引用本文： 涂良丹. 發作性運動誘發性運動障礙臨床分析. 華西醫學, 2014, 29(8): 1410-1412. doi: 10.7507/1002-0179.20140433 復制
發作性運動障礙是一類臨床少見的疾病，于上世紀40年代開始報道，最初稱之為運動誘發性癲癇，后逐漸認識到其為一種獨立的疾病。目前大多數學者認為可將其分為3類：① 發作性異常運動，又根據發作誘因、發作形式、持續時間及發作頻率等臨床特征分為3類：發作性運動誘發性運動障礙（PKD）、發作性非運動誘發性運動障礙、發作性持續運動誘發性運動障礙；② 發作性共濟失調；③ 發作性震顫。其中以PKD發病率最高。為提高大家對PKD的認識，減少臨床漏診及誤診情況，我們收集了2011年1月－2013年12月在四川大學華西醫院神經內科就診的11例PKD患者資料，就其臨床特征表現進行分析和總結，探討其發病機制。
1 資料與方法
1.1 一般資料
PKD患者11例，其中男9例，女2例；年齡13～78歲，平均29歲，年齡分布為13～20歲6例，21～30歲2例，40～60歲2例，78歲1例；發病年齡9～15歲7例，16～20歲1例，40～60歲2例，78歲1例；發病至診斷時間1年內5例，2～5年3例，6～10年2例，15年1例；2例有家族史。
11例患者均在活動時或體位突然改變時發病，如行走、奔跑、坐位突然站起、翻身等情況，緊張、疲勞也易誘發。發作前可伴有短暫頭昏、感覺異常等不適感；發作時表現為一側或雙側肢體、頭頸、軀干強直或扭轉等不自主活動，其中表現為肢體強直6例，一側或雙側肢體不自主扭轉5例；可伴隨其他癥狀，其中肢體麻木、乏力1例，構音障礙3例，倒地4例，心悸1例，憋氣2例，感覺異常1例，肢體晃動感1例；發作持續時間數秒至數十秒不等，多不超過1 min；發作次數從數10次/d至數月1次不等；發作過程中均無意識障礙，且有患者尚能刻意去控制癥狀的發生，能完全回憶發作過程。
1.2 方法
1.2.1 輔助檢查
11例患者均行頭部MRI/CT檢查，9例未見明顯異常，2例異常，其中1例示右側側腦室旁、雙側內囊后支見小斑片狀異常稍長T1、長T2信號影，液體衰減反轉恢復序列呈稍高信號，增強后未見異常強化，性質？考慮脫髓鞘斑？或其他，另1例示小腦萎縮。9例患者行腦電圖檢查，其中7例行24 h 視頻腦電圖檢查，背景腦電圖正常，發作時相應同步腦電也未見明顯異常。生物化學、血常規、血糖、血鈣、甲狀腺功能、心電圖等檢查均無明顯異常。所有患者均診斷為PKD。
1.2.2 治療
9例服用卡馬西平0.1 g，3次/d；1例服用奧卡西平150～300 mg，2次/d；1例服用托吡酯25 mg，2次/d。其中1例患者因服用卡馬西平后出現皮疹換用托吡酯治療，1例患者既往曾服用加巴噴丁效果不佳，1例既往服用苯妥英鈉治療有效，但自覺服用后感心悸不適停用并服中藥后癥狀復發，1例患者服用奧卡西平癥狀控制后自行停藥，癥狀復發后再次服用同樣有效。所有患者服藥后1個月內發作即得到控制。
2 結果
11例患者中隨訪9例，隨訪時間半年到3年。隨訪患者中5例堅持每日正規按時服藥，癥狀無發作或偶有發作，且癥狀輕微；3例患者間斷服藥，癥狀時有發作，發作后服藥最初劑量同樣能控制癥狀；1例24歲患者服用近1年后未繼續服藥，癥狀未再次發作，或偶有發作先兆，但能自行控制癥狀。
3 討論
PKD是一組由突然變化的運動誘發的發作性不自主運動綜合征，多表現為姿勢性肌張力障礙、手足舞蹈樣動作、投擲樣動作，常常出現在突然從坐位站起時發生，同時在緊張、疲勞狀況下更易誘發，動作停止或減慢可終止，發作過程無意識障礙，發作時間短暫，多在1 min內，無神經系統定位體征。PKD分為原發性和繼發性，其中原發性又分散發性和家族性，以散發性居多；繼發性PKD多見于多發性硬化、頭部外傷、丘腦梗死、甲狀腺功能亢進/減退、低/高血糖、圍產期缺氧性腦病等疾病中。根據Bruno等[1]2004年提出的PKD臨床診斷標準，本組11例患者均符合PKD診斷，其中9例為散發性，2例為家族性。本病以男性患者發病較多，男女比約4︰1，多在兒童或青少年起病，且隨著年齡的增加發病率逐漸減少或停止[2]。但近年來時有報道成年發病患者，最大發病年齡可達79歲，本組11例患者發病年齡為9～78歲，其中成人發病僅4例。
家族性PKD患者多為常染色體顯性遺傳，Tomita等[3]將致病基因定位于16p11.2-q12.1區帶最早被認同，Bennett等[4]進一步將其定位在16 p11.2-q11.2；Valente等[5]隨后又報道了第2個致病區域即16q13-q22.1；而Spacey等[6]在第16號染色體之外又發現了第3個基因座。丁靜等[7]在第16號染色體上發現了第一個致病基因PRRT2，并認為PRRT2基因截短突變導致PRRT2蛋白亞細胞定位發生改變可能導致了PKD的發生。后來更多的研究者同樣發現了該致病基因，但該基因只在50%～90%的PKD患者中存在，故16號染色體可能不是唯一的致病區域，而PRRT2也不一定是唯一的致病基因[8]。
對于散發性PKD的致病機制，目前也有不同的學說。① 癲癇學說：PKD的臨床表現與癲癇都均有短暫性、刻板性、發作性等特征，且抗癲癇藥物在PKD治療中的良好效果也讓大家認為兩者存在共同的發病機制。Ohmori等[9]報道15例患者中10例（66.7%）見到短暫的顛癇樣放電，病灶主要在前額大腦皮質功能區。黃元桂等[10]在41例患者中發現11例存在自發癲癇樣放電，在5例發作期患者中有2例存在癲癇樣放電。而呂玉丹等[11]對12例患者行長程錄像腦電圖檢查，并通過運動誘發臨床發作，11例未見明顯異常，1例既往有癲癇病史患者發作間期存在局灶性放電，而臨床發作時同步腦電圖未見異常改變。本組9例行腦電圖檢查，其中7例行24 h視頻腦電圖檢查均未見尖波、慢波、棘波等癲癇特征波出現。② 基底神經節病變學說：Joo等[12]通過單光子發射計算機斷層成像技術檢測發現PKD患者雙側尾狀核灌注量較健康對照組明顯減低，提示病變區可能在大腦尾狀核。Zhou等[13]通過彌散張量成像技術發現PKD患者的丘腦存在結構異常，認為PKD與基底節病變相關。③ 離子通道病學說：有學者認為小劑量卡馬西平/托吡酯在PKD患者中的良好效果提示PKD可能為離子通道病，因卡馬西平與托吡酯均具有離子通道阻斷作用。但上述學說均未完全得到共識。近年來還有更多的研究結果，如Mir等[14]在神經電生理研究中發現其與皮層、脊髓抑制反射的減弱相關。
PKD雖是發作性運動障礙中最常見的類型，但其發病率仍只有1/15 000[15]，其較低的發病率極易導致人們的忽視，且大多數患者因癥狀輕，發作時間短暫而未重視，長期未就診，即使就醫也時常診治不清或誤診誤治，導致患者不能得到及時的治療，增加患者的經濟和精神負擔。周銓等[16]報道發作性運動障礙誤診率達92.3%，其中最常被誤診為癲癇、癔癥。本組患者發病到就診時間平均約3年，最長15年未就診，而且11例患者中4例長期未就診，3例診斷不清，3例曾誤診為癲癇，1例誤診為癔癥，1例誤診為短暫性腦缺血發作（TIA）。故應提高對該病的認識，尤其應注意與癲癇、癔癥、TIA等發作性疾病的鑒別。癲癇發作多伴有肢體抽搐及意識改變，發作期特征性腦電圖改變可鑒別；而癔癥往往發作時多存在情感誘因或情感表現，且持續時間相對較長，暗示治療有效；TIA發作多發生在心腦血管基礎疾病上，且同時伴有一定的神經系統癥狀及定位體征。
PKD大多預后良好。繼發性PKD以治療基礎疾病為主，原發性PKD首選卡馬西平及苯妥英鈉，且停藥后癥狀復發者再用仍有效；其他抗癲癇類藥物如乙酰唑胺、拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯等也有效。呂玉丹等[11]對12例患者使用奧卡西平，從小劑量開始逐漸加量，癥狀明顯控制。黃穎等[17]報道口服托吡酯治療，效果明顯，甚至較卡馬西平更有效。本組患者10例服用卡馬西平或奧卡西平，癥狀控制良好，1例因服用卡馬西平出現皮疹而改用托吡酯效果類似，1例患者停藥后癥狀復發再用同樣有效。部分PKD患者隨著年齡的增加有自行終止的可能，本組患者中1例患者父親自幼有類似癥狀發作，癥狀相對較輕，一直未服藥，成年后癥狀發作明顯減少，1年或數年發作1次。PKD雖運用藥物能得到很好控制，但停藥后易復發，對于其具體停藥時機目前尚無報道。我們認為可長期小劑量維持治療，其最小劑量應個體化。
PKD是一類臨床少見的發作性神經系統疾病，以運動為誘發因素，以突發的發作性不自主運動為主要臨床表現，預后良好。但因其發作性、短暫性等特點，且缺少相關的輔助檢查支持，不易被重視和及時治療，甚至常被誤診，給患者帶來經濟和精神上的負擔，故我們應提高對該病的認識，加強與類似疾病的鑒別，減輕患者負擔。隨著近年來人們對該病的深入研究，對PKD的致病機制提出了許多的學說，但目前仍無公認的結果，還需進一步研究及總結。
發作性運動障礙是一類臨床少見的疾病，于上世紀40年代開始報道，最初稱之為運動誘發性癲癇，后逐漸認識到其為一種獨立的疾病。目前大多數學者認為可將其分為3類：① 發作性異常運動，又根據發作誘因、發作形式、持續時間及發作頻率等臨床特征分為3類：發作性運動誘發性運動障礙（PKD）、發作性非運動誘發性運動障礙、發作性持續運動誘發性運動障礙；② 發作性共濟失調；③ 發作性震顫。其中以PKD發病率最高。為提高大家對PKD的認識，減少臨床漏診及誤診情況，我們收集了2011年1月－2013年12月在四川大學華西醫院神經內科就診的11例PKD患者資料，就其臨床特征表現進行分析和總結，探討其發病機制。
1 資料與方法
1.1 一般資料
PKD患者11例，其中男9例，女2例；年齡13～78歲，平均29歲，年齡分布為13～20歲6例，21～30歲2例，40～60歲2例，78歲1例；發病年齡9～15歲7例，16～20歲1例，40～60歲2例，78歲1例；發病至診斷時間1年內5例，2～5年3例，6～10年2例，15年1例；2例有家族史。
11例患者均在活動時或體位突然改變時發病，如行走、奔跑、坐位突然站起、翻身等情況，緊張、疲勞也易誘發。發作前可伴有短暫頭昏、感覺異常等不適感；發作時表現為一側或雙側肢體、頭頸、軀干強直或扭轉等不自主活動，其中表現為肢體強直6例，一側或雙側肢體不自主扭轉5例；可伴隨其他癥狀，其中肢體麻木、乏力1例，構音障礙3例，倒地4例，心悸1例，憋氣2例，感覺異常1例，肢體晃動感1例；發作持續時間數秒至數十秒不等，多不超過1 min；發作次數從數10次/d至數月1次不等；發作過程中均無意識障礙，且有患者尚能刻意去控制癥狀的發生，能完全回憶發作過程。
1.2 方法
1.2.1 輔助檢查
11例患者均行頭部MRI/CT檢查，9例未見明顯異常，2例異常，其中1例示右側側腦室旁、雙側內囊后支見小斑片狀異常稍長T1、長T2信號影，液體衰減反轉恢復序列呈稍高信號，增強后未見異常強化，性質？考慮脫髓鞘斑？或其他，另1例示小腦萎縮。9例患者行腦電圖檢查，其中7例行24 h 視頻腦電圖檢查，背景腦電圖正常，發作時相應同步腦電也未見明顯異常。生物化學、血常規、血糖、血鈣、甲狀腺功能、心電圖等檢查均無明顯異常。所有患者均診斷為PKD。
1.2.2 治療
9例服用卡馬西平0.1 g，3次/d；1例服用奧卡西平150～300 mg，2次/d；1例服用托吡酯25 mg，2次/d。其中1例患者因服用卡馬西平后出現皮疹換用托吡酯治療，1例患者既往曾服用加巴噴丁效果不佳，1例既往服用苯妥英鈉治療有效，但自覺服用后感心悸不適停用并服中藥后癥狀復發，1例患者服用奧卡西平癥狀控制后自行停藥，癥狀復發后再次服用同樣有效。所有患者服藥后1個月內發作即得到控制。
2 結果
11例患者中隨訪9例，隨訪時間半年到3年。隨訪患者中5例堅持每日正規按時服藥，癥狀無發作或偶有發作，且癥狀輕微；3例患者間斷服藥，癥狀時有發作，發作后服藥最初劑量同樣能控制癥狀；1例24歲患者服用近1年后未繼續服藥，癥狀未再次發作，或偶有發作先兆，但能自行控制癥狀。
3 討論
PKD是一組由突然變化的運動誘發的發作性不自主運動綜合征，多表現為姿勢性肌張力障礙、手足舞蹈樣動作、投擲樣動作，常常出現在突然從坐位站起時發生，同時在緊張、疲勞狀況下更易誘發，動作停止或減慢可終止，發作過程無意識障礙，發作時間短暫，多在1 min內，無神經系統定位體征。PKD分為原發性和繼發性，其中原發性又分散發性和家族性，以散發性居多；繼發性PKD多見于多發性硬化、頭部外傷、丘腦梗死、甲狀腺功能亢進/減退、低/高血糖、圍產期缺氧性腦病等疾病中。根據Bruno等[1]2004年提出的PKD臨床診斷標準，本組11例患者均符合PKD診斷，其中9例為散發性，2例為家族性。本病以男性患者發病較多，男女比約4︰1，多在兒童或青少年起病，且隨著年齡的增加發病率逐漸減少或停止[2]。但近年來時有報道成年發病患者，最大發病年齡可達79歲，本組11例患者發病年齡為9～78歲，其中成人發病僅4例。
家族性PKD患者多為常染色體顯性遺傳，Tomita等[3]將致病基因定位于16p11.2-q12.1區帶最早被認同，Bennett等[4]進一步將其定位在16 p11.2-q11.2；Valente等[5]隨后又報道了第2個致病區域即16q13-q22.1；而Spacey等[6]在第16號染色體之外又發現了第3個基因座。丁靜等[7]在第16號染色體上發現了第一個致病基因PRRT2，并認為PRRT2基因截短突變導致PRRT2蛋白亞細胞定位發生改變可能導致了PKD的發生。后來更多的研究者同樣發現了該致病基因，但該基因只在50%～90%的PKD患者中存在，故16號染色體可能不是唯一的致病區域，而PRRT2也不一定是唯一的致病基因[8]。
對于散發性PKD的致病機制，目前也有不同的學說。① 癲癇學說：PKD的臨床表現與癲癇都均有短暫性、刻板性、發作性等特征，且抗癲癇藥物在PKD治療中的良好效果也讓大家認為兩者存在共同的發病機制。Ohmori等[9]報道15例患者中10例（66.7%）見到短暫的顛癇樣放電，病灶主要在前額大腦皮質功能區。黃元桂等[10]在41例患者中發現11例存在自發癲癇樣放電，在5例發作期患者中有2例存在癲癇樣放電。而呂玉丹等[11]對12例患者行長程錄像腦電圖檢查，并通過運動誘發臨床發作，11例未見明顯異常，1例既往有癲癇病史患者發作間期存在局灶性放電，而臨床發作時同步腦電圖未見異常改變。本組9例行腦電圖檢查，其中7例行24 h視頻腦電圖檢查均未見尖波、慢波、棘波等癲癇特征波出現。② 基底神經節病變學說：Joo等[12]通過單光子發射計算機斷層成像技術檢測發現PKD患者雙側尾狀核灌注量較健康對照組明顯減低，提示病變區可能在大腦尾狀核。Zhou等[13]通過彌散張量成像技術發現PKD患者的丘腦存在結構異常，認為PKD與基底節病變相關。③ 離子通道病學說：有學者認為小劑量卡馬西平/托吡酯在PKD患者中的良好效果提示PKD可能為離子通道病，因卡馬西平與托吡酯均具有離子通道阻斷作用。但上述學說均未完全得到共識。近年來還有更多的研究結果，如Mir等[14]在神經電生理研究中發現其與皮層、脊髓抑制反射的減弱相關。
PKD雖是發作性運動障礙中最常見的類型，但其發病率仍只有1/15 000[15]，其較低的發病率極易導致人們的忽視，且大多數患者因癥狀輕，發作時間短暫而未重視，長期未就診，即使就醫也時常診治不清或誤診誤治，導致患者不能得到及時的治療，增加患者的經濟和精神負擔。周銓等[16]報道發作性運動障礙誤診率達92.3%，其中最常被誤診為癲癇、癔癥。本組患者發病到就診時間平均約3年，最長15年未就診，而且11例患者中4例長期未就診，3例診斷不清，3例曾誤診為癲癇，1例誤診為癔癥，1例誤診為短暫性腦缺血發作（TIA）。故應提高對該病的認識，尤其應注意與癲癇、癔癥、TIA等發作性疾病的鑒別。癲癇發作多伴有肢體抽搐及意識改變，發作期特征性腦電圖改變可鑒別；而癔癥往往發作時多存在情感誘因或情感表現，且持續時間相對較長，暗示治療有效；TIA發作多發生在心腦血管基礎疾病上，且同時伴有一定的神經系統癥狀及定位體征。
PKD大多預后良好。繼發性PKD以治療基礎疾病為主，原發性PKD首選卡馬西平及苯妥英鈉，且停藥后癥狀復發者再用仍有效；其他抗癲癇類藥物如乙酰唑胺、拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯等也有效。呂玉丹等[11]對12例患者使用奧卡西平，從小劑量開始逐漸加量，癥狀明顯控制。黃穎等[17]報道口服托吡酯治療，效果明顯，甚至較卡馬西平更有效。本組患者10例服用卡馬西平或奧卡西平，癥狀控制良好，1例因服用卡馬西平出現皮疹而改用托吡酯效果類似，1例患者停藥后癥狀復發再用同樣有效。部分PKD患者隨著年齡的增加有自行終止的可能，本組患者中1例患者父親自幼有類似癥狀發作，癥狀相對較輕，一直未服藥，成年后癥狀發作明顯減少，1年或數年發作1次。PKD雖運用藥物能得到很好控制，但停藥后易復發，對于其具體停藥時機目前尚無報道。我們認為可長期小劑量維持治療，其最小劑量應個體化。
PKD是一類臨床少見的發作性神經系統疾病，以運動為誘發因素，以突發的發作性不自主運動為主要臨床表現，預后良好。但因其發作性、短暫性等特點，且缺少相關的輔助檢查支持，不易被重視和及時治療，甚至常被誤診，給患者帶來經濟和精神上的負擔，故我們應提高對該病的認識，加強與類似疾病的鑒別，減輕患者負擔。隨著近年來人們對該病的深入研究，對PKD的致病機制提出了許多的學說，但目前仍無公認的結果，還需進一步研究及總結。