引用本文： 任守陽, 陳祖堯, 黃健, 鄧建華, 李雪飛. 食管癌術后呼吸衰竭的防治. 華西醫學, 2014, 29(8): 1443-1445. doi: 10.7507/1002-0179.20140444 復制
食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術治療目前仍是其首選方法。隨著手術技術、麻醉技術的不斷提高，以及快速康復外科等新的理念在食管癌手術中的運用[1]，食管癌手術的適應證在不斷擴大。特別高齡患者、有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者在手術中比例的增加，使術后并發癥的發生率明顯增加。在術后并發癥方面，隨著手術技術的改進以及手術器械的進步，吻合口瘺、術后大出血等術后嚴重并發癥逐漸減少，而急性呼吸衰竭成為目前食管癌術后死亡的最重要原因[2]。現將我院2005年1月－2012年12月期間，行食管癌術后發生呼吸衰竭的27例患者的高危因素、治療方法、預后等臨床資料進行回顧性分析，探討食管癌術后急性呼吸衰竭的主要原因及預防措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2005年1月－2012年12月，食管癌術后發生急性呼吸衰竭患者27例，占同期總食管癌手術量（522例）的5.17%，其中男21例，女6例，男女比例為3.5︰1；年齡47～83歲，平均63.5歲；食管胸上段5例，中段16例，下段6例；鱗癌25例，腺癌2例。
1.2 診斷標準
肺功能分級：基本正常：最大通氣量占預計值的百分比（MVV%）＞81%，第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）＞71%；輕度通氣功能障礙：MVV%為71%～80%，或FEV1%為61%～70%但第1秒用力呼氣容積（FEV1）≥1.18 L；中度通氣功能障礙：MVV%為51%～70%，或FEV1%為41%～60%但FEV1為1.10～1.18 L；重度通氣功能障礙MVV%＜50%，或FEV1%＜40%但FEV1為0.18～1.10 L）[3]。
急性呼吸衰竭診斷標準：靜息條件下，患者呼吸室內空氣時，其動脈血氧分壓（PO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）動脈血二氧化碳分壓（PCO2）＞50 mm Hg，并出現呼吸困難等臨床癥狀[4]。
1.3 治療方法
術前均完善常規輔助檢查，對于吸煙患者常規戒煙1～2周，肺部感染患者抗感染治療，高血壓、糖尿病患者調整血壓及血糖。麻醉均行雙腔氣管插管全身麻醉。手術方面，經左胸食管癌切除20例，經右胸、腹部食管癌切除2例，經頸部、右胸、腹部三切口食管癌切除患者5例。主動脈弓上吻合18例，頸部吻合5例，主動脈弓下吻合4例。術后發生急性呼吸衰竭診斷明確后，轉入重癥監護室，在積極治療病因，如充分引流、抗感染、營養支持等的同時，均行呼吸機輔助呼吸[5]，在機械通氣方面，常規使用呼氣末正壓通氣（PEEP）呼吸模式，并聯合使用低潮氣量和足夠的PEEP的通氣方案及肺保護策略[6]。
2 結果
27例術后發生急性呼吸衰竭患者中，術前相關因素：年齡＞65歲共23例（85.2%）慢性阻塞性肺疾病17例（62.9%），肺功能中重度損傷15例（55.6%），糖尿病2例（7.4%）。術后并發癥相關因素：嚴重肺部感染19例（70.4%），吻合口瘺、胸胃瘺3例（11.1%），乳糜胸1例（3.7%），出血二次開胸1例（3.7%），其他3例（10.0%）。27例患者術后2～7 d出現急性呼吸衰竭，診斷明確后均進入重癥監護室，在監護室呼吸機使用時間1～15 d，平均2.7 d，25例患者康復出院，1例死亡，1例患者因經費問題自行出院，出院后13 h死亡。
3 討論
食管癌在我國發病率相對較高，統計顯示，其占惡性腫瘤死因的第4位[7]。就食管癌術后并發癥而言，肺部感染占首位，其急性呼吸衰竭是最常見的嚴重并發癥，也是目前導致食管癌術后死亡的最主要原因[8]。
3.1 食管癌術后呼吸衰竭的高危因素
3.1.1 術前因素及患者本身狀況
隨著社會的老齡化，同時由于胸外科技術與理論、麻醉技術、圍手術期快速康復理論等的發展，食管癌手術適應證明顯擴大，使食管癌手術患者中高齡、基礎疾病多、一般情況差、手術難度大的患者比例明顯增多。在本組術后發生急性呼吸衰竭的患者中，高齡、男性患者居多，患者多有長期吸煙、飲酒史，并常常合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓等基礎疾病。長期大量吸煙導致呼吸道上皮細胞纖毛變短和不規則，纖毛運動減弱，氣管上皮細胞鱗狀上皮化生，支氣管痙攣，從而增加氣道阻力，影響術后呼吸道分泌物的排出，增加肺部感染的幾率[9]。術前慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者，由于長期反復呼吸道慢性炎癥，肺氣腫明顯，肺組織順應性下降，氣道阻力增加，肺泡毛細血管退化，支氣管清除分泌物能力減退，術后極易發生分泌物潴留，導致肺不張，從而繼發肺部感染，嚴重者導致急性呼吸衰竭。在本組患者中，術前慢性阻塞性肺疾病、肺功能中重度損傷患者占了一半以上，多數患者肺功能檢查中，MVV、FEV1、FEV1與用力肺活量比值（FEV1/FVC）等指標減低，顯示患者呼吸運動能力和咳痰能力及小氣道功能均明顯減弱[10]，術后清除呼吸道分泌物能力降低，是術后并發急性呼吸衰竭的最重要因素。同時患者術前常常因為進食困難，致貧血、營養不良、水電解質紊亂、自身抵抗力下降，容易發生肺部感染、吻合口瘺等并發癥，是急性呼吸衰竭發生的原因之一。
3.1.2 手術相關因素
在食管癌手術中，由于手術本身創傷大，時間長，尤其是經頸、胸、腹三切口手術。其對呼吸功能的影響表現在以下幾方面：① 術中長時間胸腔開放，單肺通氣，肺組織萎陷，通氣血流比值改變，肺泡萎陷時，肺泡表面活性物質受損，肺血管長時間收縮致血管內皮細胞損傷，術中輸液多等因素導致術后肺復張不全，呼吸道分泌物增多，氣道阻力增加；② 術中直接對肺組織的擠壓，挫傷，淋巴結的廣泛清掃，胸腔內淋巴系統破壞，肺組織間隙內液體難以由淋巴系統回流，術后肺間質水腫，肺泡表面活性物質損壞[11]，而肋間肌、膈肌的損傷造成呼吸運動減弱等多因素容易導致術后急性呼吸衰竭的發生發展；③ 胸胃對肺的壓迫減少了肺容量[12]，是術后發生肺部感染、呼吸衰竭的誘因之一。
3.1.3 術后并發癥
食管癌術后發生吻合口瘺、胸胃瘺、術后再出血、嚴重的肺部感染等并發癥，是發生急性呼吸衰竭的高危因素。術后嚴重肺部感染是目前發生急性呼吸衰竭的最主要原因，其原因是由于患者高齡，術前肺功能差，基礎疾病多，手術對肺組織通氣、換氣功能的損傷，術后呼吸道分泌物排出不暢，反流、誤吸等多種因素，導致食管癌患者術后容易發生嚴重肺部感染，成為繼發急性呼吸衰竭最關鍵因素。在本組患者中，術后發生嚴重肺部感染19例，占患者總數70.4%。隨著醫療技術及醫療器械的改進，吻合口瘺、胸胃瘺等并發癥明顯減少，但是一旦發生，就會形成液氣性膿胸，壓迫肺組織，造成限制性通氣功能障礙和通氣血流比例失調，胸腔感染，形成全身中毒癥狀，治療不及時，將逐漸出現急性呼吸衰竭[13]。
3.2 術后呼吸衰竭的防治
在食管癌術后呼吸衰竭的防治方面，由于70%患者為老年患者，術前肺功能差，術后極易發生肺部感染，故圍手術期呼吸道的管理尤其重要。術前對于長期大量吸煙患者，應戒煙1～2周，并行肺功能鍛煉，練習咳嗽、深呼吸、腹式呼吸等。術前作好患者肺功能的監測，有慢性阻塞性肺疾病及肺功能中重度損傷者，術前給予超聲霧化解痙、平喘，抗生素抗感染等治療，控制肺部慢性炎癥，改善肺通氣、換氣功能。而對于用藥后改善不明顯者，則應通過胸部CT、血氣分析、肺功能檢測等進行全面分析，如血氣分析較差，肺功能中MVV、FEV1實測值/預計值＜50%時，應盡量避免手術。在術后呼吸道管理中，主要避免大劑量靜脈液體輸入，大劑量的靜脈輸液會加重患者心肺負荷以及肺組織水腫，術中、術后應控制靜脈液體入量，提倡“限制性補液”[14]，術后早期給予腸內營養，減少靜脈液體入量。術后充分鎮痛[15]，合理應用靜脈或者硬膜外鎮痛泵鎮痛，有條件可術中肋間神經冷凍等鎮痛，盡量減少術后患者疼痛，避免因疼痛導致咳嗽、咳痰困難，肺不張，肺部感染以及急性呼吸衰竭。鼓勵患者自主咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，如發生患者呼吸道分泌物排出困難，應及時支氣管鏡吸痰，有效抗感染，必要時氣管切開吸痰[16]。
在麻醉方面，術中選擇起效快、作用時間短、殘余效應小的麻醉藥物[17]，減少麻醉誘導時間，采用雙腔氣管插管，低壓通氣，術中減少單肺通氣時間，及時清除呼吸道分泌物，術后早期拔管，從而盡量減少麻醉對肺功能的影響。在手術方面，根據患者肺功能基礎疾病等一般情況、腫瘤部位、腫瘤分期等，選擇合理手術方式，尤其是三切口手術方式的選擇要慎重，是否無選擇地三切口方式值得商討。胸腔鏡下食管癌切除手術方式，能有效減少對肋間肌、膈肌、肋骨的損傷，減少胸腔開放的時間，在減少術后呼吸衰竭方面效果明顯。術中操作輕柔，盡量減少對術側肺組織、心臟的擠壓，避免術后肺組織水腫，誘發呼吸衰竭及心律失常[18]。術中操作仔細，注意止血，減少手術損傷，保護好膈神經，避免術后大出血、膈肌癱瘓等并發癥。術中機械吻合、切割閉合器在管狀胃時的應用，縮短手術，減少胸胃對肺組織的擠壓，以利于術后肺復張。術后一旦發生并發癥，應積極治療病因，如充分引流、抗感染、營養支持等，盡量避免發展成為急性呼吸衰竭，降低食管癌術后呼吸衰竭的發生率。
綜上所述，充分認識食管癌術后呼吸衰竭的高危因素，不斷加強圍手術期呼吸道處理，努力改進麻醉及手術技術，加強術后并發癥的治療，是減少食管癌術后急性呼吸衰竭發生的重要措施。
食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術治療目前仍是其首選方法。隨著手術技術、麻醉技術的不斷提高，以及快速康復外科等新的理念在食管癌手術中的運用[1]，食管癌手術的適應證在不斷擴大。特別高齡患者、有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者在手術中比例的增加，使術后并發癥的發生率明顯增加。在術后并發癥方面，隨著手術技術的改進以及手術器械的進步，吻合口瘺、術后大出血等術后嚴重并發癥逐漸減少，而急性呼吸衰竭成為目前食管癌術后死亡的最重要原因[2]。現將我院2005年1月－2012年12月期間，行食管癌術后發生呼吸衰竭的27例患者的高危因素、治療方法、預后等臨床資料進行回顧性分析，探討食管癌術后急性呼吸衰竭的主要原因及預防措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2005年1月－2012年12月，食管癌術后發生急性呼吸衰竭患者27例，占同期總食管癌手術量（522例）的5.17%，其中男21例，女6例，男女比例為3.5︰1；年齡47～83歲，平均63.5歲；食管胸上段5例，中段16例，下段6例；鱗癌25例，腺癌2例。
1.2 診斷標準
肺功能分級：基本正常：最大通氣量占預計值的百分比（MVV%）＞81%，第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）＞71%；輕度通氣功能障礙：MVV%為71%～80%，或FEV1%為61%～70%但第1秒用力呼氣容積（FEV1）≥1.18 L；中度通氣功能障礙：MVV%為51%～70%，或FEV1%為41%～60%但FEV1為1.10～1.18 L；重度通氣功能障礙MVV%＜50%，或FEV1%＜40%但FEV1為0.18～1.10 L）[3]。
急性呼吸衰竭診斷標準：靜息條件下，患者呼吸室內空氣時，其動脈血氧分壓（PO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）動脈血二氧化碳分壓（PCO2）＞50 mm Hg，并出現呼吸困難等臨床癥狀[4]。
1.3 治療方法
術前均完善常規輔助檢查，對于吸煙患者常規戒煙1～2周，肺部感染患者抗感染治療，高血壓、糖尿病患者調整血壓及血糖。麻醉均行雙腔氣管插管全身麻醉。手術方面，經左胸食管癌切除20例，經右胸、腹部食管癌切除2例，經頸部、右胸、腹部三切口食管癌切除患者5例。主動脈弓上吻合18例，頸部吻合5例，主動脈弓下吻合4例。術后發生急性呼吸衰竭診斷明確后，轉入重癥監護室，在積極治療病因，如充分引流、抗感染、營養支持等的同時，均行呼吸機輔助呼吸[5]，在機械通氣方面，常規使用呼氣末正壓通氣（PEEP）呼吸模式，并聯合使用低潮氣量和足夠的PEEP的通氣方案及肺保護策略[6]。
2 結果
27例術后發生急性呼吸衰竭患者中，術前相關因素：年齡＞65歲共23例（85.2%）慢性阻塞性肺疾病17例（62.9%），肺功能中重度損傷15例（55.6%），糖尿病2例（7.4%）。術后并發癥相關因素：嚴重肺部感染19例（70.4%），吻合口瘺、胸胃瘺3例（11.1%），乳糜胸1例（3.7%），出血二次開胸1例（3.7%），其他3例（10.0%）。27例患者術后2～7 d出現急性呼吸衰竭，診斷明確后均進入重癥監護室，在監護室呼吸機使用時間1～15 d，平均2.7 d，25例患者康復出院，1例死亡，1例患者因經費問題自行出院，出院后13 h死亡。
3 討論
食管癌在我國發病率相對較高，統計顯示，其占惡性腫瘤死因的第4位[7]。就食管癌術后并發癥而言，肺部感染占首位，其急性呼吸衰竭是最常見的嚴重并發癥，也是目前導致食管癌術后死亡的最主要原因[8]。
3.1 食管癌術后呼吸衰竭的高危因素
3.1.1 術前因素及患者本身狀況
隨著社會的老齡化，同時由于胸外科技術與理論、麻醉技術、圍手術期快速康復理論等的發展，食管癌手術適應證明顯擴大，使食管癌手術患者中高齡、基礎疾病多、一般情況差、手術難度大的患者比例明顯增多。在本組術后發生急性呼吸衰竭的患者中，高齡、男性患者居多，患者多有長期吸煙、飲酒史，并常常合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓等基礎疾病。長期大量吸煙導致呼吸道上皮細胞纖毛變短和不規則，纖毛運動減弱，氣管上皮細胞鱗狀上皮化生，支氣管痙攣，從而增加氣道阻力，影響術后呼吸道分泌物的排出，增加肺部感染的幾率[9]。術前慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者，由于長期反復呼吸道慢性炎癥，肺氣腫明顯，肺組織順應性下降，氣道阻力增加，肺泡毛細血管退化，支氣管清除分泌物能力減退，術后極易發生分泌物潴留，導致肺不張，從而繼發肺部感染，嚴重者導致急性呼吸衰竭。在本組患者中，術前慢性阻塞性肺疾病、肺功能中重度損傷患者占了一半以上，多數患者肺功能檢查中，MVV、FEV1、FEV1與用力肺活量比值（FEV1/FVC）等指標減低，顯示患者呼吸運動能力和咳痰能力及小氣道功能均明顯減弱[10]，術后清除呼吸道分泌物能力降低，是術后并發急性呼吸衰竭的最重要因素。同時患者術前常常因為進食困難，致貧血、營養不良、水電解質紊亂、自身抵抗力下降，容易發生肺部感染、吻合口瘺等并發癥，是急性呼吸衰竭發生的原因之一。
3.1.2 手術相關因素
在食管癌手術中，由于手術本身創傷大，時間長，尤其是經頸、胸、腹三切口手術。其對呼吸功能的影響表現在以下幾方面：① 術中長時間胸腔開放，單肺通氣，肺組織萎陷，通氣血流比值改變，肺泡萎陷時，肺泡表面活性物質受損，肺血管長時間收縮致血管內皮細胞損傷，術中輸液多等因素導致術后肺復張不全，呼吸道分泌物增多，氣道阻力增加；② 術中直接對肺組織的擠壓，挫傷，淋巴結的廣泛清掃，胸腔內淋巴系統破壞，肺組織間隙內液體難以由淋巴系統回流，術后肺間質水腫，肺泡表面活性物質損壞[11]，而肋間肌、膈肌的損傷造成呼吸運動減弱等多因素容易導致術后急性呼吸衰竭的發生發展；③ 胸胃對肺的壓迫減少了肺容量[12]，是術后發生肺部感染、呼吸衰竭的誘因之一。
3.1.3 術后并發癥
食管癌術后發生吻合口瘺、胸胃瘺、術后再出血、嚴重的肺部感染等并發癥，是發生急性呼吸衰竭的高危因素。術后嚴重肺部感染是目前發生急性呼吸衰竭的最主要原因，其原因是由于患者高齡，術前肺功能差，基礎疾病多，手術對肺組織通氣、換氣功能的損傷，術后呼吸道分泌物排出不暢，反流、誤吸等多種因素，導致食管癌患者術后容易發生嚴重肺部感染，成為繼發急性呼吸衰竭最關鍵因素。在本組患者中，術后發生嚴重肺部感染19例，占患者總數70.4%。隨著醫療技術及醫療器械的改進，吻合口瘺、胸胃瘺等并發癥明顯減少，但是一旦發生，就會形成液氣性膿胸，壓迫肺組織，造成限制性通氣功能障礙和通氣血流比例失調，胸腔感染，形成全身中毒癥狀，治療不及時，將逐漸出現急性呼吸衰竭[13]。
3.2 術后呼吸衰竭的防治
在食管癌術后呼吸衰竭的防治方面，由于70%患者為老年患者，術前肺功能差，術后極易發生肺部感染，故圍手術期呼吸道的管理尤其重要。術前對于長期大量吸煙患者，應戒煙1～2周，并行肺功能鍛煉，練習咳嗽、深呼吸、腹式呼吸等。術前作好患者肺功能的監測，有慢性阻塞性肺疾病及肺功能中重度損傷者，術前給予超聲霧化解痙、平喘，抗生素抗感染等治療，控制肺部慢性炎癥，改善肺通氣、換氣功能。而對于用藥后改善不明顯者，則應通過胸部CT、血氣分析、肺功能檢測等進行全面分析，如血氣分析較差，肺功能中MVV、FEV1實測值/預計值＜50%時，應盡量避免手術。在術后呼吸道管理中，主要避免大劑量靜脈液體輸入，大劑量的靜脈輸液會加重患者心肺負荷以及肺組織水腫，術中、術后應控制靜脈液體入量，提倡“限制性補液”[14]，術后早期給予腸內營養，減少靜脈液體入量。術后充分鎮痛[15]，合理應用靜脈或者硬膜外鎮痛泵鎮痛，有條件可術中肋間神經冷凍等鎮痛，盡量減少術后患者疼痛，避免因疼痛導致咳嗽、咳痰困難，肺不張，肺部感染以及急性呼吸衰竭。鼓勵患者自主咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，如發生患者呼吸道分泌物排出困難，應及時支氣管鏡吸痰，有效抗感染，必要時氣管切開吸痰[16]。
在麻醉方面，術中選擇起效快、作用時間短、殘余效應小的麻醉藥物[17]，減少麻醉誘導時間，采用雙腔氣管插管，低壓通氣，術中減少單肺通氣時間，及時清除呼吸道分泌物，術后早期拔管，從而盡量減少麻醉對肺功能的影響。在手術方面，根據患者肺功能基礎疾病等一般情況、腫瘤部位、腫瘤分期等，選擇合理手術方式，尤其是三切口手術方式的選擇要慎重，是否無選擇地三切口方式值得商討。胸腔鏡下食管癌切除手術方式，能有效減少對肋間肌、膈肌、肋骨的損傷，減少胸腔開放的時間，在減少術后呼吸衰竭方面效果明顯。術中操作輕柔，盡量減少對術側肺組織、心臟的擠壓，避免術后肺組織水腫，誘發呼吸衰竭及心律失常[18]。術中操作仔細，注意止血，減少手術損傷，保護好膈神經，避免術后大出血、膈肌癱瘓等并發癥。術中機械吻合、切割閉合器在管狀胃時的應用，縮短手術，減少胸胃對肺組織的擠壓，以利于術后肺復張。術后一旦發生并發癥，應積極治療病因，如充分引流、抗感染、營養支持等，盡量避免發展成為急性呼吸衰竭，降低食管癌術后呼吸衰竭的發生率。
綜上所述，充分認識食管癌術后呼吸衰竭的高危因素，不斷加強圍手術期呼吸道處理，努力改進麻醉及手術技術，加強術后并發癥的治療，是減少食管癌術后急性呼吸衰竭發生的重要措施。