引用本文： 王雪艷, 楊文兵, 楊蓉. 心源性腦栓塞護理分析. 華西醫學, 2014, 29(8): 1421-1423. doi: 10.7507/1002-0179.20140437 復制
心源性腦栓塞（CCE）是一種最常見的心腦血管疾病，系指血液循環中來自心臟的栓子進入腦血循環造成某一血管阻塞，發生相應區域腦組織缺血梗死，從而引起對應的神經功能障礙，如偏癱、偏身感覺障礙、意識障礙等。據統計，2010年我國死于卒中的患者超過170萬，在每年新增的250萬卒中患者中，缺血性卒中約占70% [1-3]，而CCE則占缺血性卒中患者的20%～30% [4, 5]。CCE急性期的治療方法有合適時間窗內的溶栓治療、抗凝治療、降脂治療及心臟原發疾病治療等[6-8]。由于該病既有神經系統又有循環系統的癥狀體征，因此護理觀察及處置具有一定的特點。2013年6月－2014年3月，我們對急診入院的74例CCE患者，據其病情予以規范化的診治護理，最大程度降低了患者病殘率和病死率，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
CCE患者74例，其中男35 例，女39 例；年齡45～71歲，平均51歲；且均有不同程度的心臟原發疾病，其中二尖瓣狹窄左房血栓18例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病15例，心肌梗死8例，高血壓性心臟病8例，感染性心內膜炎7例，肺源性心臟病6例，心臟換瓣術后5例，左房黏液瘤4例，充血性心肌病3例。
所有患者均急診入院，經病史、體征、神經系統檢查和腦部影像學檢查明確診斷后收入神經內科，住院過程中完善心腦血管各項評估。患者發病情況：37例（50.0%）白天活動時發病，33例（44.6%）夜間睡眠中發病，4例（5.4%）發病狀態不詳。入院后評估：① 神經系統：意識清醒29例，嗜睡25例，昏睡13例，昏迷7例；具有肢體偏癱患者57例；構音障礙41例；吞咽障礙28例；嘔吐9例；尿失禁26例；生活不能自理74例。② 心血管系統：高血壓49例；心律失常48例；心力衰竭（心衰）33例。③ 其他系統：肺部感染12例；呼吸功能不全2例；骨折1例。
住院期間，再度發生腦栓塞2例，腦疝形成9例，并發心肌梗死1例，左心衰6例，心律失常5例，心室纖顫電復律1例，全身衰竭2例。
1.2 方法
74例CCE患者，根據個體病情狀況，參照相關指南或者共識[6-8]采用重組纖維酶原復合物溶栓治療，華法林抗凝或阿司匹林抗血小板治療，阿托伐他汀降脂治療等，并予原發疾病的治療。
由于本組患者涉及神經系統、心血管兩方面的疾病，存在多項護理問題并存、多問題成組出現相互交織、且早中后期程度不同等特點，為此，護理上采取嚴密監測、對癥護理、側重重點、分步處置的措施。對神經系統護理，早期以處置意識障礙、預防神經系統癥狀加重為主；中期以避免并發呼吸系統、泌尿系統、皮膚系統并發癥的護理及心理護理為主；后期以飲食和功能康復訓練為主；而心臟護理貫穿于整個護理過程中，并因有無急性心功能障礙的變化等而調整。
1.2.1 心臟疾病的護理
心臟疾病的護理貫穿CCE護理的始終。急性期予以心電監護，整個住院期間要仔細觀察記錄患者的心率、尿量，強心利尿補鉀措施要跟進，因為腦卒中的存在，要注意心血管藥物對神經系統有無影響。要嚴密監控患者心肺腎臟功能，及時發現心臟相關情況，病癥嚴重者應邀請心臟內科會診處理。本組74例患者均行心電監護及電解質監測，心衰尿少利尿計量46例，高血壓危象護理3例，心電除顫1例。
1.2.2 神經系統的護理
由于患者有卒中問題，應維持其生命體征和水電解質平衡，加強血壓血糖監測，防治腦水腫，執行溶栓抗凝治療時應觀察療效和不良反應，本組9例發病3 h以內的患者予以溶栓治療。患者因意識障礙和活動障礙，要加強對患者意識和瞳孔、肌力和肌張力監測和觀察，一般每2小時監測1次。對管飼患者，應選擇瑞素、瑞代等營養液連續性恒溫輸注，從小劑量、低濃度、低速度開始，逐步增加劑量，使患者逐漸過渡到耐受期。同時加強胃管的安全護理，妥善固定，意識障礙的患者給予約束帶約束，避免意外拔管。每2小時協助患者翻身1次，并使用減壓墊保護骨隆突處，防范褥瘡。
1.2.3 呼吸道護理
呼吸道護理涉及機械通氣、氣管插管或切開、痰液或嘔吐物清理、預防誤吸等。患者呼吸道分泌物較多時要予及時吸出，保持呼吸道通暢，并嚴格執行無菌技術操作。吸痰過程中嚴密觀察患者生命體征，尤其注意心率、血壓的變化。做好口腔護理以及呼吸機管路和附件的消毒，吸痰時妥善固定導管，避免過于粗暴將導管帶出。密切觀察患者的面色、血氧飽和度及有無嗆咳、呼吸困難等，一旦出現痰液阻塞，及時予以處理。本組33例呼吸道置管患者治療中未發生感染等不良反應。
1.2.4 泌尿道護理
長期保留導尿者每日用聚維酮碘溶液定時消毒尿道口和尿管，保持會陰及尿道口的清潔，本組43例留置尿管患者予以泌尿道護理。指導患者定量飲水，保證患者每日小便量達1 500～2 000 mL，觀察尿色及有無沉淀，必要時行膀胱沖洗，每4小時開閉尿管訓練膀胱功能，定期檢測尿常規并做尿培養。
1.2.5 皮膚護理
每日定時行床上擦浴，保持患者皮膚清潔干燥，皮膚受壓處勤按摩，潮濕處涂擦爽身粉。患者解大便后應及時清洗肛周，防止發生肛周糜爛。
1.2.6 飲食與康復訓練
指導患者進食清淡且營養豐富的食物，多食新鮮蔬菜瓜果，以保證身體營養的供給，提高機體抵抗能力。同時對部分病癥較輕者，進行功能恢復指導，輔助并訓練患者進行生活自理，如梳頭洗臉入廁穿衣等，爭取讓患者逐步地恢復原有自理水平。本組53例患者配合參與簡單的功能訓練。此外，還針對腦栓塞患者預后存在的一些功能失調、行動不自如的問題，向患者及家屬耐心講解宣傳疾病急性期后康復鍛煉的重要性及方法。
1.2.7 心理護理
意識清醒患者對突然發生的語言障礙和活動障礙表現出焦慮急躁情緒，部分患者對后期原發病的治療和手術存有恐懼心理。對此，我們采用主動交流方式，對其進行安慰和疏導。告知患者現有的治療技術是可以使疾病治愈的，只要堅持治療和配合訓練就可以達到康復目的。盡可能緩解和解除患者的思想顧慮，增強回歸家庭和社會的信心。
2 結果
74例患者在救治基礎上均得到精心護理，卒中治療穩定后，康復或好轉后直接出院57例（其中出院擇期等待心臟手術25例），安全轉科治療心臟原發病7例，治療有效率86.5%（64/74），平均住院13.7 d，住院期間未發生嘔吐誤吸、跌倒墜落損傷、褥瘡、自傷自殘、精神損害、輸液反應或治療護理失誤。
全組存活64例，死亡10例，其中死于腦疝5例、急性心衰3例、室顫心臟驟停1例、全身衰竭1例。
3 討論
CCE十分常見。來源于原發心臟病的栓子約75%栓于腦部。栓子種類常見有左心房血栓、細菌性贅生物、或心臟手術等所形成的栓子等。CCE占缺血性腦卒中的23%～30% [4, 5]，由于起病急、腦梗死面積大、心腦病情交織，復雜嚴重，病殘率高。本組74例CCE患者，救治成功64例（86.5 %），死亡10例（13.5%）。
CCE具有顯著特點，即復雜性、階段性、側重點。復雜性是指腦梗死的同時具有心臟原發病，卒中護理特點要包括心腦2個方面。階段性是指腦梗死的護理要分為3個階段：早期護理-中期護理-出院前護理，且3期的側重點不同；而對心臟的護理不分階段貫穿始終，由心衰糾正與否決定護理重點。各階段的護理側重點各有不同，應細致觀察、及早發現病情變化，降低病殘率和病死率[9]。
重視CCE急性發作時的護理。CCE最初階段可能在院外，院前急救階段護理就應展開。對輕型患者可平臥，頭高30°，力求在3 h內入院以爭取溶栓治療。重癥應撥叫120急救車，在等車時如昏迷嘔吐，將頭轉向一側以免嘔吐誤吸，并保持呼吸通暢。入院后及時評估，大面積或出血性腦梗死、腦疝或高顱壓，及時脫水降顱壓[10, 11]。
不同的階段護理側重點不盡相同。住院早期，意識障礙者要注意吸痰或插管護理以及呼吸機管理，吞咽困難者管喂要防止誤吸，還要注意偏癱者皮膚護理等；執行脫水降低顱壓或溶栓時密切觀察意識、瞳孔變化，例如早期應用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓時，對肌力恢復的判斷和出血征象的觀察。住院中期，要注意區別出血與栓塞，特別是病情變化時，如腦栓塞已穩定又突發昏迷，則可能繼發出血。① 對于繼發出血（腦栓后易繼發出血），抗凝或溶栓時要觀察有無意識和肌力的異常，應觀察調整護理方案；② 對于腦梗死再發，應臥床護理2周；③ 腦栓和繼發出血之矛盾，應預告患者家屬，取得其配合和理解。住院后期，執行康復訓練時，要輔助患者活動癱瘓肢體，并以鼓勵方式，促進患者堅持鍛煉爭取康復。對于神經系統護理，早中期是重點；對于心臟原發病，住院各期要觀察心率、血壓、尿量，維護心功能，防止心衰[9]。
重視患者用藥后的反應。由于腦栓塞是心源性的，住院期間的護理問題常為多項問題并存，成組出現，互相交織：例如用甘露醇脫水降顱壓時，不但要觀察意識和瞳孔改變，還必須注意脫水導致血容量增加誘發心衰加重，原有心臟病的患者需要心電監護和強心利尿的護理。又如用納洛酮時，護理要觀察血壓升高、肺水腫、心律失常等副作用，對心臟病患者而言這些問題更易發生[9]。再如在抗凝溶栓時，對心臟病原用阿司匹林或華法林的，要了解病史和用藥史，注意觀察藥效。此外，在意識恢復期，語言交流、心理護理和功能訓練要注意對心率、血壓波動、心律失常的影響，及時觀察發現和處理。在康復治療期，對中醫針灸推拿不但要觀察神經系統治療反應，也要注意對心臟情況的影響。
家庭護理對患者后期恢復至關重要。腦梗死患者會留下不同程度的腦損害后遺癥。住院期間雖然挽救了生命，但需到康復醫院或回家進一步治療恢復，CCE患者還需要進一步的心臟治療，離院宣教應包含這2個部分內容。作好患者離院前的護理宣教有助于患者康復[12]，宣教內容包括心理護理、個人衛生、預防褥瘡、預防肺部感染、大小便處理、營養和食譜搭配、功能鍛煉、科學用藥等方面。
心源性腦栓塞（CCE）是一種最常見的心腦血管疾病，系指血液循環中來自心臟的栓子進入腦血循環造成某一血管阻塞，發生相應區域腦組織缺血梗死，從而引起對應的神經功能障礙，如偏癱、偏身感覺障礙、意識障礙等。據統計，2010年我國死于卒中的患者超過170萬，在每年新增的250萬卒中患者中，缺血性卒中約占70% [1-3]，而CCE則占缺血性卒中患者的20%～30% [4, 5]。CCE急性期的治療方法有合適時間窗內的溶栓治療、抗凝治療、降脂治療及心臟原發疾病治療等[6-8]。由于該病既有神經系統又有循環系統的癥狀體征，因此護理觀察及處置具有一定的特點。2013年6月－2014年3月，我們對急診入院的74例CCE患者，據其病情予以規范化的診治護理，最大程度降低了患者病殘率和病死率，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
CCE患者74例，其中男35 例，女39 例；年齡45～71歲，平均51歲；且均有不同程度的心臟原發疾病，其中二尖瓣狹窄左房血栓18例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病15例，心肌梗死8例，高血壓性心臟病8例，感染性心內膜炎7例，肺源性心臟病6例，心臟換瓣術后5例，左房黏液瘤4例，充血性心肌病3例。
所有患者均急診入院，經病史、體征、神經系統檢查和腦部影像學檢查明確診斷后收入神經內科，住院過程中完善心腦血管各項評估。患者發病情況：37例（50.0%）白天活動時發病，33例（44.6%）夜間睡眠中發病，4例（5.4%）發病狀態不詳。入院后評估：① 神經系統：意識清醒29例，嗜睡25例，昏睡13例，昏迷7例；具有肢體偏癱患者57例；構音障礙41例；吞咽障礙28例；嘔吐9例；尿失禁26例；生活不能自理74例。② 心血管系統：高血壓49例；心律失常48例；心力衰竭（心衰）33例。③ 其他系統：肺部感染12例；呼吸功能不全2例；骨折1例。
住院期間，再度發生腦栓塞2例，腦疝形成9例，并發心肌梗死1例，左心衰6例，心律失常5例，心室纖顫電復律1例，全身衰竭2例。
1.2 方法
74例CCE患者，根據個體病情狀況，參照相關指南或者共識[6-8]采用重組纖維酶原復合物溶栓治療，華法林抗凝或阿司匹林抗血小板治療，阿托伐他汀降脂治療等，并予原發疾病的治療。
由于本組患者涉及神經系統、心血管兩方面的疾病，存在多項護理問題并存、多問題成組出現相互交織、且早中后期程度不同等特點，為此，護理上采取嚴密監測、對癥護理、側重重點、分步處置的措施。對神經系統護理，早期以處置意識障礙、預防神經系統癥狀加重為主；中期以避免并發呼吸系統、泌尿系統、皮膚系統并發癥的護理及心理護理為主；后期以飲食和功能康復訓練為主；而心臟護理貫穿于整個護理過程中，并因有無急性心功能障礙的變化等而調整。
1.2.1 心臟疾病的護理
心臟疾病的護理貫穿CCE護理的始終。急性期予以心電監護，整個住院期間要仔細觀察記錄患者的心率、尿量，強心利尿補鉀措施要跟進，因為腦卒中的存在，要注意心血管藥物對神經系統有無影響。要嚴密監控患者心肺腎臟功能，及時發現心臟相關情況，病癥嚴重者應邀請心臟內科會診處理。本組74例患者均行心電監護及電解質監測，心衰尿少利尿計量46例，高血壓危象護理3例，心電除顫1例。
1.2.2 神經系統的護理
由于患者有卒中問題，應維持其生命體征和水電解質平衡，加強血壓血糖監測，防治腦水腫，執行溶栓抗凝治療時應觀察療效和不良反應，本組9例發病3 h以內的患者予以溶栓治療。患者因意識障礙和活動障礙，要加強對患者意識和瞳孔、肌力和肌張力監測和觀察，一般每2小時監測1次。對管飼患者，應選擇瑞素、瑞代等營養液連續性恒溫輸注，從小劑量、低濃度、低速度開始，逐步增加劑量，使患者逐漸過渡到耐受期。同時加強胃管的安全護理，妥善固定，意識障礙的患者給予約束帶約束，避免意外拔管。每2小時協助患者翻身1次，并使用減壓墊保護骨隆突處，防范褥瘡。
1.2.3 呼吸道護理
呼吸道護理涉及機械通氣、氣管插管或切開、痰液或嘔吐物清理、預防誤吸等。患者呼吸道分泌物較多時要予及時吸出，保持呼吸道通暢，并嚴格執行無菌技術操作。吸痰過程中嚴密觀察患者生命體征，尤其注意心率、血壓的變化。做好口腔護理以及呼吸機管路和附件的消毒，吸痰時妥善固定導管，避免過于粗暴將導管帶出。密切觀察患者的面色、血氧飽和度及有無嗆咳、呼吸困難等，一旦出現痰液阻塞，及時予以處理。本組33例呼吸道置管患者治療中未發生感染等不良反應。
1.2.4 泌尿道護理
長期保留導尿者每日用聚維酮碘溶液定時消毒尿道口和尿管，保持會陰及尿道口的清潔，本組43例留置尿管患者予以泌尿道護理。指導患者定量飲水，保證患者每日小便量達1 500～2 000 mL，觀察尿色及有無沉淀，必要時行膀胱沖洗，每4小時開閉尿管訓練膀胱功能，定期檢測尿常規并做尿培養。
1.2.5 皮膚護理
每日定時行床上擦浴，保持患者皮膚清潔干燥，皮膚受壓處勤按摩，潮濕處涂擦爽身粉。患者解大便后應及時清洗肛周，防止發生肛周糜爛。
1.2.6 飲食與康復訓練
指導患者進食清淡且營養豐富的食物，多食新鮮蔬菜瓜果，以保證身體營養的供給，提高機體抵抗能力。同時對部分病癥較輕者，進行功能恢復指導，輔助并訓練患者進行生活自理，如梳頭洗臉入廁穿衣等，爭取讓患者逐步地恢復原有自理水平。本組53例患者配合參與簡單的功能訓練。此外，還針對腦栓塞患者預后存在的一些功能失調、行動不自如的問題，向患者及家屬耐心講解宣傳疾病急性期后康復鍛煉的重要性及方法。
1.2.7 心理護理
意識清醒患者對突然發生的語言障礙和活動障礙表現出焦慮急躁情緒，部分患者對后期原發病的治療和手術存有恐懼心理。對此，我們采用主動交流方式，對其進行安慰和疏導。告知患者現有的治療技術是可以使疾病治愈的，只要堅持治療和配合訓練就可以達到康復目的。盡可能緩解和解除患者的思想顧慮，增強回歸家庭和社會的信心。
2 結果
74例患者在救治基礎上均得到精心護理，卒中治療穩定后，康復或好轉后直接出院57例（其中出院擇期等待心臟手術25例），安全轉科治療心臟原發病7例，治療有效率86.5%（64/74），平均住院13.7 d，住院期間未發生嘔吐誤吸、跌倒墜落損傷、褥瘡、自傷自殘、精神損害、輸液反應或治療護理失誤。
全組存活64例，死亡10例，其中死于腦疝5例、急性心衰3例、室顫心臟驟停1例、全身衰竭1例。
3 討論
CCE十分常見。來源于原發心臟病的栓子約75%栓于腦部。栓子種類常見有左心房血栓、細菌性贅生物、或心臟手術等所形成的栓子等。CCE占缺血性腦卒中的23%～30% [4, 5]，由于起病急、腦梗死面積大、心腦病情交織，復雜嚴重，病殘率高。本組74例CCE患者，救治成功64例（86.5 %），死亡10例（13.5%）。
CCE具有顯著特點，即復雜性、階段性、側重點。復雜性是指腦梗死的同時具有心臟原發病，卒中護理特點要包括心腦2個方面。階段性是指腦梗死的護理要分為3個階段：早期護理-中期護理-出院前護理，且3期的側重點不同；而對心臟的護理不分階段貫穿始終，由心衰糾正與否決定護理重點。各階段的護理側重點各有不同，應細致觀察、及早發現病情變化，降低病殘率和病死率[9]。
重視CCE急性發作時的護理。CCE最初階段可能在院外，院前急救階段護理就應展開。對輕型患者可平臥，頭高30°，力求在3 h內入院以爭取溶栓治療。重癥應撥叫120急救車，在等車時如昏迷嘔吐，將頭轉向一側以免嘔吐誤吸，并保持呼吸通暢。入院后及時評估，大面積或出血性腦梗死、腦疝或高顱壓，及時脫水降顱壓[10, 11]。
不同的階段護理側重點不盡相同。住院早期，意識障礙者要注意吸痰或插管護理以及呼吸機管理，吞咽困難者管喂要防止誤吸，還要注意偏癱者皮膚護理等；執行脫水降低顱壓或溶栓時密切觀察意識、瞳孔變化，例如早期應用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓時，對肌力恢復的判斷和出血征象的觀察。住院中期，要注意區別出血與栓塞，特別是病情變化時，如腦栓塞已穩定又突發昏迷，則可能繼發出血。① 對于繼發出血（腦栓后易繼發出血），抗凝或溶栓時要觀察有無意識和肌力的異常，應觀察調整護理方案；② 對于腦梗死再發，應臥床護理2周；③ 腦栓和繼發出血之矛盾，應預告患者家屬，取得其配合和理解。住院后期，執行康復訓練時，要輔助患者活動癱瘓肢體，并以鼓勵方式，促進患者堅持鍛煉爭取康復。對于神經系統護理，早中期是重點；對于心臟原發病，住院各期要觀察心率、血壓、尿量，維護心功能，防止心衰[9]。
重視患者用藥后的反應。由于腦栓塞是心源性的，住院期間的護理問題常為多項問題并存，成組出現，互相交織：例如用甘露醇脫水降顱壓時，不但要觀察意識和瞳孔改變，還必須注意脫水導致血容量增加誘發心衰加重，原有心臟病的患者需要心電監護和強心利尿的護理。又如用納洛酮時，護理要觀察血壓升高、肺水腫、心律失常等副作用，對心臟病患者而言這些問題更易發生[9]。再如在抗凝溶栓時，對心臟病原用阿司匹林或華法林的，要了解病史和用藥史，注意觀察藥效。此外，在意識恢復期，語言交流、心理護理和功能訓練要注意對心率、血壓波動、心律失常的影響，及時觀察發現和處理。在康復治療期，對中醫針灸推拿不但要觀察神經系統治療反應，也要注意對心臟情況的影響。
家庭護理對患者后期恢復至關重要。腦梗死患者會留下不同程度的腦損害后遺癥。住院期間雖然挽救了生命，但需到康復醫院或回家進一步治療恢復，CCE患者還需要進一步的心臟治療，離院宣教應包含這2個部分內容。作好患者離院前的護理宣教有助于患者康復[12]，宣教內容包括心理護理、個人衛生、預防褥瘡、預防肺部感染、大小便處理、營養和食譜搭配、功能鍛煉、科學用藥等方面。