引用本文： 李程旭, 范洪武, 高天敏. 有限切開技術結合鎖定鋼板內固定治療脛骨多段骨折. 華西醫學, 2014, 29(8): 1533-1535. doi: 10.7507/1002-0179.20140467 復制
脛骨多段骨折在脛骨骨折中屬較嚴重的情況，多由高能量暴力所致，具有局部軟組織損傷嚴重，骨折移位明顯，漂浮的骨折段血供差的特點，若該類骨折處理不當將導致皮膚壞死、感染、骨不連等嚴重并發癥[1]。本科自2008年3月－2012年6月采用有限切開技術結合鎖定鋼板內固定治療脛骨多段骨折患者45例，取得了較滿意的療效，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年3月－2012年6月收治脛骨多段骨折患者45例，其中男31例，女14例；年齡21～67歲，平均37.6歲。致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷16例，重物砸傷4例，運動中跌傷3例，擊打傷3例；左側骨折27例，右側骨折18例。均為新鮮骨折，其中閉合性骨折28例，開放性骨折17例。開放性骨折按Gustilo分類[2]：Ⅰ型11例，Ⅱ型6例。合并高血壓9例，糖尿病4例，在圍手術期常規用藥調整。合并輕型顱腦損傷11例，血氣胸4例，其他部位骨折13例，均按常規另作處理。17例開放性骨折行急診清創縫合，所有患者術前均行跟骨牽引制動、脫水消腫處理，待骨折部位軟組織腫脹消退并出現明顯皮紋后方行內固定術。開放性骨折患者在術前C反應蛋白、紅細胞沉降率及血常規檢查均達正常范圍，原創口無紅腫及滲液。骨折至手術時間：5～16 d，平均9.4 d。
1.2 手術方法
術前測量健側脛骨結節至內踝上方長度，估計鋼板的長度和安放位置。根據骨折的部位選不同的鋼板，31例累及干骺端患者采用解剖型鎖定鋼板，14例骨干骨折患者采用直型鎖定鋼板。根據小腿前外側及前內側軟組織條件決定在脛骨的內側或外側置入鋼板（本組有18例從外側置入鋼板，27例從內側置入鋼板）。術前30 min使用頭孢呋辛鈉預防感染，采用硬腰聯合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后取仰臥位，上止血帶。消毒鋪巾后在C臂透視下間接復位，不強求解剖復位，但需恢復脛骨長度，糾正旋轉移位，確保脛骨上下關節面平行。本組有24例中間骨折端移位明顯，復位困難，則在該處有限切開復位（切口長約5 cm），盡量保留骨折塊的軟組織附著，并用1～2枚普通螺釘固定。于脛骨前內側或外側遠離骨折線作遠端或近端切口長約3～5 cm，達深筋膜后注意不要切開骨膜，直接用鋼板在深筋膜與骨膜之間或肌肉與骨膜之間鈍性剝離，建立潛行隧道，鋼板經隧道跨骨折斷端（本組31例骨折段較靠近近端患者采用了從近端向遠端置入鋼板，14例骨折段較靠近遠端者采用了從遠端向近端置入鋼板），不刻意要求鋼板精確貼附。通過在體表一塊相同鋼板及C臂的引導，在近端及遠端骨折段通過鋼板置入3枚鎖定釘，最好能在中間骨折段通過鋼板置入1～2枚鎖定釘或普通螺釘，但不刻意固定全部鏍釘。留置引流管并逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后不需輔助外固定，24 h內常規應用頭孢呋辛預防感染，根據引流量（＜30 mL）48～72 h內拔除引流管。術后24 h后開始踝、膝關節不負重主動功能鍛煉。術后2、3、4、5、6、9、12 個月行X線片復查，出現骨痂后可部分負重，如X線片示骨折線消失則可完全負重。末次隨訪時根據Johner-Wruhs標準[3]評定骨折愈合情況。
2 結果
本組手術時間50～150 min，平均92.4 min；術中出血量50～160 mL，平均80.5 mL。術后X線片示骨折端對位對線良好（圖 1）。39例術后切口愈合良好，有6例出現切口處小范圍皮緣壞死，經換藥后逐漸愈合。45例患者均獲隨訪，隨訪時間12～51個月，平均29.4個月。復查X線片提示骨折端及內固定物位置良好且骨折全部愈合，骨折愈合時間3～8個月，平均4.2個月。有2例出現骨折愈合延遲，無骨不連患者，無深部感染及內固定物松動、斷裂、外露的發生。末次隨訪時根據Johner-Wruhs標準進行評定：優39例，良4例，可2例，優良率95.6%。
圖1
患者左側脛腓骨多段骨折X線片 a. 術前 b. 術后第2天
3 討論
脛骨的血供來源于滋養動脈和骨膜動脈。滋養動脈從脛骨中1/3近端的滋養動脈孔進入髓腔，骨膜動脈提供骨皮質外1/3血運。脛骨多段骨折是指脛骨有2處及2處以上骨折，多為高能量損傷，骨折段較粉碎，軟組織破壞嚴重，為治療造成較大困難[4]。在脛骨多段骨折時，中間骨折段兩端的髓內滋養血管已斷裂，而周圍軟組織損傷較重導致該段骨外膜血供也被破壞，因此容易導致骨不連及骨折愈合延遲的發生。對于該類骨折如何進行有效固定，同時又要保護脛骨骨膜的血供是治療的關鍵。這類骨折的治療有較多方案可供選擇[4]，但最佳固定方案的選擇尚存爭議[5]。有報道稱這類高能量損傷所致骨折35%需行二次手術，骨折平均愈合時間為35周[6]。普通鋼板是通過鋼板與骨面的摩擦進行固定，故需廣泛切開并剝離骨膜，這就進一步影響了骨折段血供，特別是中間骨折段血供，導致骨不連等并發癥。髓內釘無法有效固定位于脛骨兩端的骨折；在擴髓及穿釘的過程中骨折端易出現旋轉，且會損傷髓內血管，導致髓腔內壓力增加，進一步破壞了骨折段血供[7]。外固定支架固定時，雖然創傷較小，能有效保護骨折段血供，但外露的固定器會給患者的工作及生活造成不便，且有釘道感染、骨不連的風險。近年來隨著生物學固定概念的提出及鎖定鋼板的發展，微創條件下骨折復位結合鎖定鋼板固定在復雜骨折的治療中有明顯的優越性[8, 9]。微創內固定系統可用于治療脛骨多段骨折[10]，但由于該器械費用昂貴，國內多數基層醫院難以推廣使用。采用有限切開技術結合鎖定鋼板內固定治療脛骨骨折，術中僅有限切開，盡量少的軟組織剝離，創傷小，操作簡便，幾乎不損傷髓腔內血供，不壓迫及損傷骨外膜[11, 12]，這對于術前軟組織損傷嚴重且骨折斷端血供差的脛骨多段骨折的愈合尤為重要。術中不強求解剖復位，不刻意要求鋼板精確貼附，不刻意置入全部鏍釘，這樣可減少對骨骼血供的破壞，避免應力遮擋，而一定程度的應變量反而促進骨痂形成使骨折達到Ⅱ期愈合[13]。總之，有限切開技術結合鎖定鋼板內固定治療脛骨多段骨折具有操作簡便、出血少、骨折愈合佳的特點，值得推廣。
脛骨多段骨折在脛骨骨折中屬較嚴重的情況，多由高能量暴力所致，具有局部軟組織損傷嚴重，骨折移位明顯，漂浮的骨折段血供差的特點，若該類骨折處理不當將導致皮膚壞死、感染、骨不連等嚴重并發癥[1]。本科自2008年3月－2012年6月采用有限切開技術結合鎖定鋼板內固定治療脛骨多段骨折患者45例，取得了較滿意的療效，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年3月－2012年6月收治脛骨多段骨折患者45例，其中男31例，女14例；年齡21～67歲，平均37.6歲。致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷16例，重物砸傷4例，運動中跌傷3例，擊打傷3例；左側骨折27例，右側骨折18例。均為新鮮骨折，其中閉合性骨折28例，開放性骨折17例。開放性骨折按Gustilo分類[2]：Ⅰ型11例，Ⅱ型6例。合并高血壓9例，糖尿病4例，在圍手術期常規用藥調整。合并輕型顱腦損傷11例，血氣胸4例，其他部位骨折13例，均按常規另作處理。17例開放性骨折行急診清創縫合，所有患者術前均行跟骨牽引制動、脫水消腫處理，待骨折部位軟組織腫脹消退并出現明顯皮紋后方行內固定術。開放性骨折患者在術前C反應蛋白、紅細胞沉降率及血常規檢查均達正常范圍，原創口無紅腫及滲液。骨折至手術時間：5～16 d，平均9.4 d。
1.2 手術方法
術前測量健側脛骨結節至內踝上方長度，估計鋼板的長度和安放位置。根據骨折的部位選不同的鋼板，31例累及干骺端患者采用解剖型鎖定鋼板，14例骨干骨折患者采用直型鎖定鋼板。根據小腿前外側及前內側軟組織條件決定在脛骨的內側或外側置入鋼板（本組有18例從外側置入鋼板，27例從內側置入鋼板）。術前30 min使用頭孢呋辛鈉預防感染，采用硬腰聯合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后取仰臥位，上止血帶。消毒鋪巾后在C臂透視下間接復位，不強求解剖復位，但需恢復脛骨長度，糾正旋轉移位，確保脛骨上下關節面平行。本組有24例中間骨折端移位明顯，復位困難，則在該處有限切開復位（切口長約5 cm），盡量保留骨折塊的軟組織附著，并用1～2枚普通螺釘固定。于脛骨前內側或外側遠離骨折線作遠端或近端切口長約3～5 cm，達深筋膜后注意不要切開骨膜，直接用鋼板在深筋膜與骨膜之間或肌肉與骨膜之間鈍性剝離，建立潛行隧道，鋼板經隧道跨骨折斷端（本組31例骨折段較靠近近端患者采用了從近端向遠端置入鋼板，14例骨折段較靠近遠端者采用了從遠端向近端置入鋼板），不刻意要求鋼板精確貼附。通過在體表一塊相同鋼板及C臂的引導，在近端及遠端骨折段通過鋼板置入3枚鎖定釘，最好能在中間骨折段通過鋼板置入1～2枚鎖定釘或普通螺釘，但不刻意固定全部鏍釘。留置引流管并逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后不需輔助外固定，24 h內常規應用頭孢呋辛預防感染，根據引流量（＜30 mL）48～72 h內拔除引流管。術后24 h后開始踝、膝關節不負重主動功能鍛煉。術后2、3、4、5、6、9、12 個月行X線片復查，出現骨痂后可部分負重，如X線片示骨折線消失則可完全負重。末次隨訪時根據Johner-Wruhs標準[3]評定骨折愈合情況。
2 結果
本組手術時間50～150 min，平均92.4 min；術中出血量50～160 mL，平均80.5 mL。術后X線片示骨折端對位對線良好（圖 1）。39例術后切口愈合良好，有6例出現切口處小范圍皮緣壞死，經換藥后逐漸愈合。45例患者均獲隨訪，隨訪時間12～51個月，平均29.4個月。復查X線片提示骨折端及內固定物位置良好且骨折全部愈合，骨折愈合時間3～8個月，平均4.2個月。有2例出現骨折愈合延遲，無骨不連患者，無深部感染及內固定物松動、斷裂、外露的發生。末次隨訪時根據Johner-Wruhs標準進行評定：優39例，良4例，可2例，優良率95.6%。
圖1
患者左側脛腓骨多段骨折X線片 a. 術前 b. 術后第2天
3 討論
脛骨的血供來源于滋養動脈和骨膜動脈。滋養動脈從脛骨中1/3近端的滋養動脈孔進入髓腔，骨膜動脈提供骨皮質外1/3血運。脛骨多段骨折是指脛骨有2處及2處以上骨折，多為高能量損傷，骨折段較粉碎，軟組織破壞嚴重，為治療造成較大困難[4]。在脛骨多段骨折時，中間骨折段兩端的髓內滋養血管已斷裂，而周圍軟組織損傷較重導致該段骨外膜血供也被破壞，因此容易導致骨不連及骨折愈合延遲的發生。對于該類骨折如何進行有效固定，同時又要保護脛骨骨膜的血供是治療的關鍵。這類骨折的治療有較多方案可供選擇[4]，但最佳固定方案的選擇尚存爭議[5]。有報道稱這類高能量損傷所致骨折35%需行二次手術，骨折平均愈合時間為35周[6]。普通鋼板是通過鋼板與骨面的摩擦進行固定，故需廣泛切開并剝離骨膜，這就進一步影響了骨折段血供，特別是中間骨折段血供，導致骨不連等并發癥。髓內釘無法有效固定位于脛骨兩端的骨折；在擴髓及穿釘的過程中骨折端易出現旋轉，且會損傷髓內血管，導致髓腔內壓力增加，進一步破壞了骨折段血供[7]。外固定支架固定時，雖然創傷較小，能有效保護骨折段血供，但外露的固定器會給患者的工作及生活造成不便，且有釘道感染、骨不連的風險。近年來隨著生物學固定概念的提出及鎖定鋼板的發展，微創條件下骨折復位結合鎖定鋼板固定在復雜骨折的治療中有明顯的優越性[8, 9]。微創內固定系統可用于治療脛骨多段骨折[10]，但由于該器械費用昂貴，國內多數基層醫院難以推廣使用。采用有限切開技術結合鎖定鋼板內固定治療脛骨骨折，術中僅有限切開，盡量少的軟組織剝離，創傷小，操作簡便，幾乎不損傷髓腔內血供，不壓迫及損傷骨外膜[11, 12]，這對于術前軟組織損傷嚴重且骨折斷端血供差的脛骨多段骨折的愈合尤為重要。術中不強求解剖復位，不刻意要求鋼板精確貼附，不刻意置入全部鏍釘，這樣可減少對骨骼血供的破壞，避免應力遮擋，而一定程度的應變量反而促進骨痂形成使骨折達到Ⅱ期愈合[13]。總之，有限切開技術結合鎖定鋼板內固定治療脛骨多段骨折具有操作簡便、出血少、骨折愈合佳的特點，值得推廣。
