引用本文： 蘭玉梅, 劉歷, 李琦, 黃興濤. 多層螺旋CT在早期中央型肺癌支氣管黏液嵌塞的診斷價值. 華西醫學, 2014, 29(8): 1497-1499. doi: 10.7507/1002-0179.20140459 復制
近年來，支氣管肺癌的發病率和死亡率有顯著上升的趨勢。中央型肺癌其腫塊可伴阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎及阻塞性肺不張，是中央型肺癌的典型表現。既往文獻報道以支氣管黏液嵌塞為主要CT表現的中央型肺癌較少見[1]。我們收集了以支氣管黏液嵌塞為早期主要CT表現的中央型肺癌15例，對其進行回顧性分析，著重探討多層螺旋CT的表現特征及臨床診斷價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年3月－2013年10月以支氣管黏液嵌塞為主要表現的中央型肺癌15例（仁壽縣人民醫院6例，重慶市渝北區人民醫院9例），其中男9例，女6例；年齡40～74歲，平均58歲。臨床主要表現為不同程度咳嗽、咳痰、痰中帶血。所有患者均經手術或病理證實。
1.2 方法
本組均行多層螺旋CT胸部平掃及增強掃描。其中6例采用日本東芝公司Aquilion 64排128層螺旋CT掃描儀，9例采用荷蘭Philips公司Brilliance 16層螺旋CT掃描儀掃描。患者仰臥位，足先進，雙手上抬抱頭，常規胸部平掃后再行增強掃描。掃描范圍自胸廓入口至膈下水平，掃描過程中囑患者平靜呼吸后屏氣。管電壓120 kV，管電流350 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。增強對比劑為非離子型對比劑碘海醇（30 g/100 mL），采用高壓注射器經肘正中靜脈注射，用量1 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影劑后20～25 s、60 s先后進行掃描。
1.3 圖像分析
掃描完成后，將采集的圖像行薄層重建，并傳至工作站進行圖像后處理。后處理方法主要采用最大密度投影（MIP）、最小密度投影（Min-IP）及多平面重組（MPR）等，充分顯示腫瘤病灶、支氣管黏液嵌塞特征，以及腫瘤與支氣管黏液嵌塞的關系。重組內容包括：① 腫瘤的位置及形態特征：腫瘤部位、形態、大小、密度、生長方式及增強特點，后處理方法以MPR為主；② 支氣管黏液嵌塞的位置及形態特征：支氣管黏液嵌塞的部位、形態、大小、密度及增強特點，后處理方法以MPR、MIP及Min-IP為主；③ 腫瘤病灶與支氣管黏液嵌塞的關系，后處理方法以MPR為主。由2名副主任醫師獨立對本組患者進行盲法回顧性分析。當結果不一致時，結合手術或病理結果，經過討論后得出一致意見。
2 結果
本組15例中央型肺癌中，鱗癌12例，腺癌3例，所有患者均以支氣管壁增厚或腔內結節及相應支氣管黏液嵌塞為其主要CT表現（圖 1）。
圖1
中央型肺癌患者肺窗CT像 可見左肺下葉支氣管擴張伴黏液嵌塞，左肺下葉多發斑片狀、結節狀及囊狀影，類似支氣管擴張伴感染 ? ?圖 2 中央型肺癌患者縱隔窗CT像 2a. 平掃示左肺下葉段支氣管狹窄（白箭），支氣管血管樹增粗 2b. 增強掃描示支氣管周圍軟組織中度強化（白箭） ? ? 圖 3中央型肺癌患者縱隔窗MPR像 左肺下葉支氣管擴張伴黏液嵌塞，黏液栓呈條狀（白箭），無明顯強化，周圍可見伴行強化肺動脈影
2.1 腫瘤的位置及形態特征
15例中央型肺癌患者中，右肺8例，包括右肺上葉3例，右肺中葉2例，右肺下葉3例；左肺7例，包括左肺上葉3例，左肺下葉4例。腫瘤密度均勻，支氣管呈不同程度狹窄、閉塞。腫瘤病灶堆積式生長，支氣管腔內見結節狀隆起者10例中，管腔狹窄4例（圖 2），管腔閉塞6例；腫瘤病灶呈匍匐型沿管壁生長5例，支氣管呈現錐狀或鼠尾狀，表面凹凸不平；增強后腫瘤病灶均呈持續性中度均勻強化（圖 2b）。
2.2 支氣管黏液嵌塞的位置、形態特征及與腫瘤的關系
黏液嵌塞者，均發生于腫瘤遠端支氣管，其密度低于軟組織，邊緣光滑；伴有支氣管擴張者，形態與支氣管行徑相一致，且與肺動脈伴行。本組患者CT呈條狀9例，樹枝狀5例，囊實狀1例；增強后黏液均無明顯強化（圖 3）。
3 討論
3.1 中央型肺癌早期支氣管黏液嵌塞的發病機制
支氣管黏液嵌塞是指肺癌腫塊阻塞支氣管后，阻塞遠段管腔內形成黏稠分泌物，往往伴支氣管擴張[2]，分泌物性質可為黏液、膿液或其他炎性物質[3]。發生支氣管黏液嵌塞的肺部疾病很多，有學者將其分為非梗阻性和梗阻性[4, 5]，其中梗阻性疾病中最常見的病因即為中央型肺癌。中央型肺癌如主要發生在含黏液腺豐富的支氣管起源者，支氣管黏液腺受腫瘤等刺激將持續分泌黏液，與炎性滲出物等混合滯留于管腔內，直至管內壓超過分泌壓，相應支氣管則出現程度不同的擴張[6]。由于支氣管內皮細胞纖毛的擺動，黏液向肺門方向運動，因此支氣管黏液嵌塞，常出現在受阻支氣管的阻塞物邊緣處[7]。本組支氣管黏液嵌塞均發生于腫瘤遠端，止于腫瘤邊緣。
3.2 多層螺旋CT對中央型肺癌早期支氣管黏液嵌塞的CT診斷價值
多層螺旋CT掃描速度快，重建層厚薄，多種后處理方法的有機結合能夠更為全面、充分地顯示病灶，明確有無腫瘤、腫瘤及支氣管黏液嵌塞的位置和形態特征，以及二者的關系等詳細信息，從而使對病變有一個全面的認識。本組患者支氣管內黏液栓均呈現低于軟組織密度，因本身無血供，增強掃描后均無強化（圖 3）。王明友等[2]認為，少數黏液栓可呈高密度，同一患者黏液嵌塞密度可不同，可能與黏液栓的形成時間有關。而本組患者均呈低于軟組織的密度，這可能與本樣本僅收集以“支氣管黏液嵌塞”為主要表現的早期中央型肺癌相關。本組5例通過MPR重組，能清晰顯示樹枝狀典型CT表現。但不管支氣管黏液嵌塞的形態如何，其尖端均指向肺門，走行均與支氣管方向一致，且與肺動脈伴行，這與楊誠等[8]的研究結果是一致的。
中央型肺癌不論腫塊大小，均可引起支氣管黏液嵌塞。須強調的是，當出現支氣管黏液嵌塞，而無明確肺癌腫塊顯示者，仍應高度懷疑早期中央型肺癌伴支氣管黏液嵌塞可能。仔細分析病變近端支氣管管壁、管腔情況及其周圍改變，結合增強CT掃描，鑒別支氣管腔內有無異常強化結節及其與支氣管黏液嵌塞、支氣管與伴行肺動脈的關系，以免誤漏診。據張黃華[9]報道，無明確肺癌腫塊，又顯示支氣管黏液嵌塞者，作為一種間接征象，應慎加鑒別。本組9例肺癌病灶的CT診斷與手術結果相符，但4例誤診為支氣管擴張伴感染，1例誤診為肺動靜脈瘺，1例誤診為肺炎。誤診原因主要有：① 發現病變后，未仔細觀察支氣管改變及其周圍情況，僅診斷成支氣管擴張癥；② 對增強掃描前后病變有無強化及強化程度，未進行對比研究，鑒別支氣管擴張的真正原因；③ 未重視支氣管擴張伴黏液充填的支氣管與伴行肺動脈相互關系。
3.3 支氣管黏液嵌塞相關疾病的鑒別診斷
支氣管黏液嵌塞的形成，是多種肺疾病的繼發病變或并發癥[10-15]，包括梗阻性疾病和非梗阻性疾病。
梗阻性黏液嵌塞，是由于支氣管外或管內病變，使支氣管局部產生完全梗阻，包括先天性因素（如先天性支氣管閉鎖、肺內型隔離癥、支氣管囊腫等）和后天性因素（如腫瘤、支氣管異物、結石），通常只限于一個肺段，病變部位和CT表現恒定不變，直至出現由阻塞性病變向近心端蔓延所致的肺不張。
非梗阻性黏液嵌塞，多見于肺結核、支氣管擴張、支氣管肺曲霉菌病、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等。特點是常侵及多個肺葉的肺段，黏液栓的部位及形態、數目隨病程可發生變化，相應CT表現亦會發生改變。如采用纖維支氣管鏡檢查及CT追蹤復查即可確診[16]。另外，肺內血管畸形，在CT上亦可表現為近似支氣管黏液嵌塞的改變。如肺動靜脈瘺等，CT平掃常表現為持久性，分枝狀、囊狀，且主軸指向肺門的影像，CT增強掃描后，若能清楚顯示有造影劑充填的供血或引流血管延伸至肺門，即提示為肺血管畸形疾病[10]。
綜上所述，多層螺旋CT對中央型肺癌早期支氣管黏液嵌塞有重要的診斷價值。熟悉并掌握該病CT表現特點，有助于定性和定位診斷，為臨床診斷和治療提供重要的參考資料。多層螺旋CT強大的后處理功能有助于全面了解腫瘤與支氣管黏液嵌塞的位置、形態以及二者的關系，對肺癌的早期診斷、術前定位、分期及制定手術方案等具有重要的指導作用。
近年來，支氣管肺癌的發病率和死亡率有顯著上升的趨勢。中央型肺癌其腫塊可伴阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎及阻塞性肺不張，是中央型肺癌的典型表現。既往文獻報道以支氣管黏液嵌塞為主要CT表現的中央型肺癌較少見[1]。我們收集了以支氣管黏液嵌塞為早期主要CT表現的中央型肺癌15例，對其進行回顧性分析，著重探討多層螺旋CT的表現特征及臨床診斷價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年3月－2013年10月以支氣管黏液嵌塞為主要表現的中央型肺癌15例（仁壽縣人民醫院6例，重慶市渝北區人民醫院9例），其中男9例，女6例；年齡40～74歲，平均58歲。臨床主要表現為不同程度咳嗽、咳痰、痰中帶血。所有患者均經手術或病理證實。
1.2 方法
本組均行多層螺旋CT胸部平掃及增強掃描。其中6例采用日本東芝公司Aquilion 64排128層螺旋CT掃描儀，9例采用荷蘭Philips公司Brilliance 16層螺旋CT掃描儀掃描。患者仰臥位，足先進，雙手上抬抱頭，常規胸部平掃后再行增強掃描。掃描范圍自胸廓入口至膈下水平，掃描過程中囑患者平靜呼吸后屏氣。管電壓120 kV，管電流350 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。增強對比劑為非離子型對比劑碘海醇（30 g/100 mL），采用高壓注射器經肘正中靜脈注射，用量1 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影劑后20～25 s、60 s先后進行掃描。
1.3 圖像分析
掃描完成后，將采集的圖像行薄層重建，并傳至工作站進行圖像后處理。后處理方法主要采用最大密度投影（MIP）、最小密度投影（Min-IP）及多平面重組（MPR）等，充分顯示腫瘤病灶、支氣管黏液嵌塞特征，以及腫瘤與支氣管黏液嵌塞的關系。重組內容包括：① 腫瘤的位置及形態特征：腫瘤部位、形態、大小、密度、生長方式及增強特點，后處理方法以MPR為主；② 支氣管黏液嵌塞的位置及形態特征：支氣管黏液嵌塞的部位、形態、大小、密度及增強特點，后處理方法以MPR、MIP及Min-IP為主；③ 腫瘤病灶與支氣管黏液嵌塞的關系，后處理方法以MPR為主。由2名副主任醫師獨立對本組患者進行盲法回顧性分析。當結果不一致時，結合手術或病理結果，經過討論后得出一致意見。
2 結果
本組15例中央型肺癌中，鱗癌12例，腺癌3例，所有患者均以支氣管壁增厚或腔內結節及相應支氣管黏液嵌塞為其主要CT表現（圖 1）。
圖1
中央型肺癌患者肺窗CT像 可見左肺下葉支氣管擴張伴黏液嵌塞，左肺下葉多發斑片狀、結節狀及囊狀影，類似支氣管擴張伴感染 ? ?圖 2 中央型肺癌患者縱隔窗CT像 2a. 平掃示左肺下葉段支氣管狹窄（白箭），支氣管血管樹增粗 2b. 增強掃描示支氣管周圍軟組織中度強化（白箭） ? ? 圖 3中央型肺癌患者縱隔窗MPR像 左肺下葉支氣管擴張伴黏液嵌塞，黏液栓呈條狀（白箭），無明顯強化，周圍可見伴行強化肺動脈影
2.1 腫瘤的位置及形態特征
15例中央型肺癌患者中，右肺8例，包括右肺上葉3例，右肺中葉2例，右肺下葉3例；左肺7例，包括左肺上葉3例，左肺下葉4例。腫瘤密度均勻，支氣管呈不同程度狹窄、閉塞。腫瘤病灶堆積式生長，支氣管腔內見結節狀隆起者10例中，管腔狹窄4例（圖 2），管腔閉塞6例；腫瘤病灶呈匍匐型沿管壁生長5例，支氣管呈現錐狀或鼠尾狀，表面凹凸不平；增強后腫瘤病灶均呈持續性中度均勻強化（圖 2b）。
2.2 支氣管黏液嵌塞的位置、形態特征及與腫瘤的關系
黏液嵌塞者，均發生于腫瘤遠端支氣管，其密度低于軟組織，邊緣光滑；伴有支氣管擴張者，形態與支氣管行徑相一致，且與肺動脈伴行。本組患者CT呈條狀9例，樹枝狀5例，囊實狀1例；增強后黏液均無明顯強化（圖 3）。
3 討論
3.1 中央型肺癌早期支氣管黏液嵌塞的發病機制
支氣管黏液嵌塞是指肺癌腫塊阻塞支氣管后，阻塞遠段管腔內形成黏稠分泌物，往往伴支氣管擴張[2]，分泌物性質可為黏液、膿液或其他炎性物質[3]。發生支氣管黏液嵌塞的肺部疾病很多，有學者將其分為非梗阻性和梗阻性[4, 5]，其中梗阻性疾病中最常見的病因即為中央型肺癌。中央型肺癌如主要發生在含黏液腺豐富的支氣管起源者，支氣管黏液腺受腫瘤等刺激將持續分泌黏液，與炎性滲出物等混合滯留于管腔內，直至管內壓超過分泌壓，相應支氣管則出現程度不同的擴張[6]。由于支氣管內皮細胞纖毛的擺動，黏液向肺門方向運動，因此支氣管黏液嵌塞，常出現在受阻支氣管的阻塞物邊緣處[7]。本組支氣管黏液嵌塞均發生于腫瘤遠端，止于腫瘤邊緣。
3.2 多層螺旋CT對中央型肺癌早期支氣管黏液嵌塞的CT診斷價值
多層螺旋CT掃描速度快，重建層厚薄，多種后處理方法的有機結合能夠更為全面、充分地顯示病灶，明確有無腫瘤、腫瘤及支氣管黏液嵌塞的位置和形態特征，以及二者的關系等詳細信息，從而使對病變有一個全面的認識。本組患者支氣管內黏液栓均呈現低于軟組織密度，因本身無血供，增強掃描后均無強化（圖 3）。王明友等[2]認為，少數黏液栓可呈高密度，同一患者黏液嵌塞密度可不同，可能與黏液栓的形成時間有關。而本組患者均呈低于軟組織的密度，這可能與本樣本僅收集以“支氣管黏液嵌塞”為主要表現的早期中央型肺癌相關。本組5例通過MPR重組，能清晰顯示樹枝狀典型CT表現。但不管支氣管黏液嵌塞的形態如何，其尖端均指向肺門，走行均與支氣管方向一致，且與肺動脈伴行，這與楊誠等[8]的研究結果是一致的。
中央型肺癌不論腫塊大小，均可引起支氣管黏液嵌塞。須強調的是，當出現支氣管黏液嵌塞，而無明確肺癌腫塊顯示者，仍應高度懷疑早期中央型肺癌伴支氣管黏液嵌塞可能。仔細分析病變近端支氣管管壁、管腔情況及其周圍改變，結合增強CT掃描，鑒別支氣管腔內有無異常強化結節及其與支氣管黏液嵌塞、支氣管與伴行肺動脈的關系，以免誤漏診。據張黃華[9]報道，無明確肺癌腫塊，又顯示支氣管黏液嵌塞者，作為一種間接征象，應慎加鑒別。本組9例肺癌病灶的CT診斷與手術結果相符，但4例誤診為支氣管擴張伴感染，1例誤診為肺動靜脈瘺，1例誤診為肺炎。誤診原因主要有：① 發現病變后，未仔細觀察支氣管改變及其周圍情況，僅診斷成支氣管擴張癥；② 對增強掃描前后病變有無強化及強化程度，未進行對比研究，鑒別支氣管擴張的真正原因；③ 未重視支氣管擴張伴黏液充填的支氣管與伴行肺動脈相互關系。
3.3 支氣管黏液嵌塞相關疾病的鑒別診斷
支氣管黏液嵌塞的形成，是多種肺疾病的繼發病變或并發癥[10-15]，包括梗阻性疾病和非梗阻性疾病。
梗阻性黏液嵌塞，是由于支氣管外或管內病變，使支氣管局部產生完全梗阻，包括先天性因素（如先天性支氣管閉鎖、肺內型隔離癥、支氣管囊腫等）和后天性因素（如腫瘤、支氣管異物、結石），通常只限于一個肺段，病變部位和CT表現恒定不變，直至出現由阻塞性病變向近心端蔓延所致的肺不張。
非梗阻性黏液嵌塞，多見于肺結核、支氣管擴張、支氣管肺曲霉菌病、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等。特點是常侵及多個肺葉的肺段，黏液栓的部位及形態、數目隨病程可發生變化，相應CT表現亦會發生改變。如采用纖維支氣管鏡檢查及CT追蹤復查即可確診[16]。另外，肺內血管畸形，在CT上亦可表現為近似支氣管黏液嵌塞的改變。如肺動靜脈瘺等，CT平掃常表現為持久性，分枝狀、囊狀，且主軸指向肺門的影像，CT增強掃描后，若能清楚顯示有造影劑充填的供血或引流血管延伸至肺門，即提示為肺血管畸形疾病[10]。
綜上所述，多層螺旋CT對中央型肺癌早期支氣管黏液嵌塞有重要的診斷價值。熟悉并掌握該病CT表現特點，有助于定性和定位診斷，為臨床診斷和治療提供重要的參考資料。多層螺旋CT強大的后處理功能有助于全面了解腫瘤與支氣管黏液嵌塞的位置、形態以及二者的關系，對肺癌的早期診斷、術前定位、分期及制定手術方案等具有重要的指導作用。
