睡眠障礙是腦卒中患者常見的不適主訴之一，發生率遠高于普通人群。睡眠障礙對腦卒中患者的預后有明顯影響。臨床上常規使用藥物治療，但不良反應較多；心理治療和物理治療有一定的療效，臨床上一般根據具體情況，采用多種方法聯合治療。現就近年來對腦卒中后睡眠障礙的治療研究作一綜述。
引用本文： 關敏, 劉四維, 王穎莉, 涂良丹, 何成奇. 腦卒中后睡眠障礙的康復治療進展. 華西醫學, 2014, 29(7): 1362-1364. doi: 10.7507/1002-0179.20140417 復制
腦卒中后睡眠障礙發病率較高，Pasic等[1]的研究顯示在腦卒中的急性期，缺血性腦卒中患者伴有睡眠障礙的比例為76.8%，出血性腦卒中患者伴有睡眠障礙的比例為82.5%。腦卒中后睡眠障礙一般表現為：① 睡眠呼吸暫停和打鼾：有報道腦卒中后睡眠障礙的患者中86%有此表現[1]；② 日間過度倦睡癥（EDS）：EDS患者意識清楚但夜間睡眠時間＜2 h [2]；③ 睡眠維持障礙：片段性睡眠增多，夜間睡眠時間＜5 h，或睡眠中途覺醒增多達3次以上[3]；④ 睡眠結構紊亂：深淺睡眠時間的比例發生變化，雖然總睡眠時間未明顯減少但患者自我感覺疲倦；⑤ 發作性睡病：24 h內基本處于睡眠狀態，除非有較強的外界刺激才會短時醒來，刺激解除又會入睡；⑥ 其他類型：睡眠中伴有焦慮、煩躁、易激惹等精神癥狀。腦卒中患者因睡眠質量下降，機體的修復受嚴重影響；由于缺乏足夠的體力、注意力，其恢復進程也將減慢。現圍繞其治療措施綜述如下。
1 藥物治療
目前臨床上主要采取藥物治療，主要分為以下幾類：① 抗組胺類，劉天雅等[4]研究認為這類藥物能縮短入睡潛伏期，減少中途覺醒，延長睡眠時間。② 苯二氮?類藥物，于宏春[5]研究認為它可迅速緩解焦慮癥狀，藥物間相互作用少，患者耐受性較好。③ 非苯二氮?類藥物，半衰期短，鎮靜作用較強，松弛肌肉作用較弱，在臨床使用廣泛[6]。④ 褪黑素類，是神經內分泌激素，通過特異性受體介導發揮睡眠覺醒生物節律調節功能[7]，可減少睡眠潛伏期和覺醒次數，增加睡眠時間[8]。⑤ 鎮靜類藥物加用噻奈普汀，謝化東[9]報道鎮靜類藥物加用噻奈普汀治療能改善患者睡眠，對腦電圖的改善作用明顯。藥物治療效果明確，但有學者指出，藥物治療有成癮、依賴、毒副作用以及非生理性睡眠的風險。服藥后有些患者甚至對安眠藥存在恐懼心理，引起或加重失眠[10]。
2 心理治療
2.1 認知行為療法
失眠是一個心理和生理雙重紊亂的過程。認知行為療法就是一種心理治療類方法。認知療法著眼于患者錯誤或歪曲的認知，對患者進行睡眠衛生教育，改變其消極想法，改善對睡眠的焦慮態度，減少自主喚醒[11]。行為療法又稱條件反射療法，以學習理論為治療，按照一定的治療程序以消除或矯正患者異常或不良行為[12]。毛洪祥[11]對93例慢性失眠患者進行對比研究，治療組采用認知療法聯用氯硝西泮治療，對照組單純服用氯硝西泮，治療2周后治療組患者匹茲堡睡眠質量指數得分明顯高于對照組（P＜0.001）。一項酒石酸唑吡坦聯合認知行為療法的研究發現聯合治療起效快，可明顯縮短入睡潛伏期和減少覺醒時間，而單獨的認知行為療法長期效果更顯著[13]。另一項對輕中度腦梗死急性期睡眠障礙患者進行心理干預的效果評價研究發現心理治療可提高睡眠質量[14]。
2.2 運動放松療法
運動放松療法通過運動降低患者腦部葡萄糖的高代謝水平，降低生理和心理的喚醒水平，降低自律神經興奮性和骨骼肌張力，從而誘發睡眠[15]。主動運動放松訓練后兒茶酚胺分泌減少，從而使耗氧量和心率降低，呼吸頻率和血流速度也隨之下降[16]。漸進性放松療法鼓勵患者在阻力下按一定的順序主動運動肢體，阻力由大到小逐漸放松肌肉，通過運動的調整使患者平靜，降低自律神經興奮性，誘發睡眠。患者通過訓練，轉移了緊張的情緒，更重要的是提高了對睡眠的自信度，避免夜間情緒焦慮，從而改善卒中后患者的睡眠質量[17]。臨床上放松療法常與其他物理治療聯合應用。有研究通過放松療法配合耳穴埋籽的治療手段，能明顯降低非原發性睡眠障礙患者匹茲堡睡眠質量指數評分，提高患者睡眠質量[18]。王東巖等[19]通過放松療法配合針刺頸夾脊穴的手段，改善患者失眠的有效率為95%，且效果優于口服西藥。
2.3 音樂放松療法
有研究指出音樂作為一種聲波，通過共振原理產生一種類似細胞按摩的作用，使患者肌電興奮性下降，通過降壓和鎮痛從而改善睡眠；另外，音樂刺激還可以導致交感神經活動相對減弱、副交感神經活動相對增強，從而調整自主神經平衡狀態，使患者形成良好的睡眠周期[20]。郭聲敏等[21]對65例腦卒中失眠患者進行對照試驗，治療組加用音樂放松療法30 min/d，共20 d，結果顯示音樂療法可以改善患者的睡眠狀況，提高患者的生活質量。有研究發現音樂通過對照顧者態度和行為的刺激間接地影響患者[22]。楊楠等[23]運用音樂放松療法治療腦卒中患者家屬的焦慮情緒，發現治療2周后患者的焦慮發生率、睡眠質量改善與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 物理治療
3.1 腦電生物反饋療法
利用儀器對患者腦電波進行處理，以電波的形式讓患者直觀地觀察到自身緊張、焦慮的心理活動，進而誘導患者學會主觀控制負面的心理活動所產生的電波信號，以達到舒緩情緒的目的，從而改善患者睡眠質量[16]。有研究對70例腦卒中后伴焦慮失眠的患者進行對照試驗，對照組采用傳統抗焦慮藥物治療，治療組聯合腦電生物反饋治療，8周后兩組患者總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）[24]。另外有研究應用腦電生物反饋治療40例腦卒中后EDS患者，2周后的有效率為90%[25]。國外有研究利用生物反饋技術對失眠患者進行3次/周，為期8周的訓練，結果提示患者的主客觀睡眠指標、入睡時間均有明顯改善[26]。
3.2 小腦頂核電刺激
腦卒中后腦血流量出現顯著變化，容易產生缺血缺氧。研究表明對大鼠進行小腦頂核電刺激可降低腦梗死面積，增加再灌注區域的KU70蛋白表達[27]，顯著升高大鼠額葉內低水平的去甲腎上腺素及5-羥色胺的含量[28]，刺激下小腦頂核內的自主神經元被興奮，產生缺血性保護，促進腦部供血增加，從而改善睡眠功能[29]。徐翔[30]使用小腦頂核電刺激治療40 min/次，1次/d，4周為1個療程，治療前后均進行腦循環動力學檢查，發現治療組患者梗死區的血流量有明顯提高[30]。楊麗霞[31]研究發現藥物聯合小腦頂核電刺激可以提高抑郁癥患者的睡眠質量，減少睡眠紊亂。方文兵等[32]研究發現電刺激小腦頂核治療失眠可降低患者對藥物的依賴性，改善睡眠質量。
3.3 交變電磁場治療
神經系統對磁場作用較敏感，長期暴露于高強度磁場會導致植物神經功能紊亂，但一定強度的磁場治療神經衰弱和失眠有肯定療效[33]。交變電磁場穿透性好，可以改變神經細胞的代謝，影響腦血流量，從而調整神經系統的機能狀態。黃志東等[34]進行對比試驗研究，對兩組患者均進行腦卒中常規藥物治療和康復訓練，治療組同時給予交變電磁場真性治療，對照組則給予交變電磁場假性治療；治療后患者睡眠質量有顯著改善，兩組患者比較治療組優于對照組。另一項對60例失眠癥患者進行交變磁場治療的近期療效評估研究發現，經過3個療程的治療后對照組患者的匹茲堡睡眠質量指數評分較治療前顯著降低（P＜0.01）[35]。
4 睡眠護理
睡眠環境是否舒適對睡眠質量有較大的影響。睡眠障礙的外源性因素如床褥、光線、聲響、溫濕度等的不合適易導致患者不宜入睡和睡眠維持障礙。有研究發現軟硬適中的彈簧床褥有利于獲得良好的睡眠[36]。有研究報道對97例腦卒中后睡眠障礙的患者采用舒適護理，通過循序漸進的誘導以及重視舒適性的治療體驗，逐步恢復其正常的睡眠生理節律，從而改善睡眠，其有效率達91%[37]。另一項對卒中患者進行睡眠行為干預的研究發現通過睡眠衛生教育、刺激控制、放松訓練等綜合護理措施可有效降低睡眠障礙的發生率，并且有利于患者神經功能的恢復[38]。
5 結語
目前國內外對腦卒中后睡眠障礙的發病機制及影響因素的研究較多，非藥物治療方面重視程度不足。盡管在一些研究中嘗試了不同的治療手段，但因對睡眠障礙的療效評定缺乏客觀統一的標準，且大多研究樣本量偏小，有些僅提出理論依據，尚未對臨床工作起到明確的指導意義。特別是在利用各種物理因子治療睡眠障礙方面，需要醫務工作者們在現有研究基礎上進行更加深入的探討。
腦卒中后睡眠障礙發病率較高，Pasic等[1]的研究顯示在腦卒中的急性期，缺血性腦卒中患者伴有睡眠障礙的比例為76.8%，出血性腦卒中患者伴有睡眠障礙的比例為82.5%。腦卒中后睡眠障礙一般表現為：① 睡眠呼吸暫停和打鼾：有報道腦卒中后睡眠障礙的患者中86%有此表現[1]；② 日間過度倦睡癥（EDS）：EDS患者意識清楚但夜間睡眠時間＜2 h [2]；③ 睡眠維持障礙：片段性睡眠增多，夜間睡眠時間＜5 h，或睡眠中途覺醒增多達3次以上[3]；④ 睡眠結構紊亂：深淺睡眠時間的比例發生變化，雖然總睡眠時間未明顯減少但患者自我感覺疲倦；⑤ 發作性睡病：24 h內基本處于睡眠狀態，除非有較強的外界刺激才會短時醒來，刺激解除又會入睡；⑥ 其他類型：睡眠中伴有焦慮、煩躁、易激惹等精神癥狀。腦卒中患者因睡眠質量下降，機體的修復受嚴重影響；由于缺乏足夠的體力、注意力，其恢復進程也將減慢。現圍繞其治療措施綜述如下。
1 藥物治療
目前臨床上主要采取藥物治療，主要分為以下幾類：① 抗組胺類，劉天雅等[4]研究認為這類藥物能縮短入睡潛伏期，減少中途覺醒，延長睡眠時間。② 苯二氮?類藥物，于宏春[5]研究認為它可迅速緩解焦慮癥狀，藥物間相互作用少，患者耐受性較好。③ 非苯二氮?類藥物，半衰期短，鎮靜作用較強，松弛肌肉作用較弱，在臨床使用廣泛[6]。④ 褪黑素類，是神經內分泌激素，通過特異性受體介導發揮睡眠覺醒生物節律調節功能[7]，可減少睡眠潛伏期和覺醒次數，增加睡眠時間[8]。⑤ 鎮靜類藥物加用噻奈普汀，謝化東[9]報道鎮靜類藥物加用噻奈普汀治療能改善患者睡眠，對腦電圖的改善作用明顯。藥物治療效果明確，但有學者指出，藥物治療有成癮、依賴、毒副作用以及非生理性睡眠的風險。服藥后有些患者甚至對安眠藥存在恐懼心理，引起或加重失眠[10]。
2 心理治療
2.1 認知行為療法
失眠是一個心理和生理雙重紊亂的過程。認知行為療法就是一種心理治療類方法。認知療法著眼于患者錯誤或歪曲的認知，對患者進行睡眠衛生教育，改變其消極想法，改善對睡眠的焦慮態度，減少自主喚醒[11]。行為療法又稱條件反射療法，以學習理論為治療，按照一定的治療程序以消除或矯正患者異常或不良行為[12]。毛洪祥[11]對93例慢性失眠患者進行對比研究，治療組采用認知療法聯用氯硝西泮治療，對照組單純服用氯硝西泮，治療2周后治療組患者匹茲堡睡眠質量指數得分明顯高于對照組（P＜0.001）。一項酒石酸唑吡坦聯合認知行為療法的研究發現聯合治療起效快，可明顯縮短入睡潛伏期和減少覺醒時間，而單獨的認知行為療法長期效果更顯著[13]。另一項對輕中度腦梗死急性期睡眠障礙患者進行心理干預的效果評價研究發現心理治療可提高睡眠質量[14]。
2.2 運動放松療法
運動放松療法通過運動降低患者腦部葡萄糖的高代謝水平，降低生理和心理的喚醒水平，降低自律神經興奮性和骨骼肌張力，從而誘發睡眠[15]。主動運動放松訓練后兒茶酚胺分泌減少，從而使耗氧量和心率降低，呼吸頻率和血流速度也隨之下降[16]。漸進性放松療法鼓勵患者在阻力下按一定的順序主動運動肢體，阻力由大到小逐漸放松肌肉，通過運動的調整使患者平靜，降低自律神經興奮性，誘發睡眠。患者通過訓練，轉移了緊張的情緒，更重要的是提高了對睡眠的自信度，避免夜間情緒焦慮，從而改善卒中后患者的睡眠質量[17]。臨床上放松療法常與其他物理治療聯合應用。有研究通過放松療法配合耳穴埋籽的治療手段，能明顯降低非原發性睡眠障礙患者匹茲堡睡眠質量指數評分，提高患者睡眠質量[18]。王東巖等[19]通過放松療法配合針刺頸夾脊穴的手段，改善患者失眠的有效率為95%，且效果優于口服西藥。
2.3 音樂放松療法
有研究指出音樂作為一種聲波，通過共振原理產生一種類似細胞按摩的作用，使患者肌電興奮性下降，通過降壓和鎮痛從而改善睡眠；另外，音樂刺激還可以導致交感神經活動相對減弱、副交感神經活動相對增強，從而調整自主神經平衡狀態，使患者形成良好的睡眠周期[20]。郭聲敏等[21]對65例腦卒中失眠患者進行對照試驗，治療組加用音樂放松療法30 min/d，共20 d，結果顯示音樂療法可以改善患者的睡眠狀況，提高患者的生活質量。有研究發現音樂通過對照顧者態度和行為的刺激間接地影響患者[22]。楊楠等[23]運用音樂放松療法治療腦卒中患者家屬的焦慮情緒，發現治療2周后患者的焦慮發生率、睡眠質量改善與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 物理治療
3.1 腦電生物反饋療法
利用儀器對患者腦電波進行處理，以電波的形式讓患者直觀地觀察到自身緊張、焦慮的心理活動，進而誘導患者學會主觀控制負面的心理活動所產生的電波信號，以達到舒緩情緒的目的，從而改善患者睡眠質量[16]。有研究對70例腦卒中后伴焦慮失眠的患者進行對照試驗，對照組采用傳統抗焦慮藥物治療，治療組聯合腦電生物反饋治療，8周后兩組患者總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）[24]。另外有研究應用腦電生物反饋治療40例腦卒中后EDS患者，2周后的有效率為90%[25]。國外有研究利用生物反饋技術對失眠患者進行3次/周，為期8周的訓練，結果提示患者的主客觀睡眠指標、入睡時間均有明顯改善[26]。
3.2 小腦頂核電刺激
腦卒中后腦血流量出現顯著變化，容易產生缺血缺氧。研究表明對大鼠進行小腦頂核電刺激可降低腦梗死面積，增加再灌注區域的KU70蛋白表達[27]，顯著升高大鼠額葉內低水平的去甲腎上腺素及5-羥色胺的含量[28]，刺激下小腦頂核內的自主神經元被興奮，產生缺血性保護，促進腦部供血增加，從而改善睡眠功能[29]。徐翔[30]使用小腦頂核電刺激治療40 min/次，1次/d，4周為1個療程，治療前后均進行腦循環動力學檢查，發現治療組患者梗死區的血流量有明顯提高[30]。楊麗霞[31]研究發現藥物聯合小腦頂核電刺激可以提高抑郁癥患者的睡眠質量，減少睡眠紊亂。方文兵等[32]研究發現電刺激小腦頂核治療失眠可降低患者對藥物的依賴性，改善睡眠質量。
3.3 交變電磁場治療
神經系統對磁場作用較敏感，長期暴露于高強度磁場會導致植物神經功能紊亂，但一定強度的磁場治療神經衰弱和失眠有肯定療效[33]。交變電磁場穿透性好，可以改變神經細胞的代謝，影響腦血流量，從而調整神經系統的機能狀態。黃志東等[34]進行對比試驗研究，對兩組患者均進行腦卒中常規藥物治療和康復訓練，治療組同時給予交變電磁場真性治療，對照組則給予交變電磁場假性治療；治療后患者睡眠質量有顯著改善，兩組患者比較治療組優于對照組。另一項對60例失眠癥患者進行交變磁場治療的近期療效評估研究發現，經過3個療程的治療后對照組患者的匹茲堡睡眠質量指數評分較治療前顯著降低（P＜0.01）[35]。
4 睡眠護理
睡眠環境是否舒適對睡眠質量有較大的影響。睡眠障礙的外源性因素如床褥、光線、聲響、溫濕度等的不合適易導致患者不宜入睡和睡眠維持障礙。有研究發現軟硬適中的彈簧床褥有利于獲得良好的睡眠[36]。有研究報道對97例腦卒中后睡眠障礙的患者采用舒適護理，通過循序漸進的誘導以及重視舒適性的治療體驗，逐步恢復其正常的睡眠生理節律，從而改善睡眠，其有效率達91%[37]。另一項對卒中患者進行睡眠行為干預的研究發現通過睡眠衛生教育、刺激控制、放松訓練等綜合護理措施可有效降低睡眠障礙的發生率，并且有利于患者神經功能的恢復[38]。
5 結語
目前國內外對腦卒中后睡眠障礙的發病機制及影響因素的研究較多，非藥物治療方面重視程度不足。盡管在一些研究中嘗試了不同的治療手段，但因對睡眠障礙的療效評定缺乏客觀統一的標準，且大多研究樣本量偏小，有些僅提出理論依據，尚未對臨床工作起到明確的指導意義。特別是在利用各種物理因子治療睡眠障礙方面，需要醫務工作者們在現有研究基礎上進行更加深入的探討。