引用本文： 曾書勤, 萬國端. Ramsay Hunt綜合征引起中樞神經系統感染的臨床特征. 華西醫學, 2014, 29(8): 1416-1417. doi: 10.7507/1002-0179.20140435 復制
Ramsay Hunt綜合征是一種常見的周圍性面癱，主要表現為一側耳部劇痛，耳部皰疹，同側周圍性面癱，可伴聽力和平衡障礙。本病由潛伏在面神經膝狀神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒引起，一般患者既往曾獲得該病毒感染，病毒可存活在脊髓和顱神經的神經節，再活化和復制后通過感覺神經纖維與涉及神經節相關的皮區，在角質細胞上形成皰疹樣分布的囊泡[1-3]。Ramsay Hunt綜合征同時伴發中樞神經系統感染者，國內少見，可能因部分患者僅有外耳道皰疹、同側耳痛、周圍性面癱三聯征出現，并無頭痛、智能障礙、肢體癱瘓感覺異常等中樞神經系統感染典型表現；部分患者均在門診接受治療，預后較良好，從而忽視篩查有無中樞神經系統感染。現回顧性分析2011年2月－2014年1月我院神經內科收治的13例Ramsay Hunt綜合征患者的臨床資料，綜合分析出現中樞神經系統感染的比例、治療方法及治療效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
13例患者中男10例，女3例；年齡20～63歲，平均44.6歲。13例患者均為無明顯誘因出現耳痛、面癱、皰疹Ramsay Hunt綜合征三聯征。
1.2 確診依據
確診Ramsay Hunt綜合征引起中樞神經系統感染依據：① 有耳部帶狀皰疹病史，出現周圍性面癱，發熱、頭痛、精神行為異常、癲癇發作、意識障礙、腦膜刺激征、局灶性神經系統損害體征；② 腦脊液細胞數增多或蛋白增高；③ 腦電圖顯示彌漫性異常，以額、顳區為主；④ 頭顱MRI發現異常信號影；⑤ 病毒分離、聚合酶鏈式反應檢測、急性期與恢復期腦脊液抗體滴度等可作病原學診斷；⑥ 抗病毒藥物治療有效。
1.3 治療方法
全部患者均接受阿昔洛韋（或更昔洛韋）抗病毒、糖皮質激素、神經營養藥物治療。抗病毒治療：給予阿昔洛韋0.5 g靜脈滴注，3次/d，或更昔洛韋0.25 g靜脈滴注，2次/d，合并中樞神經系統感染患者療程為21 d，僅有Ramsay Hunt綜合征患者療程為7 d；糖皮質激素治療：給予地塞米松10 mg靜脈滴注，1次/d，合并中樞神經系統感染患者療程為療程7～10 d，僅有Ramsay Hunt綜合征患者療程5～7 d。神經營養治療：甲鈷胺注射液1 mg靜脈推注，7～14 d，維生素B1 10～20 mg口服，3次/d，胞二磷膽堿/乙酰谷酰胺750 mg靜脈滴注，1次/d，療程均為10～14 d。耳部皰疹予以阿昔洛韋軟膏外涂，有面癱者輔以針灸理療（早期不主張），疼痛癥狀予加巴噴汀0.3 g口服，3次/d。
2 結果
2.1 確診情況
2.1.1 臨床表現
13例患者中2例發病時首先出現頭痛、惡心嘔吐，繼而出現耳痛、面癱、皰疹，1例在耳部皰疹、面癱后數天至數周時間內出現頭痛等顱內感染征象，其余患者僅有不同程度的面癱、耳部皰疹，而無發熱、頭痛、嘔吐、精神癥狀、偏癱、癲癇等中樞神經系統感染臨床表現。
2.1.2 實驗室檢查
13例患者中頭顱MRI檢查發現1例存在異常信號，其余均未見明顯異常。患者中有7例未行腦脊液檢查，6例行腦脊液檢查患者中異常3例，正常3例，異常腦脊液檢查結果顯示：有核細胞數增多3例，腦脊液蛋白質增高2例，腦脊液壓力（初壓）增高1例。
最終確診13例Ramsay Hunt綜合征患者中3例出現中樞神經系統感染，發病率為23%。3例中樞神經系統感染患者中男2例，女1例；男性患者年齡分別為34歲和61歲，女性患者為20歲。
2.2 治療情況
13例患者在本院住院治療7～21 d，平均治療時間14 d，出院時耳部皰疹消失1例。3例中樞神經系統感染患者其頭痛癥狀均消失，腦脊液明顯好轉。
3 討論
Ramsay Hunt綜合征由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，該病毒為DNA病毒，初次感染常見于兒童，感染后以潛伏形式長期存在于脊神經背根神經節或三叉神經節細胞內[3]。當某些誘發因素使機體免疫功能低下時，潛伏的病毒可被激活或復制。水痘-帶狀皰疹病毒在皮膚形成皰疹病變的同時，侵犯面神經膝狀神經節，累及感覺及運動纖維[4]，出現周圍性面癱，侵犯位聽神經時可出現耳鳴、耳聾、聽覺過敏，繼續逆行進入顱內，可引起腦膜急性炎癥，出現頭痛、發熱、惡心嘔吐，癲癇癥狀，腦膜刺激征陽性，侵入腦實質可引起精神行為異常、意識障礙、局灶性神經系統損害體征，行腰椎穿刺術腦脊液檢查提示有核細胞、蛋白增高，糖和氯化物正常。結合相關影像學檢查，排除其他疾病，且通過特異性抗病毒藥物早期有效治療，可診斷為水痘-帶狀皰疹性病毒性腦炎或腦膜炎。
單純皰疹病毒容易經三叉神經節進入顱內引起病毒性腦炎，而水痘-帶狀皰疹病毒卻很少進入顱內引起病毒性腦炎，其機制尚不明確[5]。Ramsay Hunt綜合征合并局灶病毒性腦炎或腦膜炎常易誤診。如患者起病時未出現皰疹，易誤診為上呼吸道感染、急性中耳炎、偏頭痛、三叉神經痛、Bell麻痹等；如患者有頭暈、嘔吐、行走不穩，常誤診為椎-基底動脈系統缺血[6]。但通過對本組13例Ramsay Hunt綜合征患者的臨床資料進行綜合分析發現，出現中樞神經系統感染比例達23%，提示水痘-帶狀皰疹病毒引起中樞神經系統感染已非少見[7]。
治療上，無環鳥苷是一種鳥嘌呤衍生物，可抑制病毒DNA復制，早期足量使用可取得較好效果。針對病毒性腦炎或腦膜炎，阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感，推薦劑量：10 mg/kg，3次/d，可使致命性風險從70%降至20%，常規療程14～21 d，尤其對皰疹病毒腦炎患者，要注意10 d后可能出現的病情反復，在療程結束時重復腰椎穿刺術腦脊液檢查，如果聚合酶鏈式反應仍能檢測出皰疹病毒，則應繼續阿昔洛韋治療[8]。同時應用糖皮質激素減輕面神經水腫、面神經變性同時，可減輕腦水腫、伴局灶性神經體征。但如果臨床上僅考慮存在Ramsay Hunt綜合征時，阿昔洛韋推薦5～10 mg/kg，3次/d，常規療程7～10 d[9]。本研究中，所有患者經過足療程治療，均恢復良好。
綜上所述，水痘-帶狀皰疹病毒在侵犯顱神經時，可能已沿中樞神經軸突侵犯腦膜、腦實質，引起中樞神經系統感染。部分患者可表現頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、局灶性神經功能損害等中樞神經感染臨床癥狀，部分患者除耳部皰疹、面癱外，可無中樞神經系統感染臨床表現，但腦脊液或影像學檢查可見顱內感染，所以當出現Ramsay Hunt綜合征時，應早期完善腦脊液檢查及頭顱MRI檢查，了解是否存在顱內病毒感染，早期足量應用阿昔洛韋抗病毒治療，有利于預后。
Ramsay Hunt綜合征是一種常見的周圍性面癱，主要表現為一側耳部劇痛，耳部皰疹，同側周圍性面癱，可伴聽力和平衡障礙。本病由潛伏在面神經膝狀神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒引起，一般患者既往曾獲得該病毒感染，病毒可存活在脊髓和顱神經的神經節，再活化和復制后通過感覺神經纖維與涉及神經節相關的皮區，在角質細胞上形成皰疹樣分布的囊泡[1-3]。Ramsay Hunt綜合征同時伴發中樞神經系統感染者，國內少見，可能因部分患者僅有外耳道皰疹、同側耳痛、周圍性面癱三聯征出現，并無頭痛、智能障礙、肢體癱瘓感覺異常等中樞神經系統感染典型表現；部分患者均在門診接受治療，預后較良好，從而忽視篩查有無中樞神經系統感染。現回顧性分析2011年2月－2014年1月我院神經內科收治的13例Ramsay Hunt綜合征患者的臨床資料，綜合分析出現中樞神經系統感染的比例、治療方法及治療效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
13例患者中男10例，女3例；年齡20～63歲，平均44.6歲。13例患者均為無明顯誘因出現耳痛、面癱、皰疹Ramsay Hunt綜合征三聯征。
1.2 確診依據
確診Ramsay Hunt綜合征引起中樞神經系統感染依據：① 有耳部帶狀皰疹病史，出現周圍性面癱，發熱、頭痛、精神行為異常、癲癇發作、意識障礙、腦膜刺激征、局灶性神經系統損害體征；② 腦脊液細胞數增多或蛋白增高；③ 腦電圖顯示彌漫性異常，以額、顳區為主；④ 頭顱MRI發現異常信號影；⑤ 病毒分離、聚合酶鏈式反應檢測、急性期與恢復期腦脊液抗體滴度等可作病原學診斷；⑥ 抗病毒藥物治療有效。
1.3 治療方法
全部患者均接受阿昔洛韋（或更昔洛韋）抗病毒、糖皮質激素、神經營養藥物治療。抗病毒治療：給予阿昔洛韋0.5 g靜脈滴注，3次/d，或更昔洛韋0.25 g靜脈滴注，2次/d，合并中樞神經系統感染患者療程為21 d，僅有Ramsay Hunt綜合征患者療程為7 d；糖皮質激素治療：給予地塞米松10 mg靜脈滴注，1次/d，合并中樞神經系統感染患者療程為療程7～10 d，僅有Ramsay Hunt綜合征患者療程5～7 d。神經營養治療：甲鈷胺注射液1 mg靜脈推注，7～14 d，維生素B1 10～20 mg口服，3次/d，胞二磷膽堿/乙酰谷酰胺750 mg靜脈滴注，1次/d，療程均為10～14 d。耳部皰疹予以阿昔洛韋軟膏外涂，有面癱者輔以針灸理療（早期不主張），疼痛癥狀予加巴噴汀0.3 g口服，3次/d。
2 結果
2.1 確診情況
2.1.1 臨床表現
13例患者中2例發病時首先出現頭痛、惡心嘔吐，繼而出現耳痛、面癱、皰疹，1例在耳部皰疹、面癱后數天至數周時間內出現頭痛等顱內感染征象，其余患者僅有不同程度的面癱、耳部皰疹，而無發熱、頭痛、嘔吐、精神癥狀、偏癱、癲癇等中樞神經系統感染臨床表現。
2.1.2 實驗室檢查
13例患者中頭顱MRI檢查發現1例存在異常信號，其余均未見明顯異常。患者中有7例未行腦脊液檢查，6例行腦脊液檢查患者中異常3例，正常3例，異常腦脊液檢查結果顯示：有核細胞數增多3例，腦脊液蛋白質增高2例，腦脊液壓力（初壓）增高1例。
最終確診13例Ramsay Hunt綜合征患者中3例出現中樞神經系統感染，發病率為23%。3例中樞神經系統感染患者中男2例，女1例；男性患者年齡分別為34歲和61歲，女性患者為20歲。
2.2 治療情況
13例患者在本院住院治療7～21 d，平均治療時間14 d，出院時耳部皰疹消失1例。3例中樞神經系統感染患者其頭痛癥狀均消失，腦脊液明顯好轉。
3 討論
Ramsay Hunt綜合征由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，該病毒為DNA病毒，初次感染常見于兒童，感染后以潛伏形式長期存在于脊神經背根神經節或三叉神經節細胞內[3]。當某些誘發因素使機體免疫功能低下時，潛伏的病毒可被激活或復制。水痘-帶狀皰疹病毒在皮膚形成皰疹病變的同時，侵犯面神經膝狀神經節，累及感覺及運動纖維[4]，出現周圍性面癱，侵犯位聽神經時可出現耳鳴、耳聾、聽覺過敏，繼續逆行進入顱內，可引起腦膜急性炎癥，出現頭痛、發熱、惡心嘔吐，癲癇癥狀，腦膜刺激征陽性，侵入腦實質可引起精神行為異常、意識障礙、局灶性神經系統損害體征，行腰椎穿刺術腦脊液檢查提示有核細胞、蛋白增高，糖和氯化物正常。結合相關影像學檢查，排除其他疾病，且通過特異性抗病毒藥物早期有效治療，可診斷為水痘-帶狀皰疹性病毒性腦炎或腦膜炎。
單純皰疹病毒容易經三叉神經節進入顱內引起病毒性腦炎，而水痘-帶狀皰疹病毒卻很少進入顱內引起病毒性腦炎，其機制尚不明確[5]。Ramsay Hunt綜合征合并局灶病毒性腦炎或腦膜炎常易誤診。如患者起病時未出現皰疹，易誤診為上呼吸道感染、急性中耳炎、偏頭痛、三叉神經痛、Bell麻痹等；如患者有頭暈、嘔吐、行走不穩，常誤診為椎-基底動脈系統缺血[6]。但通過對本組13例Ramsay Hunt綜合征患者的臨床資料進行綜合分析發現，出現中樞神經系統感染比例達23%，提示水痘-帶狀皰疹病毒引起中樞神經系統感染已非少見[7]。
治療上，無環鳥苷是一種鳥嘌呤衍生物，可抑制病毒DNA復制，早期足量使用可取得較好效果。針對病毒性腦炎或腦膜炎，阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感，推薦劑量：10 mg/kg，3次/d，可使致命性風險從70%降至20%，常規療程14～21 d，尤其對皰疹病毒腦炎患者，要注意10 d后可能出現的病情反復，在療程結束時重復腰椎穿刺術腦脊液檢查，如果聚合酶鏈式反應仍能檢測出皰疹病毒，則應繼續阿昔洛韋治療[8]。同時應用糖皮質激素減輕面神經水腫、面神經變性同時，可減輕腦水腫、伴局灶性神經體征。但如果臨床上僅考慮存在Ramsay Hunt綜合征時，阿昔洛韋推薦5～10 mg/kg，3次/d，常規療程7～10 d[9]。本研究中，所有患者經過足療程治療，均恢復良好。
綜上所述，水痘-帶狀皰疹病毒在侵犯顱神經時，可能已沿中樞神經軸突侵犯腦膜、腦實質，引起中樞神經系統感染。部分患者可表現頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、局灶性神經功能損害等中樞神經感染臨床癥狀，部分患者除耳部皰疹、面癱外，可無中樞神經系統感染臨床表現，但腦脊液或影像學檢查可見顱內感染，所以當出現Ramsay Hunt綜合征時，應早期完善腦脊液檢查及頭顱MRI檢查，了解是否存在顱內病毒感染，早期足量應用阿昔洛韋抗病毒治療，有利于預后。