報護士長，從而錯過了最佳干預時機。
2.3 不安全行為的前兆
本例經事后調查發現，該護士沒有充分意識到患者安全管理的重要性，執行輸血醫囑時，過于自信，以主觀感覺代替查對制度，直接導致了該不良事件的發生。再有，與之配合的臨床醫生屬輪轉人員，醫護關系不熟悉，醫生同時將2例患者的血取回并讓管床護士為患者輸血卻并沒有再次說明哪個床位輸什么類型的血，彼此溝通不暢，這也是導致該輸血差錯事件發生的一個重要原因。此外，該值班人員在事件發生近期喜歡玩網絡游戲，值夜班當天也沒有很好休息，下午都一直在玩游戲，直接導致了其夜班工作期間精力不足，上班注意力不集中，且事件發生在午夜，該時段是人體生理活動狀態低下，易發生差錯的時段。
2.4 不安全的行為
本例經調查發現，管床護士同時存在失誤及違規兩種不安全行為。首先，該護士看錯了信息，將64床（A患者床號）看成了61床（B患者床號），同時還遺忘了B患者此前曾經輸過紅細胞懸液的信息，如果當時能夠記起這個信息，那么對于避免此次輸血差錯事件的發生將會起到一定作用。其次，按照輸血管理規定，輸血前必須由2名醫護人員共同查對后方能為患者輸注。此次輸血前的查對完成后，執行者沒有認真核對患者信息即給患者輸注，此屬嚴重違規。
3 討論
瑞士奶酪模型是由英國曼徹斯特大學教授詹姆斯·里森在吸納海因里希、舒赫曼、菲倫澤、伯德、愛德華茲、拉斯穆森等學者相關理論的基礎上，于1990年在《人的差錯》著作中提出的。該模型提出后，里森教授不斷在前期研究基礎上逐步對其完善，直至2000年形成了目前廣為接受和運用的最終版[5, 6]。
在國外醫療系統，瑞士奶酪模型已經成為分析醫療差錯和患者安全事故的理論框架[8]。研究者認為，多片瑞士奶酪摞在一起代表著復雜的醫療系統，瑞士奶酪的片層結構代表著一系列防止給患者造成傷害的屏障技術。每個防范屏障上都會有意想不到的失誤、缺陷或漏洞，類似于瑞士奶酪上的孔，這些孔也代表著潛在的錯誤或不安全的行為，孔的位置和大小都在不斷變化，當每片奶酪上的孔碰巧對齊時，危險就會穿過防御屏障到達，導致患者受到傷害[4]。
不良事件發生后，對其原因分析有2種觀點，即個人觀和系統觀。個人觀認為事件的發生是由于事件當事人不認真、馬虎大意、遺忘等原因導致，對事件的處理方法往往是對當事人進行點名批評、通報、懲罰等。這種處理方法直接導致事件當事人不敢上報不良事件，反而不利于護理質量提高。哈佛大學公共衛生學院教授Leap[9]就曾提出，發生差錯事故后擔心被懲罰是當今醫療機構內患者安全促進的唯一最大障礙。系統觀則認為不良事件的發生是由于系統的缺陷所致，要降低不良事件發生率就必須從系統本身著手。瑞士奶酪模型就是從系統觀的角度出發，全面分析了人為因素在不良事件發生中的多方面作用，它使護理管理者意識到在允許環境中存在問題的同時，要鼓勵所有人員都積極參與到隨時堵住漏洞、增強患者安全屏障的工作中，從而達到共同保證患者安全的目的。
以往針對護理不良事件原因分析時，多數情況下將原因歸結為相關事件人，而對于當事人在事件中究竟發揮了多大的作用及其究竟應該承擔多少責任的認定往往是憑經驗，在本例輸血相關不良事件的分析過程中，結合奶酪模型對不良事件中人為因素相關的各方面進行逐步分析，理清了這起事件中人為相關因素所涵蓋內容的同時，也對事件當事人在這起不良事件中所起的作用有了一個更明確的了解。因此瑞士奶酪模型的運用不僅是一種方法的變更，更是一種思維的轉變，該方法的推廣使用必將有助于進一步降低不良事件發生率，提高患者安全。
輸血是搶救急性上消化道大出血、異位妊娠破裂、嚴重腹腔臟器出血等危重患者的重要措施，同時它也是各種血液系統疾病治療中的一種重要手段，但由于輸血是一個多環節的過程，任一環節出錯都有可能給患者造成極為嚴重的后果[1]。查看以往發生輸血差錯事件原因分析的文獻可知，其中涉及制度、流程、人員等諸多因素。在這些因素中，人為因素占非常大的比例，而且即使隨著科技水平的進步，人為因素依然可能會導致非常嚴重的災難性后果[2, 3]。因此，采用更加科學的方法對人為因素相關輸血不良事件進行分析，對減少輸血不良事件將具有非常大的幫助。在醫療不良事件人為因素分析方法中，瑞士奶酪模型作為航空領域經典的人為事故原因分析理論，在國外已經被應用到醫療事故的原因分析并取得了很好的效果，而國內有關此方面的報道還比較少[4]。我們運用此模型對2013年3月發生的1例輸血差錯案例進行分析，旨在探索輸血差錯發生中的人為因素，為護理管理者降低此類事件發生率提供參考。
1 資料與方法
1.1 案例介紹
2013年3月某日凌晨01：00左右，值班護理人員遵醫囑為所管的2例患者（A、B）予以輸血治療。該護士請其他人員代其查對血液后，自己未經任何查對，直接將A患者的血小板輸給了B患者。B患者，男，62歲，急性消化道出血，此前一直輸注紅細胞懸液。當日凌晨護士剛將血液給B患者掛上后，該患者即對所輸血液提出質疑，管床護士立即關閉輸液器進行醫囑核對，并通知醫生進行緊急處理。由于輸入的是血小板且剛剛開始輸注，患者未出現任何癥狀和不適，也未造成任何不良后果。
1.2 差錯原因分析方法
采用最終版瑞士奶酪模型[5, 6]對該案例中的人為因素進行分析。在最終版的瑞士奶酪模型中，里森教授認為，在一個組織中事故的發生有4個層面的因素（4片奶酪），即組織影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的行為。每一片奶酪代表一層防御體系，每片奶酪上的空洞即代表防御體系中存在的漏洞或缺陷[7]。
組織影響包括組織資源管理、組織氛圍和組織過程。這些工作管理的不當都可能導致不良事件的發生。如組織對護理人員待遇過低，頻繁有人辭職；管理者與一線護士之間溝通協調不暢，管理混亂；規章制度不健全，非正式組織取代正式組織等。
不安全的監督包括：① 監督不充分，如輸血相關制度的培訓，看似安排起來很簡單，但是管理人員如果因其他事情過多而忽略了此項工作，就屬于監督不充分；② 工作計劃不適當，護理人員遇到大型急救、群體傷等事件時，加班、超負荷工作，休息得不到保障，工作狀態下降，這是可以理解的，但如果在正常工作負荷下工作不在狀態就屬于工作計劃不適當；③ 不及時解決問題，如管理者發現護理人員長期不按正規程序進行某項操作卻沒有進行及時地制止；④ 違規監督，如管理者明知低年資護理人員能力不足卻依然讓其單獨負責危重癥患者護理。
不安全行為的前兆包括：① 護理人員精神狀態差，如睡眠少或其他壓力引起的注意力不集中，也包括過分自信、不謙遜和動機不純等不良個性和態度；② 生理狀態差，如帶病堅持上班，口服易致嗜睡的藥物，過度疲勞等；③ 超出能力極限，如剛參加工作護理人員與高年資護士一樣管相同床位數量的危重患者，無執照護士單獨管床等；④ 溝通協調差，如護士與醫生之間、護士之間、護士與患者之間溝通有問題；⑤ 缺乏充分的準備，如上班之前不注意休息，工作不在狀態等。
不安全的行為是在護理人員身上直接體現出來的與不良事件發生直接相關的行為，這種行為也被稱為顯性錯誤因素。不安全行為分為失誤和違規兩種。失誤是無意行為，指護理人員在執行護理操作中表現偏離意愿或者方案不適當的行為，具體主要集中為：① 聽錯信息，如1床患者抽血聽成7床患者；② 看錯信息，如阿托品5 mg/支看成0.5 mg/支；③ 遺漏信息，如醫囑為昏迷患者安置尿管后輸甘露醇，但沒有看到安置尿管醫囑，導致患者發生尿潴留；④ 寫錯信息，如患者發熱體溫38℃被誤記錄為體溫正常，影響醫生對患者治療；⑤ 忘記信息，如心肌梗死患者便秘需使用開塞露，護士忘記給患者用藥，導致患者用力解便，心肌梗死再發。違規是護理人員違反規章制度、操作流程、工作指南等各種行為。違規的發生基本上都是無意的，有意的違規就屬于惡意破壞，此種行為在護理人員中極為少見，一旦發生其處理方法也不同于本文所討論的范圍。
2 結果
2.1 組織影響
本例調查發現，該護理人員所在組織有明確的規章制度，護士長也進行過各種形式培訓及抽查，但與一線護士溝通中仍存在一定問題，沒能達到溝通的預期目的。此外，工作負荷重、人手緊張也是存在的問題。該病房每位護理人員每班負責至少8例病情尚未平穩的危重患者，各種治療及護理工作多，每班基本無空閑時間，非常繁忙。同時，夜班從晚上10點開始，至第2天早上8點結束，連續10 h的工作對當班人員的身體素質也是一個非常大的挑戰。
2.2 不安全的監督
調查發現，該護理人員未能完全掌握輸血相關規定，在管理上存在培訓不到位，而且在日常工作中對于輸血的重要性也強調也不夠；同時，此次輸血錯誤與管床護士不熟悉患者病情也存在一定關系，如果交接班時嚴格按照“八知道”（患者的病情、治療情況、診療、觀察重點、護理措施、自理能力、飲食及營養狀況、健康指導要點等）的要求進行詳細交接，會在很大程度上避免此事件的發生（因為2例患者在此前1 d也曾輸過血）。病房護士長雖清楚管床護士普遍未能嚴格按照“八知道”進行交接，但是采取的措施力度還不夠，因此存在監督不充分。另外，該護士上夜班的前1天是早班，早班下班時間是當天下午3點半，至第2天晚上10點上夜班，該護士有足夠的時間休息，但其未合理計劃好自己的工作與休息時間，反而是利用絕大多數時間玩網絡游戲，因此對于其自身來說，存在工作計劃不適當的現象。再有，此事件中也存在不及時解決問題的情況。據事后調查得知，該護士所在組的組長此前已發現其上班時精神狀態不好，雖對其進行了提醒但沒有及時上報護士長，從而錯過了最佳干預時機。
2.3 不安全行為的前兆
本例經事后調查發現，該護士沒有充分意識到患者安全管理的重要性，執行輸血醫囑時，過于自信，以主觀感覺代替查對制度，直接導致了該不良事件的發生。再有，與之配合的臨床醫生屬輪轉人員，醫護關系不熟悉，醫生同時將2例患者的血取回并讓管床護士為患者輸血卻并沒有再次說明哪個床位輸什么類型的血，彼此溝通不暢，這也是導致該輸血差錯事件發生的一個重要原因。此外，該值班人員在事件發生近期喜歡玩網絡游戲，值夜班當天也沒有很好休息，下午都一直在玩游戲，直接導致了其夜班工作期間精力不足，上班注意力不集中，且事件發生在午夜，該時段是人體生理活動狀態低下，易發生差錯的時段。
2.4 不安全的行為
本例經調查發現，管床護士同時存在失誤及違規兩種不安全行為。首先，該護士看錯了信息，將64床（A患者床號）看成了61床（B患者床號），同時還遺忘了B患者此前曾經輸過紅細胞懸液的信息，如果當時能夠記起這個信息，那么對于避免此次輸血差錯事件的發生將會起到一定作用。其次，按照輸血管理規定，輸血前必須由2名醫護人員共同查對后方能為患者輸注。此次輸血前的查對完成后，執行者沒有認真核對患者信息即給患者輸注，此屬嚴重違規。
3 討論
瑞士奶酪模型是由英國曼徹斯特大學教授詹姆斯·里森在吸納海因里希、舒赫曼、菲倫澤、伯德、愛德華茲、拉斯穆森等學者相關理論的基礎上，于1990年在《人的差錯》著作中提出的。該模型提出后，里森教授不斷在前期研究基礎上逐步對其完善，直至2000年形成了目前廣為接受和運用的最終版[5, 6]。
在國外醫療系統，瑞士奶酪模型已經成為分析醫療差錯和患者安全事故的理論框架[8]。研究者認為，多片瑞士奶酪摞在一起代表著復雜的醫療系統，瑞士奶酪的片層結構代表著一系列防止給患者造成傷害的屏障技術。每個防范屏障上都會有意想不到的失誤、缺陷或漏洞，類似于瑞士奶酪上的孔，這些孔也代表著潛在的錯誤或不安全的行為，孔的位置和大小都在不斷變化，當每片奶酪上的孔碰巧對齊時，危險就會穿過防御屏障到達，導致患者受到傷害[4]。
不良事件發生后，對其原因分析有2種觀點，即個人觀和系統觀。個人觀認為事件的發生是由于事件當事人不認真、馬虎大意、遺忘等原因導致，對事件的處理方法往往是對當事人進行點名批評、通報、懲罰等。這種處理方法直接導致事件當事人不敢上報不良事件，反而不利于護理質量提高。哈佛大學公共衛生學院教授Leap[9]就曾提出，發生差錯事故后擔心被懲罰是當今醫療機構內患者安全促進的唯一最大障礙。系統觀則認為不良事件的發生是由于系統的缺陷所致，要降低不良事件發生率就必須從系統本身著手。瑞士奶酪模型就是從系統觀的角度出發，全面分析了人為因素在不良事件發生中的多方面作用，它使護理管理者意識到在允許環境中存在問題的同時，要鼓勵所有人員都積極參與到隨時堵住漏洞、增強患者安全屏障的工作中，從而達到共同保證患者安全的目的。
以往針對護理不良事件原因分析時，多數情況下將原因歸結為相關事件人，而對于當事人在事件中究竟發揮了多大的作用及其究竟應該承擔多少責任的認定往往是憑經驗，在本例輸血相關不良事件的分析過程中，結合奶酪模型對不良事件中人為因素相關的各方面進行逐步分析，理清了這起事件中人為相關因素所涵蓋內容的同時，也對事件當事人在這起不良事件中所起的作用有了一個更明確的了解。因此瑞士奶酪模型的運用不僅是一種方法的變更，更是一種思維的轉變，該方法的推廣使用必將有助于進一步降低不良事件發生率，提高患者安全。