引用本文： 吳倩影, 呂紅彬. 經瞳孔溫熱療法治療孤立性脈絡膜血管瘤的療效觀察. 華西醫學, 2014, 29(8): 1476-1478. doi: 10.7507/1002-0179.20140453 復制
脈絡膜血管瘤屬于先天性血管畸形所形成的錯構瘤，分彌漫性和孤立性兩種。孤立性脈絡膜血管瘤病變多位于后極部[1]，是一種良性病變，但進行性滲出造成視網膜下和視網膜內液體積聚，會引起視網膜脫離等眼部并發癥，嚴重損害視力。現將我們用經瞳孔溫熱療法（TTT）治療孤立性脈絡膜血管瘤的結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年12月－2012年12月確診并接受TTT治療的孤立性脈絡膜血管瘤患者16例，女6例，男10例；年齡14～66歲，平均36.6歲。全部為單眼發病，其中右眼10例，左眼6例。患者最佳矯正視力0.01～0.60，其中＜0.1有8只眼，0.1～0.4有6只眼，＞0.4有2只眼。患者就診主要因為視力下降和（或）視物變形1個月～2年，平均病程10.6個月。全部患者此前未接受過其他治療。患者經過最佳矯正視力、眼科常規檢查、熒光素眼底血管造影（FFA）及B型超聲檢查后明確診斷。16例患者眼前節檢查正常；眼底檢查可見瘤體呈橘紅色實性隆起病灶，均位于后極部，其中毗鄰視盤14例，有2例病變位于黃斑區，8例合并有下方視網膜脫離；FFA顯示熒光迅速充盈、滲漏；B型超聲檢查顯示病變處呈隆起的梭形或球形回聲。
1.2 治療方法
使用Iris 810 nm半導體激光。患者散大瞳孔后，鹽酸奧布卡因表面麻醉。在視網膜鏡下，依據瘤體的大小調整照射光斑的直徑，注意避開視網膜大血管。能量200～1 000 mW，光斑直徑1.2、2.0、3.0 mm，照射時間1 min。治療以照射后出現灰白色反應為標準，光斑以覆蓋瘤體為宜。
治療后1周及第1、2個月時，進行最佳矯正視力、眼前節和眼底檢查、眼底彩色照相、B型超聲檢查，治療后3個月行FFA檢查。視力0.1以上者以視力表變化超過2行為視力提高或下降的標準，視力0.01～0.10 者以視力變化超過0.02為視力提高或下降的標準。用裂隙燈檢查是否出現虹膜萎縮、并發性白內障等眼前節并發癥；眼底檢查病灶大小和視網膜下液吸收情況；用B型超聲測定最大腫瘤厚度；FFA檢查瘤體是否有熒光滲漏。若每月復查時發現瘤體萎縮不明顯，視網膜下液無明顯吸收，B型超聲檢查示瘤體厚度無縮小時進行重復治療。
2 結果
治療后隨訪6～24個月，平均隨訪14個月。有8例患者行3次TTT治療，7例患者行2次TTT治療，1例患者僅行1次治療后病情穩定，平均治療次數2.4次。16例脈絡膜血管瘤患者中伴有周邊視網膜脫離者8例，經TTT治療后周邊液體完全吸收6例，部分吸收2例。治療后視力不變者4例，提高者12例。全部患者治療前曾行B型超聲檢查，治療后B型超聲檢查12例瘤體厚度較治療前降低。16例患者復查時行熒光素眼底血管造影檢查均可見瘤體的滲漏明顯減輕或消失，瘤體病灶部位呈色素遮蔽熒光。其中2例瘤體位于黃斑區的患者，為減少對黃斑區組織的損傷，黃斑區所用能量較小，病灶萎縮不明顯，視網膜下液體僅少量吸收，患者視力無提高，但黃斑區外瘤體部位呈色素化改變。所有患者未見虹膜萎縮、晶狀體混濁及視網膜前出血、視網膜前膜等眼部并發癥。見圖 1～4。
3 討論
孤立性脈絡膜血管瘤屬眼內良性腫瘤，生長緩慢，早期即伴發漿液性滲出，長期漿液性滲出可致視網膜脫離，最終發生黃斑囊樣變性，如未及時治療，患者視力預后差，常有失明的風險[2]。所以若脈絡膜血管瘤伴發漿液性滲漏，引起黃斑水腫或滲出性視網膜脫離時需要考慮進行治療。現有的治療方法主要是使瘤體縮小，減少滲漏，促進視網膜特別是黃斑區積液的吸收，防止并發癥對患者視力造成損害。
曾有國內外的一些學者用放射療法治療孤立性脈絡膜血管瘤并取得了一定的效果，但同時也伴隨有因此而引起的白內障、視網膜和鄰近組織損傷等并發癥的報道[3-7]。激光光凝也被廣泛用于治療孤立性脈絡膜血管瘤，并在部分病例中取得了良好的效果[8, 9]，但腫瘤瘤體過大時，激光光凝治療的作用有限[10]，治療后視網膜下液復發率高[11]，并且難以對接近黃斑區的病灶進行治療[12, 13]。此外，光動力療法（PDT）治療黃斑區脈絡膜血管瘤能選擇性地破壞瘤體的內皮細胞，關閉腫瘤管腔，最大限度地減少對視網膜組織和黃斑區的損傷，保護患者的視力；但PDT治療的光敏劑費用較高，治療中和治療后要求注意事項較多，一定程度上影響著患者對這種治療方式的選擇[14-20]。
文獻報道，通過略超出體溫的TTT治療，可使脈絡膜血管瘤的瘤細胞凋亡，血管內血栓形成，血管閉塞，瘤體萎縮[21]。TTT利用810 nm紅外長波，經瞳孔區直接到達后極部，特別適用于后極部病變的治療[22]。且TTT激光散射少，對周圍組織損傷小，穿透力很強，能達脈絡膜深層[23]。同時，TTT采用較低的能量，相對較長的照射時間，使瘤體組織內的溫度升高到45～60℃[24]，避免了激光短時凝固的作用，使治療深度明顯增加，也減輕了視網膜神經上皮的損傷[11]。
國內外已經有學者用TTT治療孤立性脈絡膜血管瘤，均取得了良好的療效[11, 22, 25]，同時也觀察到治療后的并發癥發生。彭曉燕等[11]報道經過TTT治療后發生視網膜前出血，黃斑區視網膜皺褶等。Gunduz[25]報道有并發黃斑囊樣水腫、網膜前膜、局部虹膜萎縮及視網膜血管阻塞的并發癥。本組患者治療過程中嚴格控制能量的大小，根據病變的范圍不停調整光斑的大小，治療后患者瘤體出現萎縮，視網膜下液吸收，視網膜脫離復位。并且觀察期內未發現任何并發癥。但是本組患者中，發生于黃斑區的脈絡膜血管瘤，TTT治療的療效由于能量限制的原因并不令人滿意，可選擇PDT治療等方法，但由于瘤體對黃斑區視網膜組織破壞較大，即使進行了有效的PDT治療患者的視功能也無法得到有效的恢復。
通過對本組患者的總結，我們建議在TTT治療過程中應當控制所用的能量，能量過大可引起視網膜出血及視網膜前膜的產生，另外，應當避免光斑過大，這可能會損傷瞳孔區虹膜，引起虹膜萎縮。我們建議使用多個光斑包繞瘤體，盡量避免大光斑的重疊作用使熱量累積對視網膜產生過度損傷。另外，目前有玻璃體腔內注射抗新生血管因子藥物治療脈絡膜血管瘤的報道，我們認為這對視網膜下液過多影響TTT治療的患者特別有效，可促進視網膜下液吸收，有利于下一步的TTT治療。本組資料顯示TTT對孤立性脈絡膜血管瘤的治療療效肯定，且操作簡便，費用不高，可重復治療，是黃斑區外脈絡膜血管瘤患者一種比較好的選擇。
脈絡膜血管瘤屬于先天性血管畸形所形成的錯構瘤，分彌漫性和孤立性兩種。孤立性脈絡膜血管瘤病變多位于后極部[1]，是一種良性病變，但進行性滲出造成視網膜下和視網膜內液體積聚，會引起視網膜脫離等眼部并發癥，嚴重損害視力。現將我們用經瞳孔溫熱療法（TTT）治療孤立性脈絡膜血管瘤的結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年12月－2012年12月確診并接受TTT治療的孤立性脈絡膜血管瘤患者16例，女6例，男10例；年齡14～66歲，平均36.6歲。全部為單眼發病，其中右眼10例，左眼6例。患者最佳矯正視力0.01～0.60，其中＜0.1有8只眼，0.1～0.4有6只眼，＞0.4有2只眼。患者就診主要因為視力下降和（或）視物變形1個月～2年，平均病程10.6個月。全部患者此前未接受過其他治療。患者經過最佳矯正視力、眼科常規檢查、熒光素眼底血管造影（FFA）及B型超聲檢查后明確診斷。16例患者眼前節檢查正常；眼底檢查可見瘤體呈橘紅色實性隆起病灶，均位于后極部，其中毗鄰視盤14例，有2例病變位于黃斑區，8例合并有下方視網膜脫離；FFA顯示熒光迅速充盈、滲漏；B型超聲檢查顯示病變處呈隆起的梭形或球形回聲。
1.2 治療方法
使用Iris 810 nm半導體激光。患者散大瞳孔后，鹽酸奧布卡因表面麻醉。在視網膜鏡下，依據瘤體的大小調整照射光斑的直徑，注意避開視網膜大血管。能量200～1 000 mW，光斑直徑1.2、2.0、3.0 mm，照射時間1 min。治療以照射后出現灰白色反應為標準，光斑以覆蓋瘤體為宜。
治療后1周及第1、2個月時，進行最佳矯正視力、眼前節和眼底檢查、眼底彩色照相、B型超聲檢查，治療后3個月行FFA檢查。視力0.1以上者以視力表變化超過2行為視力提高或下降的標準，視力0.01～0.10 者以視力變化超過0.02為視力提高或下降的標準。用裂隙燈檢查是否出現虹膜萎縮、并發性白內障等眼前節并發癥；眼底檢查病灶大小和視網膜下液吸收情況；用B型超聲測定最大腫瘤厚度；FFA檢查瘤體是否有熒光滲漏。若每月復查時發現瘤體萎縮不明顯，視網膜下液無明顯吸收，B型超聲檢查示瘤體厚度無縮小時進行重復治療。
2 結果
治療后隨訪6～24個月，平均隨訪14個月。有8例患者行3次TTT治療，7例患者行2次TTT治療，1例患者僅行1次治療后病情穩定，平均治療次數2.4次。16例脈絡膜血管瘤患者中伴有周邊視網膜脫離者8例，經TTT治療后周邊液體完全吸收6例，部分吸收2例。治療后視力不變者4例，提高者12例。全部患者治療前曾行B型超聲檢查，治療后B型超聲檢查12例瘤體厚度較治療前降低。16例患者復查時行熒光素眼底血管造影檢查均可見瘤體的滲漏明顯減輕或消失，瘤體病灶部位呈色素遮蔽熒光。其中2例瘤體位于黃斑區的患者，為減少對黃斑區組織的損傷，黃斑區所用能量較小，病灶萎縮不明顯，視網膜下液體僅少量吸收，患者視力無提高，但黃斑區外瘤體部位呈色素化改變。所有患者未見虹膜萎縮、晶狀體混濁及視網膜前出血、視網膜前膜等眼部并發癥。見圖 1～4。
3 討論
孤立性脈絡膜血管瘤屬眼內良性腫瘤，生長緩慢，早期即伴發漿液性滲出，長期漿液性滲出可致視網膜脫離，最終發生黃斑囊樣變性，如未及時治療，患者視力預后差，常有失明的風險[2]。所以若脈絡膜血管瘤伴發漿液性滲漏，引起黃斑水腫或滲出性視網膜脫離時需要考慮進行治療。現有的治療方法主要是使瘤體縮小，減少滲漏，促進視網膜特別是黃斑區積液的吸收，防止并發癥對患者視力造成損害。
曾有國內外的一些學者用放射療法治療孤立性脈絡膜血管瘤并取得了一定的效果，但同時也伴隨有因此而引起的白內障、視網膜和鄰近組織損傷等并發癥的報道[3-7]。激光光凝也被廣泛用于治療孤立性脈絡膜血管瘤，并在部分病例中取得了良好的效果[8, 9]，但腫瘤瘤體過大時，激光光凝治療的作用有限[10]，治療后視網膜下液復發率高[11]，并且難以對接近黃斑區的病灶進行治療[12, 13]。此外，光動力療法（PDT）治療黃斑區脈絡膜血管瘤能選擇性地破壞瘤體的內皮細胞，關閉腫瘤管腔，最大限度地減少對視網膜組織和黃斑區的損傷，保護患者的視力；但PDT治療的光敏劑費用較高，治療中和治療后要求注意事項較多，一定程度上影響著患者對這種治療方式的選擇[14-20]。
文獻報道，通過略超出體溫的TTT治療，可使脈絡膜血管瘤的瘤細胞凋亡，血管內血栓形成，血管閉塞，瘤體萎縮[21]。TTT利用810 nm紅外長波，經瞳孔區直接到達后極部，特別適用于后極部病變的治療[22]。且TTT激光散射少，對周圍組織損傷小，穿透力很強，能達脈絡膜深層[23]。同時，TTT采用較低的能量，相對較長的照射時間，使瘤體組織內的溫度升高到45～60℃[24]，避免了激光短時凝固的作用，使治療深度明顯增加，也減輕了視網膜神經上皮的損傷[11]。
國內外已經有學者用TTT治療孤立性脈絡膜血管瘤，均取得了良好的療效[11, 22, 25]，同時也觀察到治療后的并發癥發生。彭曉燕等[11]報道經過TTT治療后發生視網膜前出血，黃斑區視網膜皺褶等。Gunduz[25]報道有并發黃斑囊樣水腫、網膜前膜、局部虹膜萎縮及視網膜血管阻塞的并發癥。本組患者治療過程中嚴格控制能量的大小，根據病變的范圍不停調整光斑的大小，治療后患者瘤體出現萎縮，視網膜下液吸收，視網膜脫離復位。并且觀察期內未發現任何并發癥。但是本組患者中，發生于黃斑區的脈絡膜血管瘤，TTT治療的療效由于能量限制的原因并不令人滿意，可選擇PDT治療等方法，但由于瘤體對黃斑區視網膜組織破壞較大，即使進行了有效的PDT治療患者的視功能也無法得到有效的恢復。
通過對本組患者的總結，我們建議在TTT治療過程中應當控制所用的能量，能量過大可引起視網膜出血及視網膜前膜的產生，另外，應當避免光斑過大，這可能會損傷瞳孔區虹膜，引起虹膜萎縮。我們建議使用多個光斑包繞瘤體，盡量避免大光斑的重疊作用使熱量累積對視網膜產生過度損傷。另外，目前有玻璃體腔內注射抗新生血管因子藥物治療脈絡膜血管瘤的報道，我們認為這對視網膜下液過多影響TTT治療的患者特別有效，可促進視網膜下液吸收，有利于下一步的TTT治療。本組資料顯示TTT對孤立性脈絡膜血管瘤的治療療效肯定，且操作簡便，費用不高，可重復治療，是黃斑區外脈絡膜血管瘤患者一種比較好的選擇。
