引用本文： 劉桂安, 陳思羽, 趙師仲. 多層螺旋CT門靜脈成像在診斷和評價肝硬化食管胃底靜脈曲張中的價值. 華西醫學, 2014, 29(8): 1494-1496. doi: 10.7507/1002-0179.20140458 復制
食管胃底靜脈曲張（EGV）破裂出血是肝硬化后門靜脈高壓最嚴重的并發癥之一，肝硬化患者中大約有40%～60%存在EGV，其中有50%～60%可能發生出血，病死率較高[1, 2]。因此，早期發現和預防首次出血對于肝硬化患者減少各種并發癥的發生有重要的臨床意義[3]。近年研究發現，多層螺旋CT門靜脈成像（MSCTP）技術不僅能清楚地顯示門靜脈高壓患者食管及主要側支血管的部位、形態、程度及空間毗鄰關系，還可以發現黏膜下靜脈曲張、食管及胃周靜脈曲張，并有效減少內鏡檢查的痛苦及醫源性上消化道出血發生概率[4-7]。在本研究中，我們通過與消化內鏡診斷肝硬化相關EGV為對照，評價MSCTP在診斷EGV，以及EGV的分型和分級中的價值，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2009年9月－2012年12月期間在我院診治患者為研究對象，經臨床資料、實驗室檢查、影像學檢查或病理學檢查確診為肝硬化的78例患者最終納入本研究，其中男56例，女22例；年齡25～78歲，平均（53.5 ± 11.7）歲；有上消化道出血史者22例。肝硬化病因包括：肝炎后肝硬化68例（其中乙型肝炎肝硬化56例，丙型肝炎肝硬化12例），酒精性肝硬化6例，血吸蟲性肝硬化3例，膽汁淤積性肝硬化1例。所有患者均行肝功能Child-Pugh分級，其中A級27例，B級41例，C級10例。
在研究中，所有患者均于入組后4周內先后行消化道內鏡及腹部64層螺旋CT平掃、增強檢查及三維重組。CT檢查前已經做過食管靜脈曲張套扎術、內鏡下或介入曲張靜脈膠體栓塞術、脾切除或行食管、胃部分切除的患者則被排除。所有患者均簽署研究知情同意書。
1.2 消化內鏡與CT檢查
檢查前患者需禁飲食8 h以上。消化內鏡檢查前30 min患者口服胃鏡潤滑膠漿，采用Olympus GIF-IT240胃鏡（日本奧林巴斯公司），觀察食管、胃有無靜脈曲張并分型（Satin分型，分為GOVl、GOV2、IGVl、IGV2型）和分級（分為輕度、中度和重度）。
CT檢查掃描前口服白開水作為陰性對比劑，充盈胃腸道。采用GE Lightspeed VCT 64層掃描儀（美國GE公司），從氣管分叉至髂骨翼上緣水平進行掃描。由高壓注射器經前臂靜脈團注對比劑碘普胺行門靜脈期掃描。將所得的圖像傳至GE ADW 4.3圖像后處理工作站，采用多平面重組、最大強度投影、容積再現和多平面容積重組等后處理技術對門靜脈系統及曲張的食管胃靜脈重組。然后觀察有無EGV，對EGV陽性者進一步進行Satin分型和Kim分級（0～Ⅲ級）評價。
1.3 統計學方法
采用Stata 11.0統計學軟件包，對MSCTP與消化內鏡判斷EGV的有無、分型和分級行Kappa一致性檢驗，Kappa值＞0.70時，認為一致性較高，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 MSCTP與消化內鏡診斷有無EGV的結果
本研究共納入78例患者，其中23例患者經消化內鏡檢測未診斷EGV，55例患者診斷為EGV。上述患者行MSCTP檢測，診斷EGV陰性者20例，EGV陽性者58例（表 1），Kappa檢驗提示，MSCTP與消化內鏡在診斷有無EGV方面具有較強的一致性 （Kappa=0.712，P=0.000），其實際一致率和期望一致率分別為88.46%和59.99%。在本組患者中，6例消化內鏡檢測未診斷出EGV的肝硬化患者經MSCTP檢測報告EGV陽性。該6例患者在后期的隨訪過程中，先后通過消化內鏡或病理活體組織檢查等檢測手段提示胃黏膜下孤立存在胃靜脈曲張。
表1
MSCTP與內鏡診斷EGV情況
2.2 MSCTP與消化內鏡診斷EGV的分型結果
MSCTP與消化內鏡診斷EGV的分型情況見表 2。在消化內鏡診斷的患者中，35例為GOV1型，16例為GOV2型，4例為IGV1型；在MSCTP診斷的患者中，36例為GOV1型，17例為GOV2型，4例為IGV1型，1例為IGV2型，Kappa一致性檢驗提示，MSCTP與消化內鏡在EGV的分型方面亦具有較好的一致性（Kappa=0.732，P=0.000）。
表2
MSCTP與內鏡診斷EGV的分型結果
2.3 MSCTP與消化內鏡診斷EGV的分級結果
MSCTP與消化內鏡診斷EGV的分級情況如表 3所示。在消化內鏡診斷的患者中，包括2例輕度、15例中度和37例重度，1例患者為陰性未計入；在MSCTP診斷的患者中，包括5例為Ⅰ級，16例為Ⅱ級，37例為Ⅲ級，Kappa一致性檢驗提示MSCTP與消化內鏡在EGV的分級方面亦具有較好的一致性（Kappa=0.863，P=0.000）。
表3
MSCTP與內鏡診斷EGV的分級結果
3 討論
EGV破裂出血是肝硬化后門脈高壓的最嚴重并發癥之一，由于出血量大常導致患者死亡，因此對EGV進行早期預防、診斷和治療可有效降低各種并發癥和死亡發生風險[2]。門脈高壓后形成側支循環的常用檢查方法有多普勒超聲、上消化道鋇餐及內鏡檢查等[8, 9]，上述方法各有優缺點。超聲檢查可以顯示門靜脈和脾靜脈主干，但不能明確細小的側支循環分布，且檢測結果極易受到腸管內氣體和操作者探查手法等因素的干擾；內鏡和上消化道鋇餐檢查只能對食道胃底靜脈曲張的曲張程度、位置分布和血管彈性進行評價，而不能對其他側支循環進行檢查，對于門脈高壓側支循環的檢查范圍比較局限。近年來多層螺旋CT迅速發展，其在門靜脈系統的成像技術上已相當成熟，可以通過一次掃描便能清晰、全面顯示門-體間側支循環[4-7]。已有研究顯示，相對于常規門靜脈直接造影，MSCTP不僅在顯示門靜脈開放性和側支循環方面有較高的符合率，而且具有無創的優越性[5, 10]，因此MSCTP有望常規應用于對門脈高壓側支循環的評價。
在本組患者中，我們發現MSCTP與消化內鏡診斷有無EGV具有較好的一致性，MSCTP不僅與消化內鏡在EGV的分型診斷上具有較高的一致性，而且MSCTP還檢出了消化內鏡未發現的孤立存在于胃黏膜下的胃底靜脈曲張。事實上，臨床上胃曲張靜脈出血多來自黏膜下的曲張靜脈，由于消化內鏡下黏膜曲張靜脈表面黏膜色澤及外觀與正常黏膜多相似，故內鏡操作者檢查時若不仔細，極易導致黏膜下EGV漏診[8]。而對于此類患者，采用MSCTP檢查不僅可以清楚地辨別累及不同胃壁層次的曲張靜脈，而且可以觀察曲張靜脈的走形、范圍及血供情況。因此，相對于消化內鏡，MSCTP可以發現黏膜層以外的曲張靜脈，并顯示其與胃壁的關系，可為進一步治療提供更準確信息[11-13]。
在本研究中，盡管MSCTP與消化內鏡在EGV分級上具有較好的一致性，然而MSCTP與胃鏡在EGV具體分級檢出率方面尚存在一定的差異，如中度檢出率內鏡高于MSCTP，而重度檢查率MSCTP高于內鏡。其原因可能與內鏡缺乏精確的測量儀器來區分食管靜脈曲張中重度分級有關。此外，無論MSCTP還是消化內鏡診斷EGV均存在假陰性或假陽性的可能。在本組患者中，MSCTP診斷陽性而消化內鏡診斷假陰性者，多與黏膜下靜脈曲張程度較輕或靜脈曲張發生在黏膜下層以外有關。
綜上所述，MSCTP操作簡便，檢查過程具有無創性、重復性強的優點，能全面、清晰、立體直觀地顯示門-體側支循環的解剖細節，為臨床診斷提供詳細的影像解剖學信息，在評價肝硬化患者有無食管胃底靜脈曲張及其范圍和輕重程度的判斷方面具有較高的應用價值。
食管胃底靜脈曲張（EGV）破裂出血是肝硬化后門靜脈高壓最嚴重的并發癥之一，肝硬化患者中大約有40%～60%存在EGV，其中有50%～60%可能發生出血，病死率較高[1, 2]。因此，早期發現和預防首次出血對于肝硬化患者減少各種并發癥的發生有重要的臨床意義[3]。近年研究發現，多層螺旋CT門靜脈成像（MSCTP）技術不僅能清楚地顯示門靜脈高壓患者食管及主要側支血管的部位、形態、程度及空間毗鄰關系，還可以發現黏膜下靜脈曲張、食管及胃周靜脈曲張，并有效減少內鏡檢查的痛苦及醫源性上消化道出血發生概率[4-7]。在本研究中，我們通過與消化內鏡診斷肝硬化相關EGV為對照，評價MSCTP在診斷EGV，以及EGV的分型和分級中的價值，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2009年9月－2012年12月期間在我院診治患者為研究對象，經臨床資料、實驗室檢查、影像學檢查或病理學檢查確診為肝硬化的78例患者最終納入本研究，其中男56例，女22例；年齡25～78歲，平均（53.5 ± 11.7）歲；有上消化道出血史者22例。肝硬化病因包括：肝炎后肝硬化68例（其中乙型肝炎肝硬化56例，丙型肝炎肝硬化12例），酒精性肝硬化6例，血吸蟲性肝硬化3例，膽汁淤積性肝硬化1例。所有患者均行肝功能Child-Pugh分級，其中A級27例，B級41例，C級10例。
在研究中，所有患者均于入組后4周內先后行消化道內鏡及腹部64層螺旋CT平掃、增強檢查及三維重組。CT檢查前已經做過食管靜脈曲張套扎術、內鏡下或介入曲張靜脈膠體栓塞術、脾切除或行食管、胃部分切除的患者則被排除。所有患者均簽署研究知情同意書。
1.2 消化內鏡與CT檢查
檢查前患者需禁飲食8 h以上。消化內鏡檢查前30 min患者口服胃鏡潤滑膠漿，采用Olympus GIF-IT240胃鏡（日本奧林巴斯公司），觀察食管、胃有無靜脈曲張并分型（Satin分型，分為GOVl、GOV2、IGVl、IGV2型）和分級（分為輕度、中度和重度）。
CT檢查掃描前口服白開水作為陰性對比劑，充盈胃腸道。采用GE Lightspeed VCT 64層掃描儀（美國GE公司），從氣管分叉至髂骨翼上緣水平進行掃描。由高壓注射器經前臂靜脈團注對比劑碘普胺行門靜脈期掃描。將所得的圖像傳至GE ADW 4.3圖像后處理工作站，采用多平面重組、最大強度投影、容積再現和多平面容積重組等后處理技術對門靜脈系統及曲張的食管胃靜脈重組。然后觀察有無EGV，對EGV陽性者進一步進行Satin分型和Kim分級（0～Ⅲ級）評價。
1.3 統計學方法
采用Stata 11.0統計學軟件包，對MSCTP與消化內鏡判斷EGV的有無、分型和分級行Kappa一致性檢驗，Kappa值＞0.70時，認為一致性較高，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 MSCTP與消化內鏡診斷有無EGV的結果
本研究共納入78例患者，其中23例患者經消化內鏡檢測未診斷EGV，55例患者診斷為EGV。上述患者行MSCTP檢測，診斷EGV陰性者20例，EGV陽性者58例（表 1），Kappa檢驗提示，MSCTP與消化內鏡在診斷有無EGV方面具有較強的一致性 （Kappa=0.712，P=0.000），其實際一致率和期望一致率分別為88.46%和59.99%。在本組患者中，6例消化內鏡檢測未診斷出EGV的肝硬化患者經MSCTP檢測報告EGV陽性。該6例患者在后期的隨訪過程中，先后通過消化內鏡或病理活體組織檢查等檢測手段提示胃黏膜下孤立存在胃靜脈曲張。
表1
MSCTP與內鏡診斷EGV情況
2.2 MSCTP與消化內鏡診斷EGV的分型結果
MSCTP與消化內鏡診斷EGV的分型情況見表 2。在消化內鏡診斷的患者中，35例為GOV1型，16例為GOV2型，4例為IGV1型；在MSCTP診斷的患者中，36例為GOV1型，17例為GOV2型，4例為IGV1型，1例為IGV2型，Kappa一致性檢驗提示，MSCTP與消化內鏡在EGV的分型方面亦具有較好的一致性（Kappa=0.732，P=0.000）。
表2
MSCTP與內鏡診斷EGV的分型結果
2.3 MSCTP與消化內鏡診斷EGV的分級結果
MSCTP與消化內鏡診斷EGV的分級情況如表 3所示。在消化內鏡診斷的患者中，包括2例輕度、15例中度和37例重度，1例患者為陰性未計入；在MSCTP診斷的患者中，包括5例為Ⅰ級，16例為Ⅱ級，37例為Ⅲ級，Kappa一致性檢驗提示MSCTP與消化內鏡在EGV的分級方面亦具有較好的一致性（Kappa=0.863，P=0.000）。
表3
MSCTP與內鏡診斷EGV的分級結果
3 討論
EGV破裂出血是肝硬化后門脈高壓的最嚴重并發癥之一，由于出血量大常導致患者死亡，因此對EGV進行早期預防、診斷和治療可有效降低各種并發癥和死亡發生風險[2]。門脈高壓后形成側支循環的常用檢查方法有多普勒超聲、上消化道鋇餐及內鏡檢查等[8, 9]，上述方法各有優缺點。超聲檢查可以顯示門靜脈和脾靜脈主干，但不能明確細小的側支循環分布，且檢測結果極易受到腸管內氣體和操作者探查手法等因素的干擾；內鏡和上消化道鋇餐檢查只能對食道胃底靜脈曲張的曲張程度、位置分布和血管彈性進行評價，而不能對其他側支循環進行檢查，對于門脈高壓側支循環的檢查范圍比較局限。近年來多層螺旋CT迅速發展，其在門靜脈系統的成像技術上已相當成熟，可以通過一次掃描便能清晰、全面顯示門-體間側支循環[4-7]。已有研究顯示，相對于常規門靜脈直接造影，MSCTP不僅在顯示門靜脈開放性和側支循環方面有較高的符合率，而且具有無創的優越性[5, 10]，因此MSCTP有望常規應用于對門脈高壓側支循環的評價。
在本組患者中，我們發現MSCTP與消化內鏡診斷有無EGV具有較好的一致性，MSCTP不僅與消化內鏡在EGV的分型診斷上具有較高的一致性，而且MSCTP還檢出了消化內鏡未發現的孤立存在于胃黏膜下的胃底靜脈曲張。事實上，臨床上胃曲張靜脈出血多來自黏膜下的曲張靜脈，由于消化內鏡下黏膜曲張靜脈表面黏膜色澤及外觀與正常黏膜多相似，故內鏡操作者檢查時若不仔細，極易導致黏膜下EGV漏診[8]。而對于此類患者，采用MSCTP檢查不僅可以清楚地辨別累及不同胃壁層次的曲張靜脈，而且可以觀察曲張靜脈的走形、范圍及血供情況。因此，相對于消化內鏡，MSCTP可以發現黏膜層以外的曲張靜脈，并顯示其與胃壁的關系，可為進一步治療提供更準確信息[11-13]。
在本研究中，盡管MSCTP與消化內鏡在EGV分級上具有較好的一致性，然而MSCTP與胃鏡在EGV具體分級檢出率方面尚存在一定的差異，如中度檢出率內鏡高于MSCTP，而重度檢查率MSCTP高于內鏡。其原因可能與內鏡缺乏精確的測量儀器來區分食管靜脈曲張中重度分級有關。此外，無論MSCTP還是消化內鏡診斷EGV均存在假陰性或假陽性的可能。在本組患者中，MSCTP診斷陽性而消化內鏡診斷假陰性者，多與黏膜下靜脈曲張程度較輕或靜脈曲張發生在黏膜下層以外有關。
綜上所述，MSCTP操作簡便，檢查過程具有無創性、重復性強的優點，能全面、清晰、立體直觀地顯示門-體側支循環的解剖細節，為臨床診斷提供詳細的影像解剖學信息，在評價肝硬化患者有無食管胃底靜脈曲張及其范圍和輕重程度的判斷方面具有較高的應用價值。
