引用本文： 李玉芬, 蔣平, 馬莉, 楊秋香, 郭良芳, 楊春桃. DecislV魚骨圖在靜脈留置針管理的臨床應用. 華西醫學, 2014, 29(7): 1344-1346. doi: 10.7507/1002-0179.20140411 復制
魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所研發，是一種發現問題根本原因的方法，它也可以稱因果圖，因其形狀如魚骨，所以又稱魚骨圖。其為一種透過現象看本質的分析方法。根據魚骨圖的管理理念，美國BD公司輸液治療部將其應用于靜脈輸液治療的程序化管理[1]，見圖 1。2012年4月－7月，我們將DecislV魚骨圖程序化的管理方式，運用于我科患者留置針穿刺前后的護理，取得良好效果，現報告如下。
圖1
DecislV靜脈輸液治療魚骨圖
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年4月－7月在我科住院的200例患者，其中男145例，女55例，年齡58～82歲，均使用BD靜脈留置針（美國BD公司）。采用隨機方法將200例患者分為對照組與干預組，各100例。兩組性別、年齡、病種、血管情況、藥物種類及量等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采用常規護理方法，干預組運用魚骨圖第1～8根魚骨所代表的流程對留置針進行全程護理干預（圖 1）。
1.2.1 評估
運用魚骨圖第1～3根魚骨所代表的程序為根據對治療方案、患者情況、穿剌部位進行全面性評估，以達到合理選擇穿剌部位，并做好置管前的教育。① 穿剌者教育：組織護士學習魚骨圖，轉變對靜脈輸液治療的認識，在輸液前了解患者此次輸液的療程、每日的輸液量、藥物的性質、藥物之間的配伍禁忌，選用合適的輸液部位，以達到能完成輸液療程的目的。② 患者教育：向患者介紹此次輸液的目的，選用靜脈留置針的目的，置管時配合及留置后維護等知識，以取得患者合作。
1.2.2 計劃
運用魚骨圖第4～5根魚骨所代表的程序，計劃穿剌工具及穿剌者的選擇，穿剌者由具有執業資質的臨床護士擔任。穿刺前由靜脈治療護士組織科室內臨床護士進行理論和操作培訓，以減少患者痛苦，提高穿刺成功率。選擇留置針的型號時，根據靜脈的直徑、長度、能見度和彈性來選擇，我國輸液指南推薦：在滿足治療的前提下選擇管腔最細，長度最短，管徑最小的導管[2]。
1.2.3 實施
運用魚骨圖第6～7根魚骨的程序進行穿刺。嚴格遵循無菌技術，穿刺針以30～45°角度直刺血管[3]，見回血后降低角度10～20°再向縱深進針0.2～0.5 cm，右手固定導管針，左手將針芯退入導管內0.5～1.0 cm，右手再將外導管全部送入靜脈后再用透明敷貼妥善固定，延長管進行U形固定，肝素帽在固定時應高于導管尖端，以防止血液回流至導管內導致堵塞。
1.2.4 評價
運用魚骨圖第8根魚骨做好護理、維護及管理。① 敷料的選擇、更換：敷料與穿刺部位皮膚緊密接觸，一方面可保護局部皮膚，固定導管，避免污染，另一方面也是導管相關性血流感染的高危因素，因此我們選擇3M透明敷貼（美國3M公司），并做到及時更換，以減少感染發生率。② 沖管和封管：封管前或應用藥物之間，用生理鹽水沖管，輸液完畢后使用稀釋的肝素（125 U/mL，5 mL）進行正壓封管。③ 留置針接頭的更換：如果接頭內有血液殘留，完整性受到破壞，取下接頭后更換新的肝素帽接頭，輸注血液制品、腸外營養液后接頭與輸液裝置一起更換。④ 預防并發癥的護理：A. 預防靜脈炎的發生：由于靜脈炎的發生與患者血管壁的彈性、肢體的活動度、輸入藥物的性質及量、留置部位及留置時間有關，因此在配置藥物時詳細閱讀藥品說明書，注意藥物的pH值、滲透壓對血管以及穿刺部位的影響，選擇柔軟的導管，避免在關節部位穿刺，熟練操作技術，提高一次穿刺成功率，嚴格無菌技術操作等。B. 預防藥物滲出的發生：分析藥物滲出的發生與導管置入困難、導管尖端抵住血管壁、導管性靜脈炎有關，其對策是合理選擇置管靜脈、重視患者主訴、注重留置期間的管理。
1.3 評價指標
比較兩組患者因并發癥而導致的拔管情況，即因滲出、堵管、靜脈炎等所致異常拔管。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組患者100例，正常拔管58例，異常拔管42例；干預組正常拔管80例，異常拔管20例，兩組異常拔管發生率相比較，差異有統計學意義（χ2=11.314，P＜0.001）。
3 討論
有資料表明，在我國70%以上的住院患者都需要接受靜脈輸液治療[4]，而進行靜脈輸液所用的工具大部分為靜脈留置針，而這其中80%左右的患者都會發生不同程度的靜脈炎[5]以及其他并發癥。這不僅增加臨床護士的工作量，甚至可能引發護理糾紛，因此輸液安全已成為了我們的目標。在臨床工作中不僅需要做好留置針留置期間的護理，還需要預見到與靜脈留置針相關的潛在問題的發生[6]，及時做好防護措施，減少留置針相關并發癥的發生。
影響留置針的因素：① 并發癥。靜脈留置針常見的并發癥主要有靜脈炎、導管阻塞、液體滲漏。靜脈炎是靜脈留置針最常見且較為嚴重的并發癥，發生率達2%～26%[7]，大部分靜脈炎的發生與操作技術有關，如操作者進針角度小、進針時阻力大造成血管損傷，或尋找血管時損傷血管，隨著留置針在血管內時間延長，發生局部滲漏及靜脈炎的頻率增多。另外，有報道稱輸液量與靜脈炎的發生也有關，使用靜脈留置針一次輸液量＞1 500 mL患者，靜脈炎的發生率明顯高于輸液量＜1 000 mL者[8]。因此，提高護理人員操作技術，根據患者輸液的具體情況選擇血管，加強巡視，以減少靜脈炎的發生。
導管阻塞的發生常與封管操作不當有關，因其導致血液反流形成阻塞。其次，封管后患者過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高導致血液反流、不同藥物混合產生微粒、患者的凝血機制異常等都可導致導管阻塞。因此，每次輸液完畢，要根據患者及輸液的具體情況，選用正確的封管液并使用正確的封管方法。盡量避免肢體下垂，以防導管堵塞。
導致液體滲漏的原因可有導管脫出靜脈、穿刺過度、損傷靜脈后壁、長期輸注刺激性液體等。為避免出現液體滲漏，護理人員應仔細固定導管，指導患者避免過度活動，同時注意操作方法，并加強對穿刺部位的觀察及護理。
② 操作者。在我國，執行留置針穿刺的主要是臨床護士，因工作年限不同，水平參差不齊，對患者的評估不到位，穿刺技術不熟練，或者對血管局部解剖位置不熟悉[9]，對輸注的藥物性質不了解及不清楚藥物對靜脈的影響而盲目選擇血管[10]，選擇工具和血管不當，容易造成多次穿刺，導致局部并發癥。
③ 健康教育。有調查結果顯示：患者對靜脈輸液相關的健康教育內容的需求如下：95.6%的患者希望了解自己所用藥的名稱及作用，88.9%的患者希望了解液體滴完時的處理方式，80.0%的患者希望了解全天用藥量，35.6%的患者希望了解拔針后的護理，21.1%的患者希望了解輸液前的準備；而護理人員對靜脈輸液患者進行健康教育的情況是：95.0%的護士只對患者交待操作前大小便的準備，操作后不要亂動等簡單的說教[11]。而這些遠遠不能滿足患者的需求。因此，護士要針對患者關心的問題進行相關的健康教育，包括輸液的目的，準備工作解答疑慮，輸液中的配合，自我觀察以及體位，輸液后對留置針的保護，拔針后的處理，自我觀察等。
文獻報道，以魚骨圖為指導，對患者進行靜脈留置針的管理可明顯提高患者對留置針的接受程度，減少異常拔管的次數[12, 13]，我們通過運用魚骨圖為理論指導，對靜脈留置針的管理起到了明顯的效果。靜脈輸液不是一項簡單的操作，它應該是護理程序化應用的過程，而護士不僅僅是一個簡單的操作者，而更應該是一個思想者、策劃者、執行者，將護理程序應用于靜脈輸液的整個過程中。魚骨圖是輸液程序化的解決方案，正確有效地運用魚骨圖，能有效改善靜脈輸液治療護理質量和安全，使操作程序化和標準化，減少穿刺次數，減少并發癥的發生，以及降低患者的費用，提高患者滿意度，同時降低護士的勞動強度和針刺傷的發生率，使輸液治療更加規范化和專業化。
綜上所述，運用魚骨圖理論對外周靜脈留置針的全程干預以及個性化的護理管理，有助于提高患者穿刺成功率，減少并發癥的發生，減輕患者的痛苦，提高患者的滿意度，提高護理質量。
魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所研發，是一種發現問題根本原因的方法，它也可以稱因果圖，因其形狀如魚骨，所以又稱魚骨圖。其為一種透過現象看本質的分析方法。根據魚骨圖的管理理念，美國BD公司輸液治療部將其應用于靜脈輸液治療的程序化管理[1]，見圖 1。2012年4月－7月，我們將DecislV魚骨圖程序化的管理方式，運用于我科患者留置針穿刺前后的護理，取得良好效果，現報告如下。
圖1
DecislV靜脈輸液治療魚骨圖
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年4月－7月在我科住院的200例患者，其中男145例，女55例，年齡58～82歲，均使用BD靜脈留置針（美國BD公司）。采用隨機方法將200例患者分為對照組與干預組，各100例。兩組性別、年齡、病種、血管情況、藥物種類及量等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采用常規護理方法，干預組運用魚骨圖第1～8根魚骨所代表的流程對留置針進行全程護理干預（圖 1）。
1.2.1 評估
運用魚骨圖第1～3根魚骨所代表的程序為根據對治療方案、患者情況、穿剌部位進行全面性評估，以達到合理選擇穿剌部位，并做好置管前的教育。① 穿剌者教育：組織護士學習魚骨圖，轉變對靜脈輸液治療的認識，在輸液前了解患者此次輸液的療程、每日的輸液量、藥物的性質、藥物之間的配伍禁忌，選用合適的輸液部位，以達到能完成輸液療程的目的。② 患者教育：向患者介紹此次輸液的目的，選用靜脈留置針的目的，置管時配合及留置后維護等知識，以取得患者合作。
1.2.2 計劃
運用魚骨圖第4～5根魚骨所代表的程序，計劃穿剌工具及穿剌者的選擇，穿剌者由具有執業資質的臨床護士擔任。穿刺前由靜脈治療護士組織科室內臨床護士進行理論和操作培訓，以減少患者痛苦，提高穿刺成功率。選擇留置針的型號時，根據靜脈的直徑、長度、能見度和彈性來選擇，我國輸液指南推薦：在滿足治療的前提下選擇管腔最細，長度最短，管徑最小的導管[2]。
1.2.3 實施
運用魚骨圖第6～7根魚骨的程序進行穿刺。嚴格遵循無菌技術，穿刺針以30～45°角度直刺血管[3]，見回血后降低角度10～20°再向縱深進針0.2～0.5 cm，右手固定導管針，左手將針芯退入導管內0.5～1.0 cm，右手再將外導管全部送入靜脈后再用透明敷貼妥善固定，延長管進行U形固定，肝素帽在固定時應高于導管尖端，以防止血液回流至導管內導致堵塞。
1.2.4 評價
運用魚骨圖第8根魚骨做好護理、維護及管理。① 敷料的選擇、更換：敷料與穿刺部位皮膚緊密接觸，一方面可保護局部皮膚，固定導管，避免污染，另一方面也是導管相關性血流感染的高危因素，因此我們選擇3M透明敷貼（美國3M公司），并做到及時更換，以減少感染發生率。② 沖管和封管：封管前或應用藥物之間，用生理鹽水沖管，輸液完畢后使用稀釋的肝素（125 U/mL，5 mL）進行正壓封管。③ 留置針接頭的更換：如果接頭內有血液殘留，完整性受到破壞，取下接頭后更換新的肝素帽接頭，輸注血液制品、腸外營養液后接頭與輸液裝置一起更換。④ 預防并發癥的護理：A. 預防靜脈炎的發生：由于靜脈炎的發生與患者血管壁的彈性、肢體的活動度、輸入藥物的性質及量、留置部位及留置時間有關，因此在配置藥物時詳細閱讀藥品說明書，注意藥物的pH值、滲透壓對血管以及穿刺部位的影響，選擇柔軟的導管，避免在關節部位穿刺，熟練操作技術，提高一次穿刺成功率，嚴格無菌技術操作等。B. 預防藥物滲出的發生：分析藥物滲出的發生與導管置入困難、導管尖端抵住血管壁、導管性靜脈炎有關，其對策是合理選擇置管靜脈、重視患者主訴、注重留置期間的管理。
1.3 評價指標
比較兩組患者因并發癥而導致的拔管情況，即因滲出、堵管、靜脈炎等所致異常拔管。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組患者100例，正常拔管58例，異常拔管42例；干預組正常拔管80例，異常拔管20例，兩組異常拔管發生率相比較，差異有統計學意義（χ2=11.314，P＜0.001）。
3 討論
有資料表明，在我國70%以上的住院患者都需要接受靜脈輸液治療[4]，而進行靜脈輸液所用的工具大部分為靜脈留置針，而這其中80%左右的患者都會發生不同程度的靜脈炎[5]以及其他并發癥。這不僅增加臨床護士的工作量，甚至可能引發護理糾紛，因此輸液安全已成為了我們的目標。在臨床工作中不僅需要做好留置針留置期間的護理，還需要預見到與靜脈留置針相關的潛在問題的發生[6]，及時做好防護措施，減少留置針相關并發癥的發生。
影響留置針的因素：① 并發癥。靜脈留置針常見的并發癥主要有靜脈炎、導管阻塞、液體滲漏。靜脈炎是靜脈留置針最常見且較為嚴重的并發癥，發生率達2%～26%[7]，大部分靜脈炎的發生與操作技術有關，如操作者進針角度小、進針時阻力大造成血管損傷，或尋找血管時損傷血管，隨著留置針在血管內時間延長，發生局部滲漏及靜脈炎的頻率增多。另外，有報道稱輸液量與靜脈炎的發生也有關，使用靜脈留置針一次輸液量＞1 500 mL患者，靜脈炎的發生率明顯高于輸液量＜1 000 mL者[8]。因此，提高護理人員操作技術，根據患者輸液的具體情況選擇血管，加強巡視，以減少靜脈炎的發生。
導管阻塞的發生常與封管操作不當有關，因其導致血液反流形成阻塞。其次，封管后患者過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高導致血液反流、不同藥物混合產生微粒、患者的凝血機制異常等都可導致導管阻塞。因此，每次輸液完畢，要根據患者及輸液的具體情況，選用正確的封管液并使用正確的封管方法。盡量避免肢體下垂，以防導管堵塞。
導致液體滲漏的原因可有導管脫出靜脈、穿刺過度、損傷靜脈后壁、長期輸注刺激性液體等。為避免出現液體滲漏，護理人員應仔細固定導管，指導患者避免過度活動，同時注意操作方法，并加強對穿刺部位的觀察及護理。
② 操作者。在我國，執行留置針穿刺的主要是臨床護士，因工作年限不同，水平參差不齊，對患者的評估不到位，穿刺技術不熟練，或者對血管局部解剖位置不熟悉[9]，對輸注的藥物性質不了解及不清楚藥物對靜脈的影響而盲目選擇血管[10]，選擇工具和血管不當，容易造成多次穿刺，導致局部并發癥。
③ 健康教育。有調查結果顯示：患者對靜脈輸液相關的健康教育內容的需求如下：95.6%的患者希望了解自己所用藥的名稱及作用，88.9%的患者希望了解液體滴完時的處理方式，80.0%的患者希望了解全天用藥量，35.6%的患者希望了解拔針后的護理，21.1%的患者希望了解輸液前的準備；而護理人員對靜脈輸液患者進行健康教育的情況是：95.0%的護士只對患者交待操作前大小便的準備，操作后不要亂動等簡單的說教[11]。而這些遠遠不能滿足患者的需求。因此，護士要針對患者關心的問題進行相關的健康教育，包括輸液的目的，準備工作解答疑慮，輸液中的配合，自我觀察以及體位，輸液后對留置針的保護，拔針后的處理，自我觀察等。
文獻報道，以魚骨圖為指導，對患者進行靜脈留置針的管理可明顯提高患者對留置針的接受程度，減少異常拔管的次數[12, 13]，我們通過運用魚骨圖為理論指導，對靜脈留置針的管理起到了明顯的效果。靜脈輸液不是一項簡單的操作，它應該是護理程序化應用的過程，而護士不僅僅是一個簡單的操作者，而更應該是一個思想者、策劃者、執行者，將護理程序應用于靜脈輸液的整個過程中。魚骨圖是輸液程序化的解決方案，正確有效地運用魚骨圖，能有效改善靜脈輸液治療護理質量和安全，使操作程序化和標準化，減少穿刺次數，減少并發癥的發生，以及降低患者的費用，提高患者滿意度，同時降低護士的勞動強度和針刺傷的發生率，使輸液治療更加規范化和專業化。
綜上所述，運用魚骨圖理論對外周靜脈留置針的全程干預以及個性化的護理管理，有助于提高患者穿刺成功率，減少并發癥的發生，減輕患者的痛苦，提高患者的滿意度，提高護理質量。
