引用本文： 安寧, 王儉, 楊訓, 周曉輝. 腹腔鏡下微創手術治療單純性膽囊結石的臨床療效分析. 華西醫學, 2014, 29(8): 1454-1456. doi: 10.7507/1002-0179.20140447 復制
隨著人們生活水平的提高，我國膽道疾病的發病率逐年提升。膽石癥的高發主要與人們飲食結構的變化密切相關，食物脂質、蛋白質、能量攝取量的不合理是引起膽道疾病發生的重要原因。腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的金標準[1]。然而膽囊切除術常可引發各種并發癥，特別是膽囊切除后可導致遠期膽管結石發病率和結腸癌發病率明顯升高，后者已引起醫學界的高度關注[1, 2]。隨著人們對膽囊功能認識的加深，以及人們對健康的要求不斷提高，保膽取石手術越來越多地受到了人們的關注。對于部分有強烈保膽要求并且能夠承受膽囊結石復發的患者，腹腔鏡保膽取石這一術式既達到了微創的效果又迎合了患者的要求。因此如何開展安全有效的保膽取石治療是臨床亟需解決的重要課題。近年來，腹腔鏡介導的保膽取石術的報道逐漸增多[3-7]，但有關完全腹腔鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床頭對頭的研究較少，我們收集了2007年1月－2011年12月四川省人民醫院微創外科行完全腹腔鏡保膽取石術和腹腔鏡膽囊切除術治療的住院和門診患者隨訪資料，通過比較兩種不同術式在手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間以及術后并發癥等方面的情況，以期為臨床提供更多有關腹腔鏡下微創手術治療單純性膽囊結石的臨床經驗，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年1月－2011年12月在四川省人民醫院微創外科就診的單純膽囊結石患者住院病歷資料，其中行腹腔鏡保膽取石術（觀察組）治療的患者68例，男24例，女44例，年齡20～65歲，平均（51.5 ± 4.3）歲；行腹腔鏡膽囊切除術（對照組）的患者80 例，男29 例，女51 例，年齡19～67歲，平均（50.8 ± 4.6）歲。兩組患者在性別構成（χ2=0.015，P=0.904）和年齡分布（t=0.951，P=0.343）方面差異均無統計學意義。
1.2 手術指征
行腹腔鏡保膽取石術治療的患者需符合以下要求：① 膽囊形態、功能正常，B型超聲檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚＜3 mm，膽囊收縮功能良好，結石清晰可見，數量＞3枚，膽囊管通暢；② 單純性膽囊結石，病史短，未合并膽總管結石，近期無膽囊炎急性發作；③ 無上腹手術史、肝硬化；④ 有明確保留膽囊的意愿，并完全理解結石復發的可能。
1.3 手術方法
兩組手術操作過程主要參考文獻[4]。腹腔鏡保膽取石術采用三孔或四孔法，氣管插管靜脈復合麻醉，取頭高足低仰臥位，在臍緣或臍上10 mm作弧形切口，插入10 mm套管針，建立腹內壓9～12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2人工氣腹，纖維膽道鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，探查膽囊內結石情況，用取石網套徹底取凈膽囊內的結石，見清亮膽汁從膽總管經膽囊管反流入膽囊后，用“5-0”可吸收線全層縫合膽囊切開處，吸凈腹腔內積液并排出CO2氣體，逐一取出套管針，關閉腹腔，醫用膠水黏合后用創可貼貼緊傷口。
腹腔鏡膽囊切除術采用三孔或四孔法，氣管插管靜脈復合麻醉，取頭高足低仰臥位。臍緣或臍上10 mm 作弧形切口，插入10 mm套管針，建立腹內壓9～12 mm Hg的CO2人工氣腹。探查整個腹腔后，先判斷膽總管及膽囊頸的部位，從膽囊后三角打開漿膜，牽引與放松相結合，解剖膽囊前三角，分離膽囊管及膽囊動脈，用鈦夾閉合后貼近膽囊剪斷。用電凝鉤從肝床游離膽囊，電凝膽囊床，嚴密處理，達到無滲血狀態，劍突下孔取出膽囊，紗條拭凈切口及創面，酌情放置引流管。切口皮下縫合1 針，皮膚對合，創可貼粘貼。
1.4 觀察指標
觀察兩組患者手術成功率、結石取凈率、手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院時間、術后并發癥（包括出血、膽瘺、切口感染等）及術后遠期結石復發情況。
1.5 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數 ± 標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
觀察組與對照組患者手術成功率分別為100.0% （68/68）、98.8%（79/80），結石取凈率均為100%。觀察組患者術后2周B型超聲檢查提示，膽囊壁均光整無增厚，所有患者的膽囊收縮率均＞30%。
觀察組患者手術時間（49.6 ± 5.2） min，出血量（9.5 ± 1.4）mL；而對照組患者手術時間（50.5 ± 6.1）min，出血量（50.2 ± 8.1）mL；兩組患者手術時間差異無統計學意義（t=0.947，P=0.345），但觀察組患者出血量明顯低于對照組（t=40.900，P＜0.001）。
觀察組患者術后腸蠕動恢復時間（33.9 ± 2.2）min，住院時間（3.4 ± 1.0）d；而對照組患者術后腸蠕動恢復時間（34.4 ± 2.6）min，住院時間（3.6 ± 1.2）d。術后腸蠕動恢復時間（t=1.250，P=0.213）和住院時間（t=1.090，P=0.278）在兩組間的分布差異均無統計學意義。
兩組患者術后均無出血、膽瘺、急性膽囊炎、胰腺炎、繼發性膽總管結石及切口感染等并發癥發生。門診隨訪6～12個月，兩組均無結石復發；觀察組37例患者隨訪3年，僅有1例（2.7%）出現結石復發，提示腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石遠期復發率低。
3 討論
膽囊結石形成原因較為復雜，膽汁阻滯淤積、膽道系統反復感染以及飲食結構的改變，食物中大量的脂質、蛋白質等都是造成膽囊結石的主要原因。膽道系統結石非手術治療不能改變膽道微環境，治療效果不理想，治療后易復發，因此臨床手術治療常常作為膽道結石的主要治療方法。盡管腹腔鏡膽囊切除術現已成為手術治療膽囊良性疾病的金標準，但其也有不足之處，常致使很多功能良好的膽囊被一切了之[5]。患者膽囊被切除后，不僅易出現長期腹脹、腹瀉、腹痛等消化不良癥狀以及反流性胃炎和食管炎，而且可導致結腸癌和膽總管結石發生風險增加[1]。
既往由于手術器械等條件有限，保膽取石受到限制。近年來，隨著腹腔鏡的不斷發展和臨床經驗的不斷積累，腹腔鏡介導的保膽取石微創手術，因無需解剖膽囊三角，因此大大降低了膽道損傷的可能[8, 9]。
目前，腹腔鏡介導的保膽取石術是在直視下取石，可確保取盡結石，避免因結石殘留所致的復發。保膽取石術既可避免膽囊切除術造成的并發癥，又可滿足患者的保膽要求[5, 6]，至今尚未見嚴重并發癥發生及死亡病例。主要適用于膽囊功能尚存的膽囊結石患者，膽囊炎癥較輕，膽囊壁厚度不超過3 mm者以及膽囊管、膽總管均無結石嵌頓且通暢者。本研究發現，腹腔鏡介導的保膽取石術不僅術中出血少，而且保留的膽囊具有正常的生理功能。
既往有部分研究報道稱，腹腔鏡保膽取石術中用取石鉗盲取，有夾碎結石或損傷膽囊壁、造成結石遺漏或引起出血的風險[4, 6]。術中用吸痰管沖洗膽囊可將結石殘渣沖入膽囊頸管，造成結石殘留或結石嵌頓。但在本研究中，腹腔鏡保膽取石術治療患者均未出現上述問題，我們推測這可能與腹腔鏡保膽取石術操作者手術的嫻熟程度有關[10-14]。近年來，有學者提出利用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道相關疾病[8, 15-18]，認為因腹腔鏡聯合纖維膽道鏡開展保膽取石不僅能在直視下取盡結石，而且還可觀察膽囊黏膜的變化，并對同時存在的膽固醇性息肉等良性息肉一并去除。遺憾的是我們所在醫院目前尚未開展這一術式治療膽囊結石，因此腹腔鏡保膽取石術和腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術優缺點的比較尚有待進一步觀察。
綜上，腹腔鏡保膽取石術安全有效，手術時間短，術中出血少。最重要的是保留有功能的膽囊維系了膽囊的生理功能，避免了因切除膽囊引起的一系列并發癥，值得推廣應用。
隨著人們生活水平的提高，我國膽道疾病的發病率逐年提升。膽石癥的高發主要與人們飲食結構的變化密切相關，食物脂質、蛋白質、能量攝取量的不合理是引起膽道疾病發生的重要原因。腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的金標準[1]。然而膽囊切除術常可引發各種并發癥，特別是膽囊切除后可導致遠期膽管結石發病率和結腸癌發病率明顯升高，后者已引起醫學界的高度關注[1, 2]。隨著人們對膽囊功能認識的加深，以及人們對健康的要求不斷提高，保膽取石手術越來越多地受到了人們的關注。對于部分有強烈保膽要求并且能夠承受膽囊結石復發的患者，腹腔鏡保膽取石這一術式既達到了微創的效果又迎合了患者的要求。因此如何開展安全有效的保膽取石治療是臨床亟需解決的重要課題。近年來，腹腔鏡介導的保膽取石術的報道逐漸增多[3-7]，但有關完全腹腔鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床頭對頭的研究較少，我們收集了2007年1月－2011年12月四川省人民醫院微創外科行完全腹腔鏡保膽取石術和腹腔鏡膽囊切除術治療的住院和門診患者隨訪資料，通過比較兩種不同術式在手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間以及術后并發癥等方面的情況，以期為臨床提供更多有關腹腔鏡下微創手術治療單純性膽囊結石的臨床經驗，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年1月－2011年12月在四川省人民醫院微創外科就診的單純膽囊結石患者住院病歷資料，其中行腹腔鏡保膽取石術（觀察組）治療的患者68例，男24例，女44例，年齡20～65歲，平均（51.5 ± 4.3）歲；行腹腔鏡膽囊切除術（對照組）的患者80 例，男29 例，女51 例，年齡19～67歲，平均（50.8 ± 4.6）歲。兩組患者在性別構成（χ2=0.015，P=0.904）和年齡分布（t=0.951，P=0.343）方面差異均無統計學意義。
1.2 手術指征
行腹腔鏡保膽取石術治療的患者需符合以下要求：① 膽囊形態、功能正常，B型超聲檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚＜3 mm，膽囊收縮功能良好，結石清晰可見，數量＞3枚，膽囊管通暢；② 單純性膽囊結石，病史短，未合并膽總管結石，近期無膽囊炎急性發作；③ 無上腹手術史、肝硬化；④ 有明確保留膽囊的意愿，并完全理解結石復發的可能。
1.3 手術方法
兩組手術操作過程主要參考文獻[4]。腹腔鏡保膽取石術采用三孔或四孔法，氣管插管靜脈復合麻醉，取頭高足低仰臥位，在臍緣或臍上10 mm作弧形切口，插入10 mm套管針，建立腹內壓9～12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2人工氣腹，纖維膽道鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，探查膽囊內結石情況，用取石網套徹底取凈膽囊內的結石，見清亮膽汁從膽總管經膽囊管反流入膽囊后，用“5-0”可吸收線全層縫合膽囊切開處，吸凈腹腔內積液并排出CO2氣體，逐一取出套管針，關閉腹腔，醫用膠水黏合后用創可貼貼緊傷口。
腹腔鏡膽囊切除術采用三孔或四孔法，氣管插管靜脈復合麻醉，取頭高足低仰臥位。臍緣或臍上10 mm 作弧形切口，插入10 mm套管針，建立腹內壓9～12 mm Hg的CO2人工氣腹。探查整個腹腔后，先判斷膽總管及膽囊頸的部位，從膽囊后三角打開漿膜，牽引與放松相結合，解剖膽囊前三角，分離膽囊管及膽囊動脈，用鈦夾閉合后貼近膽囊剪斷。用電凝鉤從肝床游離膽囊，電凝膽囊床，嚴密處理，達到無滲血狀態，劍突下孔取出膽囊，紗條拭凈切口及創面，酌情放置引流管。切口皮下縫合1 針，皮膚對合，創可貼粘貼。
1.4 觀察指標
觀察兩組患者手術成功率、結石取凈率、手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院時間、術后并發癥（包括出血、膽瘺、切口感染等）及術后遠期結石復發情況。
1.5 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數 ± 標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
觀察組與對照組患者手術成功率分別為100.0% （68/68）、98.8%（79/80），結石取凈率均為100%。觀察組患者術后2周B型超聲檢查提示，膽囊壁均光整無增厚，所有患者的膽囊收縮率均＞30%。
觀察組患者手術時間（49.6 ± 5.2） min，出血量（9.5 ± 1.4）mL；而對照組患者手術時間（50.5 ± 6.1）min，出血量（50.2 ± 8.1）mL；兩組患者手術時間差異無統計學意義（t=0.947，P=0.345），但觀察組患者出血量明顯低于對照組（t=40.900，P＜0.001）。
觀察組患者術后腸蠕動恢復時間（33.9 ± 2.2）min，住院時間（3.4 ± 1.0）d；而對照組患者術后腸蠕動恢復時間（34.4 ± 2.6）min，住院時間（3.6 ± 1.2）d。術后腸蠕動恢復時間（t=1.250，P=0.213）和住院時間（t=1.090，P=0.278）在兩組間的分布差異均無統計學意義。
兩組患者術后均無出血、膽瘺、急性膽囊炎、胰腺炎、繼發性膽總管結石及切口感染等并發癥發生。門診隨訪6～12個月，兩組均無結石復發；觀察組37例患者隨訪3年，僅有1例（2.7%）出現結石復發，提示腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石遠期復發率低。
3 討論
膽囊結石形成原因較為復雜，膽汁阻滯淤積、膽道系統反復感染以及飲食結構的改變，食物中大量的脂質、蛋白質等都是造成膽囊結石的主要原因。膽道系統結石非手術治療不能改變膽道微環境，治療效果不理想，治療后易復發，因此臨床手術治療常常作為膽道結石的主要治療方法。盡管腹腔鏡膽囊切除術現已成為手術治療膽囊良性疾病的金標準，但其也有不足之處，常致使很多功能良好的膽囊被一切了之[5]。患者膽囊被切除后，不僅易出現長期腹脹、腹瀉、腹痛等消化不良癥狀以及反流性胃炎和食管炎，而且可導致結腸癌和膽總管結石發生風險增加[1]。
既往由于手術器械等條件有限，保膽取石受到限制。近年來，隨著腹腔鏡的不斷發展和臨床經驗的不斷積累，腹腔鏡介導的保膽取石微創手術，因無需解剖膽囊三角，因此大大降低了膽道損傷的可能[8, 9]。
目前，腹腔鏡介導的保膽取石術是在直視下取石，可確保取盡結石，避免因結石殘留所致的復發。保膽取石術既可避免膽囊切除術造成的并發癥，又可滿足患者的保膽要求[5, 6]，至今尚未見嚴重并發癥發生及死亡病例。主要適用于膽囊功能尚存的膽囊結石患者，膽囊炎癥較輕，膽囊壁厚度不超過3 mm者以及膽囊管、膽總管均無結石嵌頓且通暢者。本研究發現，腹腔鏡介導的保膽取石術不僅術中出血少，而且保留的膽囊具有正常的生理功能。
既往有部分研究報道稱，腹腔鏡保膽取石術中用取石鉗盲取，有夾碎結石或損傷膽囊壁、造成結石遺漏或引起出血的風險[4, 6]。術中用吸痰管沖洗膽囊可將結石殘渣沖入膽囊頸管，造成結石殘留或結石嵌頓。但在本研究中，腹腔鏡保膽取石術治療患者均未出現上述問題，我們推測這可能與腹腔鏡保膽取石術操作者手術的嫻熟程度有關[10-14]。近年來，有學者提出利用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道相關疾病[8, 15-18]，認為因腹腔鏡聯合纖維膽道鏡開展保膽取石不僅能在直視下取盡結石，而且還可觀察膽囊黏膜的變化，并對同時存在的膽固醇性息肉等良性息肉一并去除。遺憾的是我們所在醫院目前尚未開展這一術式治療膽囊結石，因此腹腔鏡保膽取石術和腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術優缺點的比較尚有待進一步觀察。
綜上，腹腔鏡保膽取石術安全有效，手術時間短，術中出血少。最重要的是保留有功能的膽囊維系了膽囊的生理功能，避免了因切除膽囊引起的一系列并發癥，值得推廣應用。