腦卒中的發病率日益升高，四川地區卒中預后令人擔憂。城鄉醫院對口支援工作能充分整合三級甲等醫院與縣醫院的醫療資源，實現技術資源共享。借助城鄉醫院對口支援契機，依托城鄉對口支援力量，建立以綿陽市中心醫院為中心并覆蓋區域內各縣醫院的組織化卒中管理模式，以期強化該地區農村卒中防范工作及改善患者的預后。
引用本文： 唐宇鳳, 段勁峰, 吳孝蘋, 岳濤. 依托城鄉對口支援建立綿陽地區組織化卒中管理模式. 華西醫學, 2014, 29(8): 1426-1428. doi: 10.7507/1002-0179.20140439 復制
腦卒中在西方工業化國家為僅次于惡性腫瘤和心血管疾病的第三大致死性疾病[1]，而在我國腦血管病居疾病死因首位[2]。隨著我國經濟發展和環境改變，人群中的腦血管病發病率明顯升高。據WHO統計，我國即使腦卒中發病率保持穩定，但由于自然人口增加和老齡化等因素，腦卒中的年發病人數將由目前的180萬上升到2030年的540萬，會對社會、家庭和人口資源造成巨大負擔[3]。研究發現，經濟落后地區的卒中患者預后較差，四川省2002年－2011年腦卒中患者歷年死亡率呈上升趨勢，年平均增長率為3.50%，農村患者的預后差于城市患者[4]。這使我們不得不尋求新的診療思路來改善四川地區農村卒中患者的預后。
半個世紀來，卒中治療的最明顯進步不在于發明新藥物，而是關注卒中患者的治療過程，國際上對腦血管病的治療不再僅僅局限于某種單一的手段。目前循證醫學的證據支持：最好的卒中治療方法是卒中單元，其療效優于抗血小板治療和溶栓治療。最新Meta分析提示，大型醫院的卒中單元療效優于小型醫院的卒中單元[5]。因此，卒中的治療應寄托于一個打破醫院級別限制的新系統的建立，即組織化卒中管理模式。
1 國外組織化卒中管理模式研究狀況
組織化卒中醫療是指多學科的、合作的和整合的醫療計劃，目的是給患者提供最佳的醫療服務。最佳醫療服務包括高質量、標準化、有效的和花費效果合適的措施。組織化卒中醫療的基本文件是卒中指南和整合醫療路徑。組織化卒中醫療的項目和形式包括歐洲的卒中單元、美國的卒中中心、加拿大階梯工程和北京組織化卒中醫療體系[3]。2006年世界卒中大會提出，必須建立跨學科的卒中醫療和康復團隊，組織化卒中醫療改善預后，但應用卻寥寥無幾。我們需要：① 建立跨學科團隊，共同努力，積累經驗，將證據應用于實踐。② 建立簡單、綜合的卒中單元，因為卒中單元的價值早已被證實，即便是最基本的卒中單元形式。③ 建立卒中的醫療體系，來應對每位卒中患者的需要。近年來歐美發達國家一系列研究表明，整合多學科、多層次、多環節的醫療服務資源，促進卒中患者接受一套完整的、連續的、組織化的醫療服務體系，即從患者的健康促進、早期預警癥狀識別、快速合理轉運或遠程卒中會診、到組織化的卒中單元、合理的康復以及回歸社區后的二級預防、并發癥的管理等一系列環狀系統醫療服務，大大提高了卒中患者的醫療效率、降低了醫療成本、改善了患者的結局與生存質量。國外從2000年開始出現延伸卒中單元的概念，就是把卒中單元的患者管理延續到出院后的家庭醫療和社區醫療，形成卒中患者管理的社會系統工程。例如加拿大的階梯工程[6]就是將加拿大目前的卒中醫療體系形成網絡，與社區成分協調參與，構建加拿大的組織化卒中醫療體系。同樣的組織化卒中管理模式也在美國、歐洲及日韓等經濟發達國家紛紛建立。國外利用遠程醫療網絡，使網絡覆蓋下的所有醫院能夠全天候地進行卒中網絡會診、數據傳輸和視頻會議，充分整合了醫療資源，實現了卒中網絡覆蓋區域的卒中組織化管理。
2 國內基層醫院卒中治療的現狀及存在問題
國內基層醫院直接面對社區和廣大農村患者，是急性腦卒中患者的首要就診場所。然而，當前我國的卒中單元多集中在大型醫院。國內基層醫院腦卒中基本治療模式仍是以藥物為主體，患者從住院到出院，始終處于被動接受藥物治療狀態，由此產生了一些嚴峻的問題。卒中單元概念的提出為卒中患者的管理和治療提供了全新模式，是對我國當今以藥物治療為主體的醫療模式的挑戰。田廷臣[7]提出，在基層醫院建立卒中單元需要：① 增強對卒中單元概念的理解和認可；② 提高基層醫院卒中的康復醫療水平；③ 搞好健康教育。研究同時指出，基層醫院在治療卒中患者過程中存在診治時間普遍延遲和脫水藥物使用過度等問題。此外，廣大農村患者缺乏健康知識，造成普遍的院前延遲就醫，而基層醫院的卒中院內延遲也不容忽視，從患者掛號到接受治療平均需要2～3 h，缺乏卒中綠色通道，提示基層醫院的卒中管理流程上尚存在一定欠缺。
3 國內建立組織化卒中管理模式的經驗
雖然我國的卒中組織化管理較發達國家起步較晚，但在過去的12年中仍然取得了很大的成效。“十五”和“十一五”期間，由北京天壇醫院牽頭、聯合宣武醫院等多家醫院組建并成立了中國第一家國際標準化卒中單元。迄今為止，北京的卒中醫療服務體系已取得很大進展[8]：① 已獲得“北京醫學衛生科技聯合攻關項目”資助，在北京地區建立急性卒中遠程救治體系模式；② 已完成和上報首都急性卒中醫療服務相關問題調研報告，包括突出問題和需求、醫療服務條件及資源等情況及數據；③ 比較了國外先進城市遠程卒中救治體系、機制、關鍵技術及能力建設情況，提出參比報告和可行性分析報告；④ 初步在試點單位建立遠程卒中醫療管理模式。經濟發達的東南沿海地區也建立起組織化卒中管理模式，在出血性卒中及缺血性卒中的治療中均顯示了良好的療效[9, 10]。
在我國的基層醫院中，也不乏較好的組織化卒中管理模式先例，但主要集中在經濟發達地區的縣區級醫院[11-13]。他們利用原有完善的社區衛生服務網絡，建立急性腦卒中診斷、評估、觀察、治療、活動與康復的標準流程，明確卒中單元治療小組嚴格團隊工作計劃，共同參與每例患者的整體治療，制定詳細藥物治療方案和康復計劃，營造主動性治療的醫療環境，盡早康復訓練，控制卒中所導致的功能殘障程度，盡可能減少卒中后遺癥。這些基層醫院把卒中單元的患者管理延續到出院后的家庭醫療和社區醫療，把所有患者包括高危人群錄入微型計算機，利用自行開發設計腦血管病危險因素監測管理軟件，建立數據庫，變“坐等患者上門”為“提前介入健康人群”，實現全程管理。同時把防線前移到高危人群的監測，使卒中單元與社區衛生服務有機結合，形成延伸卒中單元，建立健全腦血管病防治城鄉一體化體系，為我國基層醫院開展腦血管病防治提供了很好的借鑒模式[14]。
4 城鄉醫院對口支援為建立基層醫院組織化卒中管理模式帶來良機
城鄉醫院對口支援工作是一項符合我國國情的醫療制度，國家制定這項舉措的初衷在于整合醫療衛生資源，充分體現政府和公立醫院的公共服務職責，提高農村醫療衛生服務質量。國家在城鄉對口醫院間提倡“雙贏”，要求在下級醫院進行技術推廣和人才培養時，選對疾病種類，縣級醫院以常見病、多發病的診療為主，開展的新技術新業務要能夠可持續發展。江蘇省在實踐的過程中對該工作提出了積極的建議：要探索以區域性醫療聯合體為特征的縱向醫療模式，進一步完善雙向轉診，建立縱向合作醫療信息系統，深入開展慢性病綜合防治[15]。根據以上觀點，腦卒中這一慢性病、高發病的防治工作是非常適合城鄉對口支援醫院間開展的幫扶課題。
在我國，地域經濟發展差距大，在相對落后的西部地區醫療投入較低。在大部分西部地區，單純依靠農村患者集中的縣區級醫院自行建立卒中單元困難很大，有限的醫療投入不能夠達到相關設備的配備和人員的培訓要求。原衛生部就城鄉對口支援活動指出，三級甲等醫院定點支援縣級醫院，縣級醫院長期派駐人員到三級甲等醫院輪流學習培訓。因為有這樣的前提，就能夠很好整合區域性的醫療資源，使經濟落后地區的縣級醫院建立組織化卒中管理模式的可能性大為提高。依托城鄉對口支援工作的持續進行，我們能夠充分整合到三級甲等醫院和對口縣級醫院的醫療設備及技術力量，通過對口的二級醫院人員雙向派駐、實時網絡傳輸、快捷的通訊及交通，從而建立起市縣對口的區域性組織化卒中管理模式。在區域性的卒中管理模式中，地市級三級甲等醫院作為綜合性卒中中心，承擔了制訂卒中管理方案、診療技術指導、診治流程督導及會診卒中疑難病例等任務，而受援的縣級醫院在參與卒中管理的過程中建立起自己的卒中單元，并不斷完善作為初級卒中中心的職能。這樣的卒中組織化管理模式將通過區域性的網絡直報系統進行本地區的患者資料匯總及管理。
綿陽地處西部，其地區經濟水平相對落后于國內其他經濟發達地區。由我院定點支援的縣級醫院雖均是以農業人口為主的貧困縣，但大部分醫院與我院地理位置鄰近，交通便利，利于轉診，且各個受援醫院均在“5·12”災后重建中配備了建立初級卒中中心所必備的硬件設施。目前我院的對口支援醫院中，尚無一家醫院開始建立卒中單元。縣級醫院對于卒中的治療還主要集中在藥物治療上，缺乏統一的卒中評價、康復和健康教育體系，醫務人員的整體觀念有待更新。我院是原衛生部授牌的全國腦卒中篩查與防治基地醫院之一，有多年的卒中單元運行經驗，已經建立了規范的組織化卒中管理模式，并在多個社區開展了卒中篩查與防治工作。其城鄉對口支援的雙向人員派駐機制已經延續了3年以上，今后這一制度還將繼續執行下去。我院醫生長期駐扎縣級醫院開展日常診療工作，使縣醫院的患者直接享受到上級醫院專家的診治服務，這一優勢是國外的遠程視頻會診模式所無法替代的。
利用城鄉對口支援這一契機，把卒中篩查防治工作深入推廣到本區域廣大農村患者中，并通過建立對口醫院間的卒中網絡直報制度和雙向轉診制度及借助城鄉醫務人員的對口駐扎體制，把組織化卒中醫療的模式從大醫院內部推廣到對口支援的醫院之間，是我們努力的方向和目標。我們希望通過這樣一個區域性組織化卒中管理模式的建立，提高縣醫院的卒中診治水平，切實為廣大農村卒中患者提供有效的治療，以期達到改善綿陽地區農村卒中患者預后的目的。
腦卒中在西方工業化國家為僅次于惡性腫瘤和心血管疾病的第三大致死性疾病[1]，而在我國腦血管病居疾病死因首位[2]。隨著我國經濟發展和環境改變，人群中的腦血管病發病率明顯升高。據WHO統計，我國即使腦卒中發病率保持穩定，但由于自然人口增加和老齡化等因素，腦卒中的年發病人數將由目前的180萬上升到2030年的540萬，會對社會、家庭和人口資源造成巨大負擔[3]。研究發現，經濟落后地區的卒中患者預后較差，四川省2002年－2011年腦卒中患者歷年死亡率呈上升趨勢，年平均增長率為3.50%，農村患者的預后差于城市患者[4]。這使我們不得不尋求新的診療思路來改善四川地區農村卒中患者的預后。
半個世紀來，卒中治療的最明顯進步不在于發明新藥物，而是關注卒中患者的治療過程，國際上對腦血管病的治療不再僅僅局限于某種單一的手段。目前循證醫學的證據支持：最好的卒中治療方法是卒中單元，其療效優于抗血小板治療和溶栓治療。最新Meta分析提示，大型醫院的卒中單元療效優于小型醫院的卒中單元[5]。因此，卒中的治療應寄托于一個打破醫院級別限制的新系統的建立，即組織化卒中管理模式。
1 國外組織化卒中管理模式研究狀況
組織化卒中醫療是指多學科的、合作的和整合的醫療計劃，目的是給患者提供最佳的醫療服務。最佳醫療服務包括高質量、標準化、有效的和花費效果合適的措施。組織化卒中醫療的基本文件是卒中指南和整合醫療路徑。組織化卒中醫療的項目和形式包括歐洲的卒中單元、美國的卒中中心、加拿大階梯工程和北京組織化卒中醫療體系[3]。2006年世界卒中大會提出，必須建立跨學科的卒中醫療和康復團隊，組織化卒中醫療改善預后，但應用卻寥寥無幾。我們需要：① 建立跨學科團隊，共同努力，積累經驗，將證據應用于實踐。② 建立簡單、綜合的卒中單元，因為卒中單元的價值早已被證實，即便是最基本的卒中單元形式。③ 建立卒中的醫療體系，來應對每位卒中患者的需要。近年來歐美發達國家一系列研究表明，整合多學科、多層次、多環節的醫療服務資源，促進卒中患者接受一套完整的、連續的、組織化的醫療服務體系，即從患者的健康促進、早期預警癥狀識別、快速合理轉運或遠程卒中會診、到組織化的卒中單元、合理的康復以及回歸社區后的二級預防、并發癥的管理等一系列環狀系統醫療服務，大大提高了卒中患者的醫療效率、降低了醫療成本、改善了患者的結局與生存質量。國外從2000年開始出現延伸卒中單元的概念，就是把卒中單元的患者管理延續到出院后的家庭醫療和社區醫療，形成卒中患者管理的社會系統工程。例如加拿大的階梯工程[6]就是將加拿大目前的卒中醫療體系形成網絡，與社區成分協調參與，構建加拿大的組織化卒中醫療體系。同樣的組織化卒中管理模式也在美國、歐洲及日韓等經濟發達國家紛紛建立。國外利用遠程醫療網絡，使網絡覆蓋下的所有醫院能夠全天候地進行卒中網絡會診、數據傳輸和視頻會議，充分整合了醫療資源，實現了卒中網絡覆蓋區域的卒中組織化管理。
2 國內基層醫院卒中治療的現狀及存在問題
國內基層醫院直接面對社區和廣大農村患者，是急性腦卒中患者的首要就診場所。然而，當前我國的卒中單元多集中在大型醫院。國內基層醫院腦卒中基本治療模式仍是以藥物為主體，患者從住院到出院，始終處于被動接受藥物治療狀態，由此產生了一些嚴峻的問題。卒中單元概念的提出為卒中患者的管理和治療提供了全新模式，是對我國當今以藥物治療為主體的醫療模式的挑戰。田廷臣[7]提出，在基層醫院建立卒中單元需要：① 增強對卒中單元概念的理解和認可；② 提高基層醫院卒中的康復醫療水平；③ 搞好健康教育。研究同時指出，基層醫院在治療卒中患者過程中存在診治時間普遍延遲和脫水藥物使用過度等問題。此外，廣大農村患者缺乏健康知識，造成普遍的院前延遲就醫，而基層醫院的卒中院內延遲也不容忽視，從患者掛號到接受治療平均需要2～3 h，缺乏卒中綠色通道，提示基層醫院的卒中管理流程上尚存在一定欠缺。
3 國內建立組織化卒中管理模式的經驗
雖然我國的卒中組織化管理較發達國家起步較晚，但在過去的12年中仍然取得了很大的成效。“十五”和“十一五”期間，由北京天壇醫院牽頭、聯合宣武醫院等多家醫院組建并成立了中國第一家國際標準化卒中單元。迄今為止，北京的卒中醫療服務體系已取得很大進展[8]：① 已獲得“北京醫學衛生科技聯合攻關項目”資助，在北京地區建立急性卒中遠程救治體系模式；② 已完成和上報首都急性卒中醫療服務相關問題調研報告，包括突出問題和需求、醫療服務條件及資源等情況及數據；③ 比較了國外先進城市遠程卒中救治體系、機制、關鍵技術及能力建設情況，提出參比報告和可行性分析報告；④ 初步在試點單位建立遠程卒中醫療管理模式。經濟發達的東南沿海地區也建立起組織化卒中管理模式，在出血性卒中及缺血性卒中的治療中均顯示了良好的療效[9, 10]。
在我國的基層醫院中，也不乏較好的組織化卒中管理模式先例，但主要集中在經濟發達地區的縣區級醫院[11-13]。他們利用原有完善的社區衛生服務網絡，建立急性腦卒中診斷、評估、觀察、治療、活動與康復的標準流程，明確卒中單元治療小組嚴格團隊工作計劃，共同參與每例患者的整體治療，制定詳細藥物治療方案和康復計劃，營造主動性治療的醫療環境，盡早康復訓練，控制卒中所導致的功能殘障程度，盡可能減少卒中后遺癥。這些基層醫院把卒中單元的患者管理延續到出院后的家庭醫療和社區醫療，把所有患者包括高危人群錄入微型計算機，利用自行開發設計腦血管病危險因素監測管理軟件，建立數據庫，變“坐等患者上門”為“提前介入健康人群”，實現全程管理。同時把防線前移到高危人群的監測，使卒中單元與社區衛生服務有機結合，形成延伸卒中單元，建立健全腦血管病防治城鄉一體化體系，為我國基層醫院開展腦血管病防治提供了很好的借鑒模式[14]。
4 城鄉醫院對口支援為建立基層醫院組織化卒中管理模式帶來良機
城鄉醫院對口支援工作是一項符合我國國情的醫療制度，國家制定這項舉措的初衷在于整合醫療衛生資源，充分體現政府和公立醫院的公共服務職責，提高農村醫療衛生服務質量。國家在城鄉對口醫院間提倡“雙贏”，要求在下級醫院進行技術推廣和人才培養時，選對疾病種類，縣級醫院以常見病、多發病的診療為主，開展的新技術新業務要能夠可持續發展。江蘇省在實踐的過程中對該工作提出了積極的建議：要探索以區域性醫療聯合體為特征的縱向醫療模式，進一步完善雙向轉診，建立縱向合作醫療信息系統，深入開展慢性病綜合防治[15]。根據以上觀點，腦卒中這一慢性病、高發病的防治工作是非常適合城鄉對口支援醫院間開展的幫扶課題。
在我國，地域經濟發展差距大，在相對落后的西部地區醫療投入較低。在大部分西部地區，單純依靠農村患者集中的縣區級醫院自行建立卒中單元困難很大，有限的醫療投入不能夠達到相關設備的配備和人員的培訓要求。原衛生部就城鄉對口支援活動指出，三級甲等醫院定點支援縣級醫院，縣級醫院長期派駐人員到三級甲等醫院輪流學習培訓。因為有這樣的前提，就能夠很好整合區域性的醫療資源，使經濟落后地區的縣級醫院建立組織化卒中管理模式的可能性大為提高。依托城鄉對口支援工作的持續進行，我們能夠充分整合到三級甲等醫院和對口縣級醫院的醫療設備及技術力量，通過對口的二級醫院人員雙向派駐、實時網絡傳輸、快捷的通訊及交通，從而建立起市縣對口的區域性組織化卒中管理模式。在區域性的卒中管理模式中，地市級三級甲等醫院作為綜合性卒中中心，承擔了制訂卒中管理方案、診療技術指導、診治流程督導及會診卒中疑難病例等任務，而受援的縣級醫院在參與卒中管理的過程中建立起自己的卒中單元，并不斷完善作為初級卒中中心的職能。這樣的卒中組織化管理模式將通過區域性的網絡直報系統進行本地區的患者資料匯總及管理。
綿陽地處西部，其地區經濟水平相對落后于國內其他經濟發達地區。由我院定點支援的縣級醫院雖均是以農業人口為主的貧困縣，但大部分醫院與我院地理位置鄰近，交通便利，利于轉診，且各個受援醫院均在“5·12”災后重建中配備了建立初級卒中中心所必備的硬件設施。目前我院的對口支援醫院中，尚無一家醫院開始建立卒中單元。縣級醫院對于卒中的治療還主要集中在藥物治療上，缺乏統一的卒中評價、康復和健康教育體系，醫務人員的整體觀念有待更新。我院是原衛生部授牌的全國腦卒中篩查與防治基地醫院之一，有多年的卒中單元運行經驗，已經建立了規范的組織化卒中管理模式，并在多個社區開展了卒中篩查與防治工作。其城鄉對口支援的雙向人員派駐機制已經延續了3年以上，今后這一制度還將繼續執行下去。我院醫生長期駐扎縣級醫院開展日常診療工作，使縣醫院的患者直接享受到上級醫院專家的診治服務，這一優勢是國外的遠程視頻會診模式所無法替代的。
利用城鄉對口支援這一契機，把卒中篩查防治工作深入推廣到本區域廣大農村患者中，并通過建立對口醫院間的卒中網絡直報制度和雙向轉診制度及借助城鄉醫務人員的對口駐扎體制，把組織化卒中醫療的模式從大醫院內部推廣到對口支援的醫院之間，是我們努力的方向和目標。我們希望通過這樣一個區域性組織化卒中管理模式的建立，提高縣醫院的卒中診治水平，切實為廣大農村卒中患者提供有效的治療，以期達到改善綿陽地區農村卒中患者預后的目的。