引用本文： 謝鐘, 張亞男. 磁共振液體衰減反轉恢復序列及彌散加權聯合成像對早期疑診散發型皮質-紋狀體-脊髓變性的價值探討. 華西醫學, 2014, 29(8): 1424-1425. doi: 10.7507/1002-0179.20140438 復制
1 病例介紹
患者?男，67歲。因“記憶力下降伴行為異常2+個月”于2013年8月29日入院。2+個月前患者無明顯原因出現進行性近記憶力下降、伴性格改變，情緒不穩，易怒、易哭泣，并出現幻視、幻嗅、被害妄想，言語減少，語速減慢，動作遲緩。外院按“癡呆、病毒性腦炎”等治療，無明顯療效，患者癥狀仍呈進行性加重。1+個月前患者出現不認識家人，興奮、易激惹，伴言語不清、行走不穩、陣發性肢體抖動。家族史無特殊，否認嗜煙酒史。入院后體格檢查：體溫正常，生命體征穩定；譫妄狀態，對答不切題，構音障礙；四肢肌張力增高，雙上肢呈鉛管樣，四肢肌力5級，雙上肢可見摸索動作，強握反射陽性，四肢腱反射稍活躍，病理征陰性，醉漢步態、行走時需攙扶，可見肌陣攣。入院后查血常規、大小便常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂、維生素B12濃度、腫瘤標志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、非小細胞肺癌抗原、前列腺特異性抗原）、甲狀腺功能及相關抗體均在正常范圍；免疫全套（包括類風濕因子、抗可溶性抗原抗體譜）均陰性；銅藍蛋白320.0 mg/L；輸血前檢查乙型肝炎（乙肝）表面抗原半定量＞3 000.000 COI、乙肝e抗體半定量＞0.007 COI、乙肝核心抗體半定量＞0.004 COI，艾滋病抗體（HIV）、梅毒抗體（TP）、丙型肝炎抗體（HCV）均陰性；烯醇化酶28.83 ng/mL；巨細胞病毒抗體IgG 2.80 U/mL，風疹病毒抗體Ig G16.50 U/mL，單皰病毒抗體Ⅰ/Ⅱ型IgG 19.30 Index。骨髓活體組織檢查（活檢）提示：骨髓造血細胞增生偏低下，三系均低，未見其他特殊病變；骨髓涂片提示：骨髓增生活躍，中性粒細胞63%，紅細胞24.5%。流式細胞術分析未見異常表型細胞群。9月2日腰椎穿刺壓力正常，腦脊液有核細胞2×106/L，蛋白0.46 g/L，涂片、培養未見異常；9月23日復查腰椎穿刺壓力正常，腦脊液細胞數0×106/L，蛋白0.46 g/L，涂片、培養均未見異常。腦電圖示：雙側彌漫性慢波，重度異常腦電圖（圖 1）。外院頭部MRI示：T1/T2加權像未見明顯異常，磁共振液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）可見左側基底節區高信號影（圖 2）。入院后彌散加權成像（DWI）見雙側皮層、基底節區多發異常高信號影（圖 3）。患者家屬拒絕腦組織活檢及腦脊液14-3-3蛋白檢查，經全科討論并與家屬充分溝通后按可治療性疾病予阿昔洛韋、丙種球蛋白沖擊等診斷性治療，患者病情仍進行性加重。1+個月后患者意識狀態由譫妄轉為昏睡，并出現大小便失禁、發作性四肢抽搐。復查腦電圖提示典型周期性三相波（圖 4）。結合病史、頭部MRI及腦電圖典型表現，患者臨床診斷為散發型皮質-紋狀體-脊髓變性（CJD）。
圖1
腦電圖雙側彌漫性慢波，病程2+個月 ? ?圖 2 頭部FLAIR像左側基底節區高信號影（白箭），病程1+個月 ? ? 圖 3頭部DWI像雙側基底節區（3a）、額顳頂枕島葉皮層（3b、3c）多發高信號影（白箭），病程2+個月 ? ? 圖 4腦電圖周期性三相波，病程4+個月
經58 d治療，患者于2013年10月26日轉回當地醫院治療。隨訪患者2周后死亡，死亡原因考慮為肺部感染致呼吸衰竭。
2 討論
2.1 CJD
CJD又稱Creutzfeldt-Jakob病，是由于朊蛋白沉積于神經元所引起的一種傳染性致死性神經系統變性疾病。常見于中老年患者，發病率約為每年1/100萬[1]。CJD的典型臨床表現為進行性癡呆、肌陣攣、共濟失調、視力障礙、錐體外系癥狀、錐體束征以及無動性緘默癥[2]。CJD可分為4型：散發型（s-CJD）、家族型（f-CJD）、變異型（v-CJD）及醫源型（i-CJD）。s-CJD最常見，在所有CJD中約占85%，其病因不明，一般認為與橫向傳播、PrP基因突變、PrPC自發轉變為PrPSc有關；f-CJD約占15%，一般有家族遺傳史；v-CJD及i-CJD發病率不到1%[3]，v-CJD是由于食用罹患牛海綿狀腦病的動物所致，其MRI有典型“丘枕征（雙側丘腦后部核團出現異常高信號影）”表現[4]。
2.2 s-CJD的診斷方法
根據Douglas在2001年對s-CJD診斷標準的改良將s-CJD分為確診、可能性和可疑性[1]。見表 1。
表1
改良的s-CJD診斷標準（Douglas，2001）
目前腦組織活檢是診斷s-CJD的金標準，但因其創傷性，往往患者及家屬不能接受，且存在易引起醫源性傳播的潛在風險。腦電圖周期性三相波的特征性改變往往出現在疾病晚期，其靈敏度僅為65%～85%，且特異度有限[3]。而腦脊液14-3-3蛋白對s-CJD的診斷價值有爭議，其靈敏度為53%～100%，特異度為84%～100%[3]，且國內目前能做該項檢查的醫院有限。因此，迫切需要進一步尋找更加安全、便捷，靈敏度及特異度均高的診斷方法。
近年來越來越多的學者發現磁共振對早期診斷s-CJD的價值。Shiga等[5]研究發現，普通T2加權成像靈敏度僅為36%～50%，FLAIR靈敏度為41%～59%，而DWI靈敏度可達92%。加利佛尼亞大學研究團隊通過回顧性研究發現，DWI聯合FLAIR對診斷s-CJD的靈敏度高達91%，特異度達95%，準確性達94%[3]。FLAIR及DWI的上述變化常常在病程早期即可出現皮質和基底節區高信號改變，DWI較FLAIR更為敏感。在s-CJD患者中，68%同時存在皮層及深部核團[紋狀體和（或）丘腦]的異常信號，24%僅位于皮層，5%僅位于深部核團[3]。
本例患者在病程1+個月時FLAIR即提示基底節區（尾狀核、紋狀體）高信號，入院后（病程2+個月）DWI即提示雙側基底節區及皮層散在異常高信號影，而此時腦電圖的僅出現彌漫性慢波，直至患者病情進一步加重，在病程4+個月時，腦電圖才出現典型周期性三相波改變。可見，FLAIR及DWI異常遠遠早于腦電圖改變。
因此，疑診s-CJD患者，應早期行FLAIR及DWI聯合掃描。FLAIR聯合DWI，對s-CJD早期診斷的靈敏度及特異度均超過90%[2]。
1 病例介紹
患者?男，67歲。因“記憶力下降伴行為異常2+個月”于2013年8月29日入院。2+個月前患者無明顯原因出現進行性近記憶力下降、伴性格改變，情緒不穩，易怒、易哭泣，并出現幻視、幻嗅、被害妄想，言語減少，語速減慢，動作遲緩。外院按“癡呆、病毒性腦炎”等治療，無明顯療效，患者癥狀仍呈進行性加重。1+個月前患者出現不認識家人，興奮、易激惹，伴言語不清、行走不穩、陣發性肢體抖動。家族史無特殊，否認嗜煙酒史。入院后體格檢查：體溫正常，生命體征穩定；譫妄狀態，對答不切題，構音障礙；四肢肌張力增高，雙上肢呈鉛管樣，四肢肌力5級，雙上肢可見摸索動作，強握反射陽性，四肢腱反射稍活躍，病理征陰性，醉漢步態、行走時需攙扶，可見肌陣攣。入院后查血常規、大小便常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂、維生素B12濃度、腫瘤標志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、非小細胞肺癌抗原、前列腺特異性抗原）、甲狀腺功能及相關抗體均在正常范圍；免疫全套（包括類風濕因子、抗可溶性抗原抗體譜）均陰性；銅藍蛋白320.0 mg/L；輸血前檢查乙型肝炎（乙肝）表面抗原半定量＞3 000.000 COI、乙肝e抗體半定量＞0.007 COI、乙肝核心抗體半定量＞0.004 COI，艾滋病抗體（HIV）、梅毒抗體（TP）、丙型肝炎抗體（HCV）均陰性；烯醇化酶28.83 ng/mL；巨細胞病毒抗體IgG 2.80 U/mL，風疹病毒抗體Ig G16.50 U/mL，單皰病毒抗體Ⅰ/Ⅱ型IgG 19.30 Index。骨髓活體組織檢查（活檢）提示：骨髓造血細胞增生偏低下，三系均低，未見其他特殊病變；骨髓涂片提示：骨髓增生活躍，中性粒細胞63%，紅細胞24.5%。流式細胞術分析未見異常表型細胞群。9月2日腰椎穿刺壓力正常，腦脊液有核細胞2×106/L，蛋白0.46 g/L，涂片、培養未見異常；9月23日復查腰椎穿刺壓力正常，腦脊液細胞數0×106/L，蛋白0.46 g/L，涂片、培養均未見異常。腦電圖示：雙側彌漫性慢波，重度異常腦電圖（圖 1）。外院頭部MRI示：T1/T2加權像未見明顯異常，磁共振液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）可見左側基底節區高信號影（圖 2）。入院后彌散加權成像（DWI）見雙側皮層、基底節區多發異常高信號影（圖 3）。患者家屬拒絕腦組織活檢及腦脊液14-3-3蛋白檢查，經全科討論并與家屬充分溝通后按可治療性疾病予阿昔洛韋、丙種球蛋白沖擊等診斷性治療，患者病情仍進行性加重。1+個月后患者意識狀態由譫妄轉為昏睡，并出現大小便失禁、發作性四肢抽搐。復查腦電圖提示典型周期性三相波（圖 4）。結合病史、頭部MRI及腦電圖典型表現，患者臨床診斷為散發型皮質-紋狀體-脊髓變性（CJD）。
圖1
腦電圖雙側彌漫性慢波，病程2+個月 ? ?圖 2 頭部FLAIR像左側基底節區高信號影（白箭），病程1+個月 ? ? 圖 3頭部DWI像雙側基底節區（3a）、額顳頂枕島葉皮層（3b、3c）多發高信號影（白箭），病程2+個月 ? ? 圖 4腦電圖周期性三相波，病程4+個月
經58 d治療，患者于2013年10月26日轉回當地醫院治療。隨訪患者2周后死亡，死亡原因考慮為肺部感染致呼吸衰竭。
2 討論
2.1 CJD
CJD又稱Creutzfeldt-Jakob病，是由于朊蛋白沉積于神經元所引起的一種傳染性致死性神經系統變性疾病。常見于中老年患者，發病率約為每年1/100萬[1]。CJD的典型臨床表現為進行性癡呆、肌陣攣、共濟失調、視力障礙、錐體外系癥狀、錐體束征以及無動性緘默癥[2]。CJD可分為4型：散發型（s-CJD）、家族型（f-CJD）、變異型（v-CJD）及醫源型（i-CJD）。s-CJD最常見，在所有CJD中約占85%，其病因不明，一般認為與橫向傳播、PrP基因突變、PrPC自發轉變為PrPSc有關；f-CJD約占15%，一般有家族遺傳史；v-CJD及i-CJD發病率不到1%[3]，v-CJD是由于食用罹患牛海綿狀腦病的動物所致，其MRI有典型“丘枕征（雙側丘腦后部核團出現異常高信號影）”表現[4]。
2.2 s-CJD的診斷方法
根據Douglas在2001年對s-CJD診斷標準的改良將s-CJD分為確診、可能性和可疑性[1]。見表 1。
表1
改良的s-CJD診斷標準（Douglas，2001）
目前腦組織活檢是診斷s-CJD的金標準，但因其創傷性，往往患者及家屬不能接受，且存在易引起醫源性傳播的潛在風險。腦電圖周期性三相波的特征性改變往往出現在疾病晚期，其靈敏度僅為65%～85%，且特異度有限[3]。而腦脊液14-3-3蛋白對s-CJD的診斷價值有爭議，其靈敏度為53%～100%，特異度為84%～100%[3]，且國內目前能做該項檢查的醫院有限。因此，迫切需要進一步尋找更加安全、便捷，靈敏度及特異度均高的診斷方法。
近年來越來越多的學者發現磁共振對早期診斷s-CJD的價值。Shiga等[5]研究發現，普通T2加權成像靈敏度僅為36%～50%，FLAIR靈敏度為41%～59%，而DWI靈敏度可達92%。加利佛尼亞大學研究團隊通過回顧性研究發現，DWI聯合FLAIR對診斷s-CJD的靈敏度高達91%，特異度達95%，準確性達94%[3]。FLAIR及DWI的上述變化常常在病程早期即可出現皮質和基底節區高信號改變，DWI較FLAIR更為敏感。在s-CJD患者中，68%同時存在皮層及深部核團[紋狀體和（或）丘腦]的異常信號，24%僅位于皮層，5%僅位于深部核團[3]。
本例患者在病程1+個月時FLAIR即提示基底節區（尾狀核、紋狀體）高信號，入院后（病程2+個月）DWI即提示雙側基底節區及皮層散在異常高信號影，而此時腦電圖的僅出現彌漫性慢波，直至患者病情進一步加重，在病程4+個月時，腦電圖才出現典型周期性三相波改變。可見，FLAIR及DWI異常遠遠早于腦電圖改變。
因此，疑診s-CJD患者，應早期行FLAIR及DWI聯合掃描。FLAIR聯合DWI，對s-CJD早期診斷的靈敏度及特異度均超過90%[2]。
