引用本文： 王碩華, 郭峰, 程景華. 超聲診斷在膽囊三角中的應用. 華西醫學, 2014, 29(8): 1541-1542. doi: 10.7507/1002-0179.20140470 復制
膽囊三角是由肝臟面、膽囊管及肝總管所構成的三角區域，該三角內常有發自肝右動脈的膽囊動脈及淋巴結及副膽管，是外科手術極易發生誤傷的部位。無論是開腹膽囊切除術（OC）還是腹腔鏡膽囊切除術（LC），首先要在該三角內尋找辨清膽囊動脈并加以結扎切斷，特別注意防止誤傷肝右動脈，以免發生急性右半肝缺血。如果該三角區內存在嚴重炎癥表現，將明顯增加手術難度及并發癥，所以認清膽囊三角關系尤為重要。有資料表明膽囊壁厚度是影響手術難度的重要因素[1]。探討膽囊壁厚度與術中膽囊三角顯示之間的關系，通過術前測定膽囊壁厚度從而間接判斷并指導臨床對膽囊結石伴急性膽囊炎患者手術時機與方法的選擇，可以避免因膽囊三角顯示不清而造成的手術意外。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年7月－2012年12月42例急性結石性膽囊炎患者在成都市第六人民醫院行開腹手術，其中男18例，女24例；年齡22～65歲，平均45.4歲；病史1～4年，平均2.7年；每年疼痛4～6次。42例患者術前以B型超聲所示的膽囊壁厚分為：膽囊壁厚≥4 mm組（n=17），膽囊壁厚＜4 mm組（n=25），并均給予14～15ｄ頭孢哌酮鈉抗炎治療。兩組患者在年齡、男女構成比、病情輕重、抗炎治療時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
兩組患者手術由同一位主刀醫師完成。術前使用HP-7500型彩色多普勒超聲顯像儀（荷蘭飛利浦公司），探頭頻率3.0～3.5 MHz為患者行超聲檢查，并以超聲診斷結果所示膽囊壁厚度4 mm為界分組，其中17例膽囊壁厚≥4 mm，25例＜4 mm，分析統計兩組不同膽囊壁厚患者術中膽囊三角顯露情況有無差異。所有患者不要求骨骼化膽囊三角，但至少要能夠在分離后顯示或明確三管一壺腹部[2]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計數資料用例和百分比表示，組間比較用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
42例患者術中22例膽囊三角可顯示，顯示率為52.4%，其中膽囊壁厚≥4 mm組僅3例可顯示，顯示率僅為17.6%；膽囊壁厚＜4 mm組有19例顯示，顯示率為76.0%。兩組在術中膽囊三角分離顯示率比較，差異有統計學意義（χ2=13.813 7，P=0.000 2）。見圖 1。
圖1
急性結石性膽囊炎患者膽囊B型超聲聲像圖 a.膽囊壁厚≥4 mm b. 膽囊壁厚＜4 mm
3 討論
膽囊三角是臨床解剖上的重要標志，是膽囊切除術關鍵部位。無論是OC或LC都需要一個良好膽囊三角的顯露。導致三角顯露不好的原因眾多，急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽或穿孔、萎縮性膽囊炎、膽管變異或合并肝硬化等特殊病理情況使膽囊三角復雜化，從而易使術中發生膽管損傷、意外出血或術后殘留膽道結石[3]。LC手術膽道損傷與OC手術膽道損傷并發癥其比例相當，但LC以創傷小、痛苦輕、康復快的優點已基本取代了傳統的OC，且80%的急性膽囊炎患者也可在富于手術經驗的醫院施行LC。但也有部分患者腹腔鏡中轉開腹手術，其最常見原因：① 急性膽囊炎；② 不能清楚地辨認膽囊三角解剖關系；③ 膽囊三角組織致密；④ 局部解剖困難。所以，如何在術前就能初步判斷膽囊三角的分離、顯示情況，并采用相應的手術處理方法顯得尤為重要[4]。
膽囊炎癥與膽囊三角的粘連使分離顯示膽囊三角難上加難，然而這些難以預料的情況往往是只有手術中才能發現，水腫、機化、增厚、粘連、分離時的出血，讓膽囊三角的顯示極為困難。此時手術醫生所能做的是切開膽囊在膽囊管指引下進一步分離或緊貼膽囊壺腹鉗夾，無論此時行LC或OC都有可能留下較長的膽囊管殘端或對較多組織的結扎、縫扎，而這樣做無疑是增加了膽管殘余結石或術后腹腔內粘連的幾率，增加術后遠期的并發癥[5]。本結果表明，對膽囊壁厚＜4 mm的膽囊三角，超聲較易顯示，而膽囊壁厚≥4 mm的膽囊三角，則超聲難以顯示。隨著膽囊壁厚度的增加，膽囊三角顯示清晰度減低，手術難度增加。膽囊壁厚度是影響手術難度的重要因素，B型超聲測定膽囊三角關系難度相對較大，對儀器及人員的要求都相對較高，而膽囊壁厚測定則相對簡單[6-10]。本文通過術前B型超聲對急性結石性膽囊炎患者膽囊壁厚度的測量間接判定術中膽囊三角顯露的情況，使術者對急性結石性膽囊炎患者術前對膽囊三角有初步判定，從而決定是行LC或OC，還是采用 8周抗炎治療后延期手術治療，這對指導臨床急性結石性膽囊炎患者手術時機與方法的選擇，避免因膽囊三角顯示不清而造成膽道損傷有很好的指導意義。
膽囊三角是由肝臟面、膽囊管及肝總管所構成的三角區域，該三角內常有發自肝右動脈的膽囊動脈及淋巴結及副膽管，是外科手術極易發生誤傷的部位。無論是開腹膽囊切除術（OC）還是腹腔鏡膽囊切除術（LC），首先要在該三角內尋找辨清膽囊動脈并加以結扎切斷，特別注意防止誤傷肝右動脈，以免發生急性右半肝缺血。如果該三角區內存在嚴重炎癥表現，將明顯增加手術難度及并發癥，所以認清膽囊三角關系尤為重要。有資料表明膽囊壁厚度是影響手術難度的重要因素[1]。探討膽囊壁厚度與術中膽囊三角顯示之間的關系，通過術前測定膽囊壁厚度從而間接判斷并指導臨床對膽囊結石伴急性膽囊炎患者手術時機與方法的選擇，可以避免因膽囊三角顯示不清而造成的手術意外。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年7月－2012年12月42例急性結石性膽囊炎患者在成都市第六人民醫院行開腹手術，其中男18例，女24例；年齡22～65歲，平均45.4歲；病史1～4年，平均2.7年；每年疼痛4～6次。42例患者術前以B型超聲所示的膽囊壁厚分為：膽囊壁厚≥4 mm組（n=17），膽囊壁厚＜4 mm組（n=25），并均給予14～15ｄ頭孢哌酮鈉抗炎治療。兩組患者在年齡、男女構成比、病情輕重、抗炎治療時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
兩組患者手術由同一位主刀醫師完成。術前使用HP-7500型彩色多普勒超聲顯像儀（荷蘭飛利浦公司），探頭頻率3.0～3.5 MHz為患者行超聲檢查，并以超聲診斷結果所示膽囊壁厚度4 mm為界分組，其中17例膽囊壁厚≥4 mm，25例＜4 mm，分析統計兩組不同膽囊壁厚患者術中膽囊三角顯露情況有無差異。所有患者不要求骨骼化膽囊三角，但至少要能夠在分離后顯示或明確三管一壺腹部[2]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計數資料用例和百分比表示，組間比較用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
42例患者術中22例膽囊三角可顯示，顯示率為52.4%，其中膽囊壁厚≥4 mm組僅3例可顯示，顯示率僅為17.6%；膽囊壁厚＜4 mm組有19例顯示，顯示率為76.0%。兩組在術中膽囊三角分離顯示率比較，差異有統計學意義（χ2=13.813 7，P=0.000 2）。見圖 1。
圖1
急性結石性膽囊炎患者膽囊B型超聲聲像圖 a.膽囊壁厚≥4 mm b. 膽囊壁厚＜4 mm
3 討論
膽囊三角是臨床解剖上的重要標志，是膽囊切除術關鍵部位。無論是OC或LC都需要一個良好膽囊三角的顯露。導致三角顯露不好的原因眾多，急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽或穿孔、萎縮性膽囊炎、膽管變異或合并肝硬化等特殊病理情況使膽囊三角復雜化，從而易使術中發生膽管損傷、意外出血或術后殘留膽道結石[3]。LC手術膽道損傷與OC手術膽道損傷并發癥其比例相當，但LC以創傷小、痛苦輕、康復快的優點已基本取代了傳統的OC，且80%的急性膽囊炎患者也可在富于手術經驗的醫院施行LC。但也有部分患者腹腔鏡中轉開腹手術，其最常見原因：① 急性膽囊炎；② 不能清楚地辨認膽囊三角解剖關系；③ 膽囊三角組織致密；④ 局部解剖困難。所以，如何在術前就能初步判斷膽囊三角的分離、顯示情況，并采用相應的手術處理方法顯得尤為重要[4]。
膽囊炎癥與膽囊三角的粘連使分離顯示膽囊三角難上加難，然而這些難以預料的情況往往是只有手術中才能發現，水腫、機化、增厚、粘連、分離時的出血，讓膽囊三角的顯示極為困難。此時手術醫生所能做的是切開膽囊在膽囊管指引下進一步分離或緊貼膽囊壺腹鉗夾，無論此時行LC或OC都有可能留下較長的膽囊管殘端或對較多組織的結扎、縫扎，而這樣做無疑是增加了膽管殘余結石或術后腹腔內粘連的幾率，增加術后遠期的并發癥[5]。本結果表明，對膽囊壁厚＜4 mm的膽囊三角，超聲較易顯示，而膽囊壁厚≥4 mm的膽囊三角，則超聲難以顯示。隨著膽囊壁厚度的增加，膽囊三角顯示清晰度減低，手術難度增加。膽囊壁厚度是影響手術難度的重要因素，B型超聲測定膽囊三角關系難度相對較大，對儀器及人員的要求都相對較高，而膽囊壁厚測定則相對簡單[6-10]。本文通過術前B型超聲對急性結石性膽囊炎患者膽囊壁厚度的測量間接判定術中膽囊三角顯露的情況，使術者對急性結石性膽囊炎患者術前對膽囊三角有初步判定，從而決定是行LC或OC，還是采用 8周抗炎治療后延期手術治療，這對指導臨床急性結石性膽囊炎患者手術時機與方法的選擇，避免因膽囊三角顯示不清而造成膽道損傷有很好的指導意義。
