引用本文： 劉進, 宋偉正, 王鵬. 高血壓腦出血患者手術治療體會. 華西醫學, 2014, 29(8): 1536-1537. doi: 10.7507/1002-0179.20140468 復制
高血壓腦出血是指因長期高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈發生破裂所致的出血，其發病率、致殘率和致死率較高，已成為嚴峻的社會問題。對血腫量達到手術指征，特別是伴有顱內高壓者，及時選擇合適的手術方式、術后積極治療，是挽救其生命、改善預后的主要手段。2011年7月－2013年6月，我院對高血壓腦出血患者進行手術治療效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者48例，其中男27例，女21例，男女比例為1.29︰1；年齡31～82歲，平均50.4歲。入院時血壓＞180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者40例，占83.3%。本組有明確高血壓病史的患者35例，規律口服降血壓藥23例，定期監測血壓者僅16例。入院時以患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）標準對病情進行評價，GCS評分3～8分19例，9～12分22例，13～15分7例。術前，雙側瞳孔等大等圓26例，單側瞳孔散大15例，雙側瞳孔散大7例。
1.2 影像學檢查
本組48例均經頭部CT證實為腦出血，其中基底節區出血37例；另外11例中，顳葉出血4例，額葉出血2例，枕葉出血2例，頂葉出血1例，小腦出血2例，但11例均經CT血管造影或術中排除血管畸形、動脈瘤及腫瘤卒中等出血原因。出血量（腦室出血及腦出血破入腦室的血腫量除外）均按多田CT計算方法計算：血腫量（mL）=π/6×長（cm）×寬（cm）×層面數×層厚（cm）。本組血腫量30～40 mL者16例，40～60 mL 23例，60～160 mL 9例。
1.3 治療方法
48例患者均行急診行開顱血腫清除術，手術時間距發病時間30 min～42 h，平均4.86 h，術前雙瞳散大者行去骨瓣減壓，術前無腦疝及有單瞳散大但血腫清除后腦組織塌陷理想者回納骨瓣，單瞳散大且術中清除血腫后腦組織塌陷不理想者行去骨瓣減壓，如合并明顯的腦室出血鑄型或已有腦積水者則同時行腦室外引流術，但術中清除血腫后已達側腦室或第四腦室者則不行腦室外引流，但需將血腫腔引流管最內側放置到腦室或接近腦室處。單純開顱血腫清除術31例，開顱血腫清除術+去骨瓣減壓+硬腦膜減張縫合術14例，開顱血腫清除術+側腦室外引流術3例。術后控制血壓，治療糖尿病等合并癥，防治肺部感染及消化道出血等并發癥，營養支持，早期功能鍛煉及康復治療，促進神經功能的恢復。
2 結果
經治療，并隨訪6～12個月，依據頭部外傷后GCS結果分級指標，恢復良好（5分） 9例（18.75%），輕度殘疾（4分）20例（41.67%），重度殘疾（3分）7例（14.58%），植物生存（2分）5例（10.42%），死亡（1分）7例（14.58%）。
3 討論
高血壓腦出血是高血壓病常見的并發癥，也是中老年人的常見病、多發病。長期高血壓導致腦內微小動脈硬化并破裂導致出血，小動脈的微小分層斷裂及微小動脈瘤也可致出血[1, 2]。其病死率高，占腦血管病的首位，占卒中患者的10%～30%[3]，對于出血量多、占位效應明顯及伴有明顯顱內高壓的患者，手術是目前降低病死率及致殘率的主要措施，手術清除血腫能迅速解除對腦組織的壓迫、緩解顱內高壓，防止、緩解血腫及顱內高壓引起的一系列繼發性病理改變，打斷危及生命的惡性循環，為受壓、水腫及處于臨界狀態神經細胞的功能創造恢復機會，保護腦組織[4, 5]。
3.1 手術適應證
嚴格、準確地掌握手術適應證是改善高血壓腦出血預后的基本前提，而大腦出血量＞30 mL、小腦出血量＞10 mL是較為普遍認可的手術指征，但也需結合患者意識狀態及動態變化、腦水腫程度、年齡、腦萎縮情況、全身情況等靈活運用。處于昏迷狀態并伴有顱內高壓者應及時手術；腦疝（單瞳或雙瞳散大）者，原則上只要生命體征平穩，均應行急診手術；起病時清醒或意識障礙輕微，之后呈漸進性加重，應積極手術治療；出血量尚達不到以上標準，但血腫及所致的腦水腫使顱內壓進行性升高，出現腦疝趨勢者，需手術治療；出血量不多，但出血破入腦室形成鑄型或出現腦積水者應手術。相反，年齡大、腦萎縮明顯，盡管血腫量達到以上標準，但無明顯顱內高壓表現，患者神志清醒者則可不考慮手術；合并嚴重心、肺、腎等疾病者不適宜手術治療。
3.2 手術時機
為限度降低病死率和致殘率、促進神經功能恢復，改善預后，當有手術指征時應盡早行早期或超早期手術[6]。手術時機多在發病后7～24 h內，其術后再出血及全身其他系統并發癥的發生率相對較低，而發病6 h內行超早期手術可更好地降低致殘率及病死率[7, 8]。
3.3 手術方式及注意事項
① 腦室內出血或腦出血破入腦室致腦室鑄形的患者，尤其是合并梗阻性腦積水者，應根據腦室鑄型的情況及術中情況行單側或腦室額角穿刺引流術，必要時腦室內注射尿激酶溶解引流。② 出血主要位于腦內者，行開顱血腫清除術，術前無腦疝者術中盡可能回納骨瓣，術前雙瞳大者行去大骨瓣減壓，充分減壓以保護腦組織[9]，術前單瞳大者根據術中血腫清除后腦組織塌陷的情況決定是否去除骨瓣；另外伴有較多量血腫破入腦室者應使血腫腔與腦室相通，若因各種原因無法做到，且估計術后很有可能出現梗阻性腦積水的應同時行腦室外引流。血腫較大時應在離血腫最近的非功能區做相對充分的皮層造瘺，以更好地暴露血腫并止血，且能更好地避免腦組織過度牽拉。對于部分基底節區的高血壓腦出血，特別是以側裂部為中心的殼核出血，也可根據自己的技術及熟練程度選擇經側裂顯微手術入路清除血腫[10]。血腫清除時遵循由淺入深、由中央向周圍的原則操作，逐步清除血腫。對重要功能區的出血，不必強求完全清除血腫，達到減壓止血的目的即可，以免加重正常腦組織的損傷。顯微手術清除血腫、最大限度地保留重要引流靜脈，是提高手術療效的重要手段[11, 12]。
3.4 術后處理
術后患者的治療及護理同樣是促進高血壓腦出血手術療效不可忽視的因素，術后應動態顱腦CT復查，根據情況調整脫水劑用量，控制腦水腫，改善局部腦血供，并注意維持血壓穩定，術前有高血壓者血壓控制在140/90 mm Hg左右，不宜過高或過低，并避免大幅度的血壓波動，防止再出血和腦缺血。高血糖者的傷口及顱內感染率高，糖尿病者要注意控制血糖。另外要特別注意防治全身并發癥，尤其是高齡及估計昏迷時間長者，應注意保持呼吸道通暢，預防肺部感染，并注意預防消化道出血。早期功能鍛煉及康復治療有利于患者神經功能的恢復，改善預后。
總之，高血壓腦出血的手術需嚴格、準確掌握手術指征、手術時機，并根據具體情況選擇最合適的手術治療方式，避免對正常腦組織不必要的手術損傷，且應注意術后并發癥的預防、處理及早期的功能鍛煉。
高血壓腦出血是指因長期高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈發生破裂所致的出血，其發病率、致殘率和致死率較高，已成為嚴峻的社會問題。對血腫量達到手術指征，特別是伴有顱內高壓者，及時選擇合適的手術方式、術后積極治療，是挽救其生命、改善預后的主要手段。2011年7月－2013年6月，我院對高血壓腦出血患者進行手術治療效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者48例，其中男27例，女21例，男女比例為1.29︰1；年齡31～82歲，平均50.4歲。入院時血壓＞180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者40例，占83.3%。本組有明確高血壓病史的患者35例，規律口服降血壓藥23例，定期監測血壓者僅16例。入院時以患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）標準對病情進行評價，GCS評分3～8分19例，9～12分22例，13～15分7例。術前，雙側瞳孔等大等圓26例，單側瞳孔散大15例，雙側瞳孔散大7例。
1.2 影像學檢查
本組48例均經頭部CT證實為腦出血，其中基底節區出血37例；另外11例中，顳葉出血4例，額葉出血2例，枕葉出血2例，頂葉出血1例，小腦出血2例，但11例均經CT血管造影或術中排除血管畸形、動脈瘤及腫瘤卒中等出血原因。出血量（腦室出血及腦出血破入腦室的血腫量除外）均按多田CT計算方法計算：血腫量（mL）=π/6×長（cm）×寬（cm）×層面數×層厚（cm）。本組血腫量30～40 mL者16例，40～60 mL 23例，60～160 mL 9例。
1.3 治療方法
48例患者均行急診行開顱血腫清除術，手術時間距發病時間30 min～42 h，平均4.86 h，術前雙瞳散大者行去骨瓣減壓，術前無腦疝及有單瞳散大但血腫清除后腦組織塌陷理想者回納骨瓣，單瞳散大且術中清除血腫后腦組織塌陷不理想者行去骨瓣減壓，如合并明顯的腦室出血鑄型或已有腦積水者則同時行腦室外引流術，但術中清除血腫后已達側腦室或第四腦室者則不行腦室外引流，但需將血腫腔引流管最內側放置到腦室或接近腦室處。單純開顱血腫清除術31例，開顱血腫清除術+去骨瓣減壓+硬腦膜減張縫合術14例，開顱血腫清除術+側腦室外引流術3例。術后控制血壓，治療糖尿病等合并癥，防治肺部感染及消化道出血等并發癥，營養支持，早期功能鍛煉及康復治療，促進神經功能的恢復。
2 結果
經治療，并隨訪6～12個月，依據頭部外傷后GCS結果分級指標，恢復良好（5分） 9例（18.75%），輕度殘疾（4分）20例（41.67%），重度殘疾（3分）7例（14.58%），植物生存（2分）5例（10.42%），死亡（1分）7例（14.58%）。
3 討論
高血壓腦出血是高血壓病常見的并發癥，也是中老年人的常見病、多發病。長期高血壓導致腦內微小動脈硬化并破裂導致出血，小動脈的微小分層斷裂及微小動脈瘤也可致出血[1, 2]。其病死率高，占腦血管病的首位，占卒中患者的10%～30%[3]，對于出血量多、占位效應明顯及伴有明顯顱內高壓的患者，手術是目前降低病死率及致殘率的主要措施，手術清除血腫能迅速解除對腦組織的壓迫、緩解顱內高壓，防止、緩解血腫及顱內高壓引起的一系列繼發性病理改變，打斷危及生命的惡性循環，為受壓、水腫及處于臨界狀態神經細胞的功能創造恢復機會，保護腦組織[4, 5]。
3.1 手術適應證
嚴格、準確地掌握手術適應證是改善高血壓腦出血預后的基本前提，而大腦出血量＞30 mL、小腦出血量＞10 mL是較為普遍認可的手術指征，但也需結合患者意識狀態及動態變化、腦水腫程度、年齡、腦萎縮情況、全身情況等靈活運用。處于昏迷狀態并伴有顱內高壓者應及時手術；腦疝（單瞳或雙瞳散大）者，原則上只要生命體征平穩，均應行急診手術；起病時清醒或意識障礙輕微，之后呈漸進性加重，應積極手術治療；出血量尚達不到以上標準，但血腫及所致的腦水腫使顱內壓進行性升高，出現腦疝趨勢者，需手術治療；出血量不多，但出血破入腦室形成鑄型或出現腦積水者應手術。相反，年齡大、腦萎縮明顯，盡管血腫量達到以上標準，但無明顯顱內高壓表現，患者神志清醒者則可不考慮手術；合并嚴重心、肺、腎等疾病者不適宜手術治療。
3.2 手術時機
為限度降低病死率和致殘率、促進神經功能恢復，改善預后，當有手術指征時應盡早行早期或超早期手術[6]。手術時機多在發病后7～24 h內，其術后再出血及全身其他系統并發癥的發生率相對較低，而發病6 h內行超早期手術可更好地降低致殘率及病死率[7, 8]。
3.3 手術方式及注意事項
① 腦室內出血或腦出血破入腦室致腦室鑄形的患者，尤其是合并梗阻性腦積水者，應根據腦室鑄型的情況及術中情況行單側或腦室額角穿刺引流術，必要時腦室內注射尿激酶溶解引流。② 出血主要位于腦內者，行開顱血腫清除術，術前無腦疝者術中盡可能回納骨瓣，術前雙瞳大者行去大骨瓣減壓，充分減壓以保護腦組織[9]，術前單瞳大者根據術中血腫清除后腦組織塌陷的情況決定是否去除骨瓣；另外伴有較多量血腫破入腦室者應使血腫腔與腦室相通，若因各種原因無法做到，且估計術后很有可能出現梗阻性腦積水的應同時行腦室外引流。血腫較大時應在離血腫最近的非功能區做相對充分的皮層造瘺，以更好地暴露血腫并止血，且能更好地避免腦組織過度牽拉。對于部分基底節區的高血壓腦出血，特別是以側裂部為中心的殼核出血，也可根據自己的技術及熟練程度選擇經側裂顯微手術入路清除血腫[10]。血腫清除時遵循由淺入深、由中央向周圍的原則操作，逐步清除血腫。對重要功能區的出血，不必強求完全清除血腫，達到減壓止血的目的即可，以免加重正常腦組織的損傷。顯微手術清除血腫、最大限度地保留重要引流靜脈，是提高手術療效的重要手段[11, 12]。
3.4 術后處理
術后患者的治療及護理同樣是促進高血壓腦出血手術療效不可忽視的因素，術后應動態顱腦CT復查，根據情況調整脫水劑用量，控制腦水腫，改善局部腦血供，并注意維持血壓穩定，術前有高血壓者血壓控制在140/90 mm Hg左右，不宜過高或過低，并避免大幅度的血壓波動，防止再出血和腦缺血。高血糖者的傷口及顱內感染率高，糖尿病者要注意控制血糖。另外要特別注意防治全身并發癥，尤其是高齡及估計昏迷時間長者，應注意保持呼吸道通暢，預防肺部感染，并注意預防消化道出血。早期功能鍛煉及康復治療有利于患者神經功能的恢復，改善預后。
總之，高血壓腦出血的手術需嚴格、準確掌握手術指征、手術時機，并根據具體情況選擇最合適的手術治療方式，避免對正常腦組織不必要的手術損傷，且應注意術后并發癥的預防、處理及早期的功能鍛煉。