引用本文： 鄭華斌, 伍光輝. 動態中和系統Dynesys在腰椎間盤突出癥患者中的應用及療效觀察. 華西醫學, 2014, 29(8): 1446-1449. doi: 10.7507/1002-0179.20140445 復制
腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發病，是腰腿痛的常見原因。好發于重體力勞動者，患者痛苦，馬尾神經損害者可有大小便功能障礙，對患者生活、工作、勞動可造成極大的影響[1]。為了治療腰椎間盤突出癥，同時糾正下腰椎失穩，以往治療方式主要以椎板切除減壓椎弓根螺釘固定，椎間隙植骨融合，此類手術椎體融合率高但是癥狀卻沒有明顯的改善。堅強固定和脊柱融合存在潛在并發癥如鄰近節段退變、螺釘斷裂、假關節形成等。融合消除了功能節段的活動，可能使臨近節段的負荷過載，歸結為“移位綜合征”以及更高的再次手術治療率。在此背景之下，一些學者嘗試探索新的能有效穩定脊柱的方法，即非融合技術。“動態穩定”或“軟穩定”的概念遂提出，并得到了越來越多的關注[2]。Dynesys是一種經椎弓根的動態穩定系統，重新恢復了脊柱的序列和穩定性，抑制了相應節段的過度活動，保護及恢復了病變節段的活動。我科對2010年4月－2012年4月30例腰椎間盤突出癥患者進行了Dynesys后路動態中和系統與減壓結合手術治療，并進行了觀察隨訪，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年4月－2012年4月，對我科經癥狀、體征及動力位X線片、CT、MRI等資料確診的30例腰椎間盤突出癥患者進行觀察，其中男19例，女11例，年齡46～76歲，平均61.2歲。所有患者均有明顯的腰痛及下肢放射痛，其中15例為腰痛伴雙下肢疼痛麻木，6例腰痛伴左側下肢疼痛麻木，9例腰痛伴右側下肢疼痛麻木，其中4例合并間歇性跛行，同時診斷椎管狹窄。MRI、CT診斷多節段椎間盤突出或者脫出伴相應神經根受壓、腰椎正側位及動力位顯示腰椎退行性變及失穩。病程2個月～5年，均經保守治療無效，并因疼痛無法忍受來我院就診，其中第4-5腰椎（L4-5）椎間盤突出者8例，腰5骶1（L5S1）椎間盤突出者12例，L4-5和L5S1椎間盤同時突出者10例（圖 1），均排除以下情況：① Ⅱ度及Ⅱ度以上峽部不連性及退變性滑脫；② 退變性側彎＞10°；③ 以往融合的節段；④ 局部骨腫瘤；⑤ 明顯骨質疏松；⑥ 椎體骨折、脫位和感染；⑦ 椎弓根直徑較小或各種原因骨缺損致置入椎弓根螺釘困難等。
圖1
術前MRI像 可見L4-5和L5S1椎間盤同時突出壓迫硬膜囊（白箭） ? ?圖 2 術后正位X線片 可見非融合螺釘固定穩定（白箭） ? ?圖 3 術后側位X線片 提示非融合螺釘后柱穩定在同一平面（白箭） ? ? 圖 4術后1年復查腰椎正側位X線片 未見螺釘松動斷裂，腰椎無異常活動
1.2 手術方式
氣管插管全身麻醉，俯臥位，均沿棘突做后正中切口，向雙側剝離骶棘肌，顯露椎板、關節突和橫突，開路椎于上關節突的外側與橫突交界的上1/3或者中1/3處開口，探針探查開口管道四周及孔道底完整，置放導針備用，手術過程中盡量保證椎間小關節關節囊不受破損。C臂X線機正側位定位滿意后置放相應長度的非融合螺釘，然后安放多聚酯纖維（PET）繩索及聚碳酸酯型聚氨酯彈性（PCU）套管，安放PCU套管時，一定要將椎板底面的骨質結構清除干凈而不要勉強放置，有降低其破損、斷裂的可能性，固定穩定后行相應節段椎板間開窗減壓摘除突出髓核，解除神經根壓迫，慶大霉素生理鹽水沖洗止血后，當血漿引流量＜30 mL時拔除引流管后佩戴腰圍下地行走，術后佩戴腰圍3個月，術后1周、3個月進行X線復查，之后于1年后再次行X線復查。
1.3 評價指標
分別對術前1 d、術后1周、術后3個月、術后6個月患者采用視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）評分進行分析比較。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，將術前VAS評分、術前ODI評分以均數±標準差表示，分別與術后1周、術后3個月、術后6個月VAS評分及ODI評分進行配對t檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
手術切口長度12～15 cm；手術時間150～240 min，平均180 min；術中失血600～800 mL，術中均輸血，平均1 U；術后均無腦脊液漏、脊髓神經損傷、椎管內血腫及傷口感染等。
平均隨訪6～12個月，術前均發放給每位患者VAS評分量表及ODI問卷表各4份，隨訪表回收率100%。術前1 d VAS評分為（7.9 ± 0.9） 分，術后1周為（2.1 ± 0.8）分，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=49.395，P＜0.001）；術后3個月為（1.6 ± 0.4）分，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=88.304，P＜0.001）；術后6個月為（1.4 ± 0.3）分，差異有統計學意義（t=93.721，P＜0.001）。術前1 d ODI為（74.0 ± 6.0）%；術后1周為（19.6 ± 2.5）%，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=82.006，P＜0.001）；術后3個月為（16.3 ± 1.2）%，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=88.344，P＜0.001）；術后6個月為（14.5 ± 1.8）%，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=90.113，P＜0.001）。隨著手術時間的延長，患者疼痛明顯緩解，日常生活能力明顯改善，按照中華醫學會骨科分會脊柱組腰背痛手術評定標準評價：優28例，良2例，即患者所有術前癥狀和體征均得到明顯緩解或者消失，優良率達到100%，在隨訪過程中均未見到螺釘松動、電解反應、斷裂等（圖 2～4）。
3 討論
3.1 Dynesys機制
隨著腰椎退變，腰椎間盤突出癥患者常合并有下腰椎失穩，下腰椎失穩的診斷標準：① 有腰腿痛等臨床癥狀。② 體格檢查可見有疼痛、壓痛或神經癥狀。③ 攝腰椎動力位X線片測量可見病變相連椎體間有水平位移超過3 mm或者相鄰椎體后緣夾角超過15o [3]。臨床經驗表明，為了限制而不是廢除脊柱的活動度來緩解腰痛[4]，1991年Dubois設計出Dynesys，1994年用于臨床[5]，主要目的在于：① 保留腰椎正常解剖結構，穩定腰椎；② 改變運動節段負重模式，減少后部終板、纖維環承受的應力，分散小關節承受的應力；③ 限制腰椎異常活動，保留正常活動度；④ 不影響臨近節段椎間盤內應力和運動度[6]。Dynesys包括椎弓根螺釘（TI-6Al-7NB合金）、PET繩索、PCU套管，克服Graf固定增加纖維環后方和小關節負荷缺陷[7]。彈性墊管具有一定的張力，套管對抗壓縮力，通過椎弓根釘連接產生的動態推拉關系，提供固定節段的穩定性，整套裝置的內在穩定性可對抗折彎力和剪切力，在各個平面控制異常活動，同時保留一定的活動度。Dynesys是能在各個平面控制活動的基于椎弓根螺釘的動態穩定系統，一方面能夠中和有害的應力恢復脊柱節段的正常功能，另一方面可以保護臨近節段的功能[8]。在繩索間增加質硬且有一定彈性的套管，而且在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下發揮固定作用，通過這一靠近運動軸的載荷分享支點和后方韌帶的彈性，將后方壓縮力轉變成前方分離力，減少了椎間盤和小關節的負荷。套管和繩索既限制屈曲，又減少后伸，還允許限制性運動。隨著體位的改變，即腰椎在前屈時椎管容積和椎間孔隙相應程度擴大，而后伸時則相反，因此該系統保留前屈活動度后使后柱適當分離對治療腰椎間盤突出有利[9]。
3.2 Dynesys生物力學性
多個實驗及臨床療效表明，Dynesys的植入并不能保留腰椎的全部活動度，限制了腰椎異常的活動，腰椎的前屈、后伸顯著減低[10]，后路全椎板切除壓后脊柱的穩定性顯著降低，平衡點明顯前移，經過Dynesys固定后增加了目標節段在前屈、側彎時的負荷，對目標節段的過伸、旋轉無明顯影響，套管的長短在目標節段的前屈、側彎時對小關節負荷影響也不同，套管越長，負荷越小。這樣，Dynesys固定后它的前屈、軸向旋轉明顯減低，位置趨向平衡位，該系統還中和了椎間盤間的壓力，從而減輕小關節的額外負荷，由于保留了治療節段的功能，避免了給相鄰節段增加應力承載。Nohara等[11]采用雙側關節和棘間棘上韌帶切除，測量在前屈和側彎力矩時各節段運動范圍（ROM），結果顯示，Dynesys固定節段和臨近節段ROM接近正常，而傳統椎弓根釘棒固定組在固定的近端和遠端臨近節段ROM均增加。表明Dynesys能將腰椎間盤突出癥全椎板減壓后的腰椎功能控制在正常范圍之內。
3.3 Dynesys安全性
Dynesys是被設計為長久存留體內的內置物，通過強化的1千萬次生物力學測試，即相當于體內5年的周期，并在歐洲廣泛使用，自1994年開始運用于臨床，全球已經超過28 700例手術，尚無繩索及套管斷裂的報道。Schwarzenbach等[9]報道了共計222枚非融合螺釘固定，隨訪39個月，發現2顆螺釘松動（0.45%），與傳統的椎弓根螺釘固定對比，差異無統計學意義。另外，Ko等[12]通過對71例Dynesys固定術后患者隨訪發現，368枚螺釘有17枚發生松動，但是螺釘松動的患者與未發生螺釘松動患者相比較在VAS及ODI評分上沒有顯著差異。關于螺釘松動的X線像我們可以通過螺釘周圍的halo區域和雙halo區域透光帶的觀察來評估。根據術后1周、3個月、6個月X線片復查，暫時未發現螺釘松動及斷裂。
綜上，Dynesys保留了病變腰椎的活動度，限制了腰椎異常活動，保證了后柱穩定性，對腰椎穩定性好，能夠停止和逆轉椎間盤的退變，并且無小關節炎表現，無腰椎融合固定術后出現的酸脹感覺，從近期療效看，Dynesys是一種較為理想的動態固定系統，在緩解患者腰腿痛方面效果較好，近期療效安全確切，但是該材料的應用在國內仍處于初步階段，其長期療效需要大量的臨床實踐和進一步觀察。
腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發病，是腰腿痛的常見原因。好發于重體力勞動者，患者痛苦，馬尾神經損害者可有大小便功能障礙，對患者生活、工作、勞動可造成極大的影響[1]。為了治療腰椎間盤突出癥，同時糾正下腰椎失穩，以往治療方式主要以椎板切除減壓椎弓根螺釘固定，椎間隙植骨融合，此類手術椎體融合率高但是癥狀卻沒有明顯的改善。堅強固定和脊柱融合存在潛在并發癥如鄰近節段退變、螺釘斷裂、假關節形成等。融合消除了功能節段的活動，可能使臨近節段的負荷過載，歸結為“移位綜合征”以及更高的再次手術治療率。在此背景之下，一些學者嘗試探索新的能有效穩定脊柱的方法，即非融合技術。“動態穩定”或“軟穩定”的概念遂提出，并得到了越來越多的關注[2]。Dynesys是一種經椎弓根的動態穩定系統，重新恢復了脊柱的序列和穩定性，抑制了相應節段的過度活動，保護及恢復了病變節段的活動。我科對2010年4月－2012年4月30例腰椎間盤突出癥患者進行了Dynesys后路動態中和系統與減壓結合手術治療，并進行了觀察隨訪，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年4月－2012年4月，對我科經癥狀、體征及動力位X線片、CT、MRI等資料確診的30例腰椎間盤突出癥患者進行觀察，其中男19例，女11例，年齡46～76歲，平均61.2歲。所有患者均有明顯的腰痛及下肢放射痛，其中15例為腰痛伴雙下肢疼痛麻木，6例腰痛伴左側下肢疼痛麻木，9例腰痛伴右側下肢疼痛麻木，其中4例合并間歇性跛行，同時診斷椎管狹窄。MRI、CT診斷多節段椎間盤突出或者脫出伴相應神經根受壓、腰椎正側位及動力位顯示腰椎退行性變及失穩。病程2個月～5年，均經保守治療無效，并因疼痛無法忍受來我院就診，其中第4-5腰椎（L4-5）椎間盤突出者8例，腰5骶1（L5S1）椎間盤突出者12例，L4-5和L5S1椎間盤同時突出者10例（圖 1），均排除以下情況：① Ⅱ度及Ⅱ度以上峽部不連性及退變性滑脫；② 退變性側彎＞10°；③ 以往融合的節段；④ 局部骨腫瘤；⑤ 明顯骨質疏松；⑥ 椎體骨折、脫位和感染；⑦ 椎弓根直徑較小或各種原因骨缺損致置入椎弓根螺釘困難等。
圖1
術前MRI像 可見L4-5和L5S1椎間盤同時突出壓迫硬膜囊（白箭） ? ?圖 2 術后正位X線片 可見非融合螺釘固定穩定（白箭） ? ?圖 3 術后側位X線片 提示非融合螺釘后柱穩定在同一平面（白箭） ? ? 圖 4術后1年復查腰椎正側位X線片 未見螺釘松動斷裂，腰椎無異常活動
1.2 手術方式
氣管插管全身麻醉，俯臥位，均沿棘突做后正中切口，向雙側剝離骶棘肌，顯露椎板、關節突和橫突，開路椎于上關節突的外側與橫突交界的上1/3或者中1/3處開口，探針探查開口管道四周及孔道底完整，置放導針備用，手術過程中盡量保證椎間小關節關節囊不受破損。C臂X線機正側位定位滿意后置放相應長度的非融合螺釘，然后安放多聚酯纖維（PET）繩索及聚碳酸酯型聚氨酯彈性（PCU）套管，安放PCU套管時，一定要將椎板底面的骨質結構清除干凈而不要勉強放置，有降低其破損、斷裂的可能性，固定穩定后行相應節段椎板間開窗減壓摘除突出髓核，解除神經根壓迫，慶大霉素生理鹽水沖洗止血后，當血漿引流量＜30 mL時拔除引流管后佩戴腰圍下地行走，術后佩戴腰圍3個月，術后1周、3個月進行X線復查，之后于1年后再次行X線復查。
1.3 評價指標
分別對術前1 d、術后1周、術后3個月、術后6個月患者采用視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）評分進行分析比較。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，將術前VAS評分、術前ODI評分以均數±標準差表示，分別與術后1周、術后3個月、術后6個月VAS評分及ODI評分進行配對t檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
手術切口長度12～15 cm；手術時間150～240 min，平均180 min；術中失血600～800 mL，術中均輸血，平均1 U；術后均無腦脊液漏、脊髓神經損傷、椎管內血腫及傷口感染等。
平均隨訪6～12個月，術前均發放給每位患者VAS評分量表及ODI問卷表各4份，隨訪表回收率100%。術前1 d VAS評分為（7.9 ± 0.9） 分，術后1周為（2.1 ± 0.8）分，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=49.395，P＜0.001）；術后3個月為（1.6 ± 0.4）分，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=88.304，P＜0.001）；術后6個月為（1.4 ± 0.3）分，差異有統計學意義（t=93.721，P＜0.001）。術前1 d ODI為（74.0 ± 6.0）%；術后1周為（19.6 ± 2.5）%，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=82.006，P＜0.001）；術后3個月為（16.3 ± 1.2）%，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=88.344，P＜0.001）；術后6個月為（14.5 ± 1.8）%，與術前1 d比較，差異有統計學意義（t=90.113，P＜0.001）。隨著手術時間的延長，患者疼痛明顯緩解，日常生活能力明顯改善，按照中華醫學會骨科分會脊柱組腰背痛手術評定標準評價：優28例，良2例，即患者所有術前癥狀和體征均得到明顯緩解或者消失，優良率達到100%，在隨訪過程中均未見到螺釘松動、電解反應、斷裂等（圖 2～4）。
3 討論
3.1 Dynesys機制
隨著腰椎退變，腰椎間盤突出癥患者常合并有下腰椎失穩，下腰椎失穩的診斷標準：① 有腰腿痛等臨床癥狀。② 體格檢查可見有疼痛、壓痛或神經癥狀。③ 攝腰椎動力位X線片測量可見病變相連椎體間有水平位移超過3 mm或者相鄰椎體后緣夾角超過15o [3]。臨床經驗表明，為了限制而不是廢除脊柱的活動度來緩解腰痛[4]，1991年Dubois設計出Dynesys，1994年用于臨床[5]，主要目的在于：① 保留腰椎正常解剖結構，穩定腰椎；② 改變運動節段負重模式，減少后部終板、纖維環承受的應力，分散小關節承受的應力；③ 限制腰椎異常活動，保留正常活動度；④ 不影響臨近節段椎間盤內應力和運動度[6]。Dynesys包括椎弓根螺釘（TI-6Al-7NB合金）、PET繩索、PCU套管，克服Graf固定增加纖維環后方和小關節負荷缺陷[7]。彈性墊管具有一定的張力，套管對抗壓縮力，通過椎弓根釘連接產生的動態推拉關系，提供固定節段的穩定性，整套裝置的內在穩定性可對抗折彎力和剪切力，在各個平面控制異常活動，同時保留一定的活動度。Dynesys是能在各個平面控制活動的基于椎弓根螺釘的動態穩定系統，一方面能夠中和有害的應力恢復脊柱節段的正常功能，另一方面可以保護臨近節段的功能[8]。在繩索間增加質硬且有一定彈性的套管，而且在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下發揮固定作用，通過這一靠近運動軸的載荷分享支點和后方韌帶的彈性，將后方壓縮力轉變成前方分離力，減少了椎間盤和小關節的負荷。套管和繩索既限制屈曲，又減少后伸，還允許限制性運動。隨著體位的改變，即腰椎在前屈時椎管容積和椎間孔隙相應程度擴大，而后伸時則相反，因此該系統保留前屈活動度后使后柱適當分離對治療腰椎間盤突出有利[9]。
3.2 Dynesys生物力學性
多個實驗及臨床療效表明，Dynesys的植入并不能保留腰椎的全部活動度，限制了腰椎異常的活動，腰椎的前屈、后伸顯著減低[10]，后路全椎板切除壓后脊柱的穩定性顯著降低，平衡點明顯前移，經過Dynesys固定后增加了目標節段在前屈、側彎時的負荷，對目標節段的過伸、旋轉無明顯影響，套管的長短在目標節段的前屈、側彎時對小關節負荷影響也不同，套管越長，負荷越小。這樣，Dynesys固定后它的前屈、軸向旋轉明顯減低，位置趨向平衡位，該系統還中和了椎間盤間的壓力，從而減輕小關節的額外負荷，由于保留了治療節段的功能，避免了給相鄰節段增加應力承載。Nohara等[11]采用雙側關節和棘間棘上韌帶切除，測量在前屈和側彎力矩時各節段運動范圍（ROM），結果顯示，Dynesys固定節段和臨近節段ROM接近正常，而傳統椎弓根釘棒固定組在固定的近端和遠端臨近節段ROM均增加。表明Dynesys能將腰椎間盤突出癥全椎板減壓后的腰椎功能控制在正常范圍之內。
3.3 Dynesys安全性
Dynesys是被設計為長久存留體內的內置物，通過強化的1千萬次生物力學測試，即相當于體內5年的周期，并在歐洲廣泛使用，自1994年開始運用于臨床，全球已經超過28 700例手術，尚無繩索及套管斷裂的報道。Schwarzenbach等[9]報道了共計222枚非融合螺釘固定，隨訪39個月，發現2顆螺釘松動（0.45%），與傳統的椎弓根螺釘固定對比，差異無統計學意義。另外，Ko等[12]通過對71例Dynesys固定術后患者隨訪發現，368枚螺釘有17枚發生松動，但是螺釘松動的患者與未發生螺釘松動患者相比較在VAS及ODI評分上沒有顯著差異。關于螺釘松動的X線像我們可以通過螺釘周圍的halo區域和雙halo區域透光帶的觀察來評估。根據術后1周、3個月、6個月X線片復查，暫時未發現螺釘松動及斷裂。
綜上，Dynesys保留了病變腰椎的活動度，限制了腰椎異常活動，保證了后柱穩定性，對腰椎穩定性好，能夠停止和逆轉椎間盤的退變，并且無小關節炎表現，無腰椎融合固定術后出現的酸脹感覺，從近期療效看，Dynesys是一種較為理想的動態固定系統，在緩解患者腰腿痛方面效果較好，近期療效安全確切，但是該材料的應用在國內仍處于初步階段，其長期療效需要大量的臨床實踐和進一步觀察。
