引用本文： 關敏, 劉四維, 何成奇. 電動起立床強化訓練對視神經脊髓炎患者下肢運動功能恢復的療效觀察. 華西醫學, 2014, 29(8): 1418-1420. doi: 10.7507/1002-0179.20140436 復制
視神經脊髓炎（NMO）是一種主要累及視神經和脊髓的原發性中樞神經系統炎性脫髓鞘病。國內外研究認為NMO是一種由體液免疫介導的自身免疫性疾病，其確切發病機制目前尚不明確[1]。2004年在NMO患者體內發現了血清水通道蛋白4（AQP4）抗體[2]，在60%～90%的NMO患者血液中可檢測到[3]，故此認為AQP4是NMO的特異性抗體。在西方國家其發病率低，大約在1/100萬，而非白種人患病率較高大約為3/100萬左右[4]，預后較一般脊髓病變患者更差[5]。目前常規治療主要采用激素加免疫抑制劑[6]。電動起立床是康復機構基本普及的體位轉移器械，可以根據臨床需要將活動平板從水平位調整至垂直位，并在任意角度停留。早期用于患者的體位適應性訓練，可降低并發癥[7]，中期用于提高癱瘓患者的下肢負重能力[8]。2013年4月－12月，我科對收治的NMO患者在常規康復程序[9]的基礎上加用電動起立床強化訓練，取得一定療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年4月－12月入住本院的NMO患者。納入標準：① 符合2006年改版的Wingerchuk標準[10]，確診為NMO；② 生命體征平穩；③ 下肢肌力1級以上；④ 能理解治療師的指令并愿意配合。排除標準：① 其他脊髓相關疾病，如脊柱血管病變、脊柱外傷、脊髓占位受壓等；② 下肢嚴重疼痛或關節活動度嚴重受限。
符合入選標準的患者共58例，其中男25例，女33例；年齡（38.28 ± 6.70）歲。使用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組和對照組各29例。入組時，兩組患者的年齡、性別差異無統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組性別、年齡比較（n=29）
1.2 方法
兩組均接受內科的常規治療，在藥物治療基礎上，均每天進行1次常規的康復治療訓練。試驗組在對照組治療的基礎上，外加電動起立床強化訓練。具體方法如下。
1.2.1 常規治療
① 內科治療：靜脈滴注丙種球蛋白 0.4 g/kg和（或）甲潑尼龍1 g沖擊治療；乙酰谷酰胺、胞二磷膽堿等營養神經治療[6]。② 康復訓練：由物理治療師進行常規的關節活動度維持訓練、肌力訓練、平衡訓練等[9]，1次/d，根據患者體力狀況30～60 min/次。
1.2.2 電動起立床上的強化訓練
① 體位適應性訓練。使用固定帶固定患者的胸部、骨盆、雙膝，如患者有體位性眩暈，應將電動起立床（B-QLC-A，常州建本醫療康復器材有限公司）調整到患者可耐受的角度，維持3～5 min。患者無不適癥狀可逐漸調高角度至90°或增加維持時間至30 min。② 仰臥位訓練。當患者軀干肌力達到3級時，可解除胸部固定帶，囑患者進行軀干的旋轉、屈曲伸展運動。當患者站立平衡達到1級時，可解除骨盆固定帶，訓練骨盆的前傾、左右轉移。當患者下肢肌力達到3級時，可解除膝部固定帶，進行股四頭肌的等長收縮訓練、膝關節的主動屈伸及控住訓練。固定帶的解除從1條開始，患者可以獨立安全地站立在起立床上方能全部解除。③ 俯臥位訓練。患者俯臥，電動起立床的傾斜角度應保持在80～90°。在固定骨盆及雙膝部時應讓患者保留部分活動空間以便進行主動的膝關節屈伸訓練。治療師可輕扣患者股四頭肌及臀大肌的肌腹強化收縮，伸膝伸髖站起。若雙側肌力差別較大，可將身體重心移向較弱的一側以增強該側的負重。為提高下肢后群的肌肉力量，固定骨盆及支撐腿，解除擺動腿的膝部固定帶以進行伸髖伸膝或伸髖屈膝。治療師需要給予恰當的輔助或降低訓練難度以避免代償。④ 側臥位訓練。患者側臥，起立床角度80～85°，根據患者的訓練目標選擇左側或右側臥位，并使用胸部或（和）骨盆固定帶以固定患者的軀干。支撐腿的訓練：使用體重秤來量化雙下肢的負重，將70%～80%的體重移向支撐腿后進行膝關節0～15°的屈伸訓練；擺動腿的訓練：患者的支撐腿在前，給予膝部固定帶固定，擺動腿在后，重心由后向前轉移，擺動腿屈髖、屈膝、踝背屈向前邁步；步行前準備訓練：當患者雙下肢肌力達到4級，只保留骨盆固定帶。在起立床前放置高度合適的臺階，練習單腿上下，以及向后、向外側方向邁步，同時可以加入雙上肢拍手、平衡托盤等訓練。⑤ 訓練強度及注意事項。根據訓練目標及計劃分配3種訓練的時間。訓練強度應循序漸進，傾斜角度逐漸增大。需要隨時關注患者的生命體征，特別是脈搏和呼吸，做適應性訓練的患者還應進行血壓的監測。多詢問患者是否有自覺癥狀，觀察其面色和精神狀態。若患者出現不適，應降低站立角度或調整至平臥位，監測心率與血壓，給予充分的休息。訓練1次/d，30 min/次，8周后兩組進行效果比較。
1.3 評價方法
由專人分別在治療前、治療后對患者進行評定，采用徒手肌力檢查法（MMT）評定下肢股四頭肌肌力，采用14級肌力評定法，雙下肢合計滿分為28分（分數換算為0級=1分，1級=2分，1+級=3分……4+級=12分，5?級=13分，5級=14分）；采用Berg平衡量表評定平衡能力；采用改良Bathel指數評定日常生活能力[11]，其中除外必須上肢功能參與的30分（進食，穿衣，個人衛生，洗澡），故滿分70分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對所有數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者治療前后各項指標比較
兩組在治療前MMT評級、Berg平衡評分、改良Bathel指數3項評分進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。經過8周的康復訓練，兩組患者3項評分指標與治療前相比差異均有統計學意義（P＜0.05），試驗組與對照組比較，下肢MMT、改良Bathel指數、Berg平衡評分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組治療前后各項指標比較（n=29，2.2 兩組治療后各項指標評分提升幅度比較
治療后，試驗組患者3項指標的提升幅度明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表3
兩組各項指標提升幅度比較（n=29，3 討論
NMO患者的運動障礙可迅速發展為截癱或四肢癱，部分患者會永久遺留中等程度的至少一個肢體力弱和括約肌功能障礙，單癱或截癱的發生率為31%[12]。NMO患者同時還有較為嚴重的感覺障礙，并伴不同形式的視覺損害[13]。在穩定的支撐面上，軀體感覺系統、前庭系統和視覺都會影響人體平衡[14]。人體運動時，本體感覺反饋體重和重心的分布情況，視覺提供周圍環境及肢體運動的方向信息[15]。NMO患者由于軀體感覺和視覺的雙重障礙造成其平衡改善困難，導致日常生活能力較差[16]。
本研究的兩組患者性別、年齡及治療前功能狀況等差異均無統計學意義（P＞0.05），基線一致。治療后患者下肢肌力、平衡能力及改良Bathel指數均較前有提高，但試驗組患者的提高幅度較對照組有明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明電動起立床強化訓練對NMO患者的功能改善顯著。陳佩順等[17]研究報道電動起立床能夠提高癱瘓患者下肢運動功能和日常生活能力，與本研究結論一致。
在常規康復訓練中從坐位到站位，難度跨度較大，患者因緊張會出現較多的代償運動。同時進行平衡訓練需要將身體重心移動至穩定極限，而視覺和本體感覺的障礙導致患者缺乏安全感，強化自我保護，導致訓練效果欠佳。在電動起立床上進行強化訓練，通過調整電動起立床活動平板的傾斜角度，轉移患者重心增加患側下肢體重計的計數，患側負重可以得以量化，訓練難度可逐級提高。利用體重計使負重得到量化，下肢關節受到不同程度的擠壓，承重反應引發周圍肌肉收縮，同時關節負重刺激壓力感受器，有利于深感覺障礙的恢復。當電動起立床調高至85°時下肢邁步更貼近正常運動成分從而提高實用步行能力。因為有固定帶的保護，患者的注意力可以從自我保護轉移到肢體的運動訓練，在安全得到保證的基礎上，動作的幅度及強度可以得到提高[18]。治療師也可以更多地糾正力線偏移和異常的運動成分，從而提高訓練質量。
綜上所述，電動起立床強化訓練對設備要求低，操作簡便，能提高患者下肢的肌力、軀干平衡及日常生活能力。能給予患者更多的安全感，使其以放松的心態進行訓練，發揮主動性，提高訓練質量。
視神經脊髓炎（NMO）是一種主要累及視神經和脊髓的原發性中樞神經系統炎性脫髓鞘病。國內外研究認為NMO是一種由體液免疫介導的自身免疫性疾病，其確切發病機制目前尚不明確[1]。2004年在NMO患者體內發現了血清水通道蛋白4（AQP4）抗體[2]，在60%～90%的NMO患者血液中可檢測到[3]，故此認為AQP4是NMO的特異性抗體。在西方國家其發病率低，大約在1/100萬，而非白種人患病率較高大約為3/100萬左右[4]，預后較一般脊髓病變患者更差[5]。目前常規治療主要采用激素加免疫抑制劑[6]。電動起立床是康復機構基本普及的體位轉移器械，可以根據臨床需要將活動平板從水平位調整至垂直位，并在任意角度停留。早期用于患者的體位適應性訓練，可降低并發癥[7]，中期用于提高癱瘓患者的下肢負重能力[8]。2013年4月－12月，我科對收治的NMO患者在常規康復程序[9]的基礎上加用電動起立床強化訓練，取得一定療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年4月－12月入住本院的NMO患者。納入標準：① 符合2006年改版的Wingerchuk標準[10]，確診為NMO；② 生命體征平穩；③ 下肢肌力1級以上；④ 能理解治療師的指令并愿意配合。排除標準：① 其他脊髓相關疾病，如脊柱血管病變、脊柱外傷、脊髓占位受壓等；② 下肢嚴重疼痛或關節活動度嚴重受限。
符合入選標準的患者共58例，其中男25例，女33例；年齡（38.28 ± 6.70）歲。使用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組和對照組各29例。入組時，兩組患者的年齡、性別差異無統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組性別、年齡比較（n=29）
1.2 方法
兩組均接受內科的常規治療，在藥物治療基礎上，均每天進行1次常規的康復治療訓練。試驗組在對照組治療的基礎上，外加電動起立床強化訓練。具體方法如下。
1.2.1 常規治療
① 內科治療：靜脈滴注丙種球蛋白 0.4 g/kg和（或）甲潑尼龍1 g沖擊治療；乙酰谷酰胺、胞二磷膽堿等營養神經治療[6]。② 康復訓練：由物理治療師進行常規的關節活動度維持訓練、肌力訓練、平衡訓練等[9]，1次/d，根據患者體力狀況30～60 min/次。
1.2.2 電動起立床上的強化訓練
① 體位適應性訓練。使用固定帶固定患者的胸部、骨盆、雙膝，如患者有體位性眩暈，應將電動起立床（B-QLC-A，常州建本醫療康復器材有限公司）調整到患者可耐受的角度，維持3～5 min。患者無不適癥狀可逐漸調高角度至90°或增加維持時間至30 min。② 仰臥位訓練。當患者軀干肌力達到3級時，可解除胸部固定帶，囑患者進行軀干的旋轉、屈曲伸展運動。當患者站立平衡達到1級時，可解除骨盆固定帶，訓練骨盆的前傾、左右轉移。當患者下肢肌力達到3級時，可解除膝部固定帶，進行股四頭肌的等長收縮訓練、膝關節的主動屈伸及控住訓練。固定帶的解除從1條開始，患者可以獨立安全地站立在起立床上方能全部解除。③ 俯臥位訓練。患者俯臥，電動起立床的傾斜角度應保持在80～90°。在固定骨盆及雙膝部時應讓患者保留部分活動空間以便進行主動的膝關節屈伸訓練。治療師可輕扣患者股四頭肌及臀大肌的肌腹強化收縮，伸膝伸髖站起。若雙側肌力差別較大，可將身體重心移向較弱的一側以增強該側的負重。為提高下肢后群的肌肉力量，固定骨盆及支撐腿，解除擺動腿的膝部固定帶以進行伸髖伸膝或伸髖屈膝。治療師需要給予恰當的輔助或降低訓練難度以避免代償。④ 側臥位訓練。患者側臥，起立床角度80～85°，根據患者的訓練目標選擇左側或右側臥位，并使用胸部或（和）骨盆固定帶以固定患者的軀干。支撐腿的訓練：使用體重秤來量化雙下肢的負重，將70%～80%的體重移向支撐腿后進行膝關節0～15°的屈伸訓練；擺動腿的訓練：患者的支撐腿在前，給予膝部固定帶固定，擺動腿在后，重心由后向前轉移，擺動腿屈髖、屈膝、踝背屈向前邁步；步行前準備訓練：當患者雙下肢肌力達到4級，只保留骨盆固定帶。在起立床前放置高度合適的臺階，練習單腿上下，以及向后、向外側方向邁步，同時可以加入雙上肢拍手、平衡托盤等訓練。⑤ 訓練強度及注意事項。根據訓練目標及計劃分配3種訓練的時間。訓練強度應循序漸進，傾斜角度逐漸增大。需要隨時關注患者的生命體征，特別是脈搏和呼吸，做適應性訓練的患者還應進行血壓的監測。多詢問患者是否有自覺癥狀，觀察其面色和精神狀態。若患者出現不適，應降低站立角度或調整至平臥位，監測心率與血壓，給予充分的休息。訓練1次/d，30 min/次，8周后兩組進行效果比較。
1.3 評價方法
由專人分別在治療前、治療后對患者進行評定，采用徒手肌力檢查法（MMT）評定下肢股四頭肌肌力，采用14級肌力評定法，雙下肢合計滿分為28分（分數換算為0級=1分，1級=2分，1+級=3分……4+級=12分，5?級=13分，5級=14分）；采用Berg平衡量表評定平衡能力；采用改良Bathel指數評定日常生活能力[11]，其中除外必須上肢功能參與的30分（進食，穿衣，個人衛生，洗澡），故滿分70分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對所有數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者治療前后各項指標比較
兩組在治療前MMT評級、Berg平衡評分、改良Bathel指數3項評分進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。經過8周的康復訓練，兩組患者3項評分指標與治療前相比差異均有統計學意義（P＜0.05），試驗組與對照組比較，下肢MMT、改良Bathel指數、Berg平衡評分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組治療前后各項指標比較（n=29，2.2 兩組治療后各項指標評分提升幅度比較
治療后，試驗組患者3項指標的提升幅度明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表3
兩組各項指標提升幅度比較（n=29，3 討論
NMO患者的運動障礙可迅速發展為截癱或四肢癱，部分患者會永久遺留中等程度的至少一個肢體力弱和括約肌功能障礙，單癱或截癱的發生率為31%[12]。NMO患者同時還有較為嚴重的感覺障礙，并伴不同形式的視覺損害[13]。在穩定的支撐面上，軀體感覺系統、前庭系統和視覺都會影響人體平衡[14]。人體運動時，本體感覺反饋體重和重心的分布情況，視覺提供周圍環境及肢體運動的方向信息[15]。NMO患者由于軀體感覺和視覺的雙重障礙造成其平衡改善困難，導致日常生活能力較差[16]。
本研究的兩組患者性別、年齡及治療前功能狀況等差異均無統計學意義（P＞0.05），基線一致。治療后患者下肢肌力、平衡能力及改良Bathel指數均較前有提高，但試驗組患者的提高幅度較對照組有明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明電動起立床強化訓練對NMO患者的功能改善顯著。陳佩順等[17]研究報道電動起立床能夠提高癱瘓患者下肢運動功能和日常生活能力，與本研究結論一致。
在常規康復訓練中從坐位到站位，難度跨度較大，患者因緊張會出現較多的代償運動。同時進行平衡訓練需要將身體重心移動至穩定極限，而視覺和本體感覺的障礙導致患者缺乏安全感，強化自我保護，導致訓練效果欠佳。在電動起立床上進行強化訓練，通過調整電動起立床活動平板的傾斜角度，轉移患者重心增加患側下肢體重計的計數，患側負重可以得以量化，訓練難度可逐級提高。利用體重計使負重得到量化，下肢關節受到不同程度的擠壓，承重反應引發周圍肌肉收縮，同時關節負重刺激壓力感受器，有利于深感覺障礙的恢復。當電動起立床調高至85°時下肢邁步更貼近正常運動成分從而提高實用步行能力。因為有固定帶的保護，患者的注意力可以從自我保護轉移到肢體的運動訓練，在安全得到保證的基礎上，動作的幅度及強度可以得到提高[18]。治療師也可以更多地糾正力線偏移和異常的運動成分，從而提高訓練質量。
綜上所述，電動起立床強化訓練對設備要求低，操作簡便，能提高患者下肢的肌力、軀干平衡及日常生活能力。能給予患者更多的安全感，使其以放松的心態進行訓練，發揮主動性，提高訓練質量。
