引用本文： 廖燕, 盧小麗. 重癥醫學科構建外周靜脈置入中心靜脈導管醫護一體的工作模式探討. 華西醫學, 2014, 29(7): 1347-1348. doi: 10.7507/1002-0179.20140412 復制
重癥醫學科（ICU）患者病情危重，治療復雜，用藥繁多，病程較長。80%的患者需安置中心靜脈導管以監測中心靜脈壓，進行液體復蘇、藥物輸注和營養補充等[1]。藥物、液體的滲透壓和刺激性常常導致靜脈損傷、外周靜脈炎，可致置管困難。這不但影響了患者的救治和治療方案的實施，還增加了患者痛苦。因外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）操作簡單，并發癥低，且能滿足治療需求而廣泛用于ICU。2010年4月－2012年3月在我院ICU開展醫護一體PICC工作模式，旨在為重癥患者的液體復蘇和救治建立安全有效的靜脈輸液通道，降低導管相關性血流感染（CRBSI）的發生率，提高救治和監護水平，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年4月－2012年3月行PICC置管的患者229例，其中男178例，女51例；年齡15～88歲，＞70歲的患者占67%。按照入住日期單雙數分為對照組和試驗組。對照組患者119例，其中男87例，女32例，年齡22～88歲；試驗組患者110例，其中男91例，女19例，年齡15～83歲。
1.2 方法
對照組主要由有PICC資質護士遵醫囑按照PICC置管規范，進行置管和維護；試驗組患者術前由PICC小組成員（包括有PICC資質的護士6名和ICU醫生2名）共同完成患者PICC評估、指導患者或其家屬簽署PICC置管知情同意書，做必要的術前檢查[2]。根據檢查結果進行術前討論，權衡置管必要性，確定置管方案，根據患者的病史、治療方案、療程以及血管條件等判斷選擇置管技術，即：盲穿或塞丁格技術或超聲引導下塞丁格技術。術后由PICC組成員共同監測和進行管路維護、記錄置管成功率及CRBSI的發生率。置管后常規行X線片檢查，確定置管位置。
1.3 統計學方法
應用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理分析。組間比較采用 χ2檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
試驗組CRBSI發生率（2.90例次/1 000導管日）明顯低于對照組（6.01例次/1 000導管日）；且試驗組的PICC置管成功率（98.18%）明顯高于對照組（70.58%），差異均有統計學意義（χ2=32.128，P＜0.001），見表 1、2。
表1
兩組CRSBI發生率的比較
表2
實施醫護一體化工作模式PICC置管成功率
3 討論
PICC醫護一體工作模式使PICC一次置管成功率顯著提高。由于ICU患者治療繁多，常常需要快速輸液和使用血管活性藥物、刺激性的藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺、靜脈營養液以及氯化鉀等；患者外周血管條件差，置管困難。為了避免藥物刺激和外滲、減輕患者痛苦、提高置管成功率，PICC小組成員對患者置管部位、方法（如塞丁格技術、超聲引導下聯合置入PICC導管技術）、導管型號、管腔數和護理方法等情況進行床旁會診，根據患者病情和血管情況，選擇最佳方案和最優化工具。塞丁格技術是用微插管鞘經皮穿刺血管置管技術，通過導絲、導管交換，達到導管引入血管的方法，其對血管損傷小，可減少患者痛苦；超聲引導或直視下的塞丁格技術是運用血管超聲導向聯合塞丁格技術進行PICC置管，穿刺準確。兩者均有置管成功率高的特點[3]。
開展PICC醫護一體工作模式，既保護了外周血管，又極大限度降低了CRBSI的發生。ICU患者病情重，免疫力低下，是CRBSI易感人群[4]；置管操作技術、導管材質以及維護是CRBSI的易感因素。提高PICC的置管成功率，減少血管損傷，合理選擇導管以及正確維護是降低CRBSI的重要環節[5, 6]。
開展PICC醫護一體工作模式，拓展了PICC護理技術，提高了護士工作成就感和自豪感[2, 7]。PICC作為一項專科技術，不但需要一定的臨床穿刺經驗，而且涉及到血管解剖以及生理學和血液流變學等多學科的相關知識[8, 9]。PICC小組的護理人員臨床經驗豐富，有雙重資質：即在取得ICU專科護士資質的基礎上又獲得有靜脈治療護士專科資質，且能與醫生很好地合作，并能積極參與治療和救治過程，充分體現護士在ICU的作用和能力。我科PICC小組成立后，建立了ICU患者安全、有效的靜脈輸液流程，既減少了因反復穿刺造成的痛苦，又減少了因藥物外滲引起不良事件的發生，同時也解決了外周靜脈置管困難問題。
PICC護士作為專業技術人員和醫生共同參與患者血管通路建立和維護的全過程，醫護合作，執行者獲得更多理論知識，在實踐中得到鞏固，使其更有信心，也激勵著其他臨床護士向專業化方向發展；一次性置管成功率高，不僅提高了執行者的成就感、滿足感，同時使患者得到了優質的服務，減少了醫患糾紛。
醫護一體化是醫生和護士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協調，共同決策，分擔責任，為患者提供醫療護理服務的過程[7]。ICU構建PICC醫護一體工作模式，體現了以患者為中心的整體醫療和優質護理服務理念。醫護共同參與PICC項目，不僅減少了ICU導管相關并發癥，減少了院內感染，提高了PICC置管率，而且提升了護士的工作成就感和自豪者，促進了患者恢復，值得推廣。
重癥醫學科（ICU）患者病情危重，治療復雜，用藥繁多，病程較長。80%的患者需安置中心靜脈導管以監測中心靜脈壓，進行液體復蘇、藥物輸注和營養補充等[1]。藥物、液體的滲透壓和刺激性常常導致靜脈損傷、外周靜脈炎，可致置管困難。這不但影響了患者的救治和治療方案的實施，還增加了患者痛苦。因外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）操作簡單，并發癥低，且能滿足治療需求而廣泛用于ICU。2010年4月－2012年3月在我院ICU開展醫護一體PICC工作模式，旨在為重癥患者的液體復蘇和救治建立安全有效的靜脈輸液通道，降低導管相關性血流感染（CRBSI）的發生率，提高救治和監護水平，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年4月－2012年3月行PICC置管的患者229例，其中男178例，女51例；年齡15～88歲，＞70歲的患者占67%。按照入住日期單雙數分為對照組和試驗組。對照組患者119例，其中男87例，女32例，年齡22～88歲；試驗組患者110例，其中男91例，女19例，年齡15～83歲。
1.2 方法
對照組主要由有PICC資質護士遵醫囑按照PICC置管規范，進行置管和維護；試驗組患者術前由PICC小組成員（包括有PICC資質的護士6名和ICU醫生2名）共同完成患者PICC評估、指導患者或其家屬簽署PICC置管知情同意書，做必要的術前檢查[2]。根據檢查結果進行術前討論，權衡置管必要性，確定置管方案，根據患者的病史、治療方案、療程以及血管條件等判斷選擇置管技術，即：盲穿或塞丁格技術或超聲引導下塞丁格技術。術后由PICC組成員共同監測和進行管路維護、記錄置管成功率及CRBSI的發生率。置管后常規行X線片檢查，確定置管位置。
1.3 統計學方法
應用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理分析。組間比較采用 χ2檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
試驗組CRBSI發生率（2.90例次/1 000導管日）明顯低于對照組（6.01例次/1 000導管日）；且試驗組的PICC置管成功率（98.18%）明顯高于對照組（70.58%），差異均有統計學意義（χ2=32.128，P＜0.001），見表 1、2。
表1
兩組CRSBI發生率的比較
表2
實施醫護一體化工作模式PICC置管成功率
3 討論
PICC醫護一體工作模式使PICC一次置管成功率顯著提高。由于ICU患者治療繁多，常常需要快速輸液和使用血管活性藥物、刺激性的藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺、靜脈營養液以及氯化鉀等；患者外周血管條件差，置管困難。為了避免藥物刺激和外滲、減輕患者痛苦、提高置管成功率，PICC小組成員對患者置管部位、方法（如塞丁格技術、超聲引導下聯合置入PICC導管技術）、導管型號、管腔數和護理方法等情況進行床旁會診，根據患者病情和血管情況，選擇最佳方案和最優化工具。塞丁格技術是用微插管鞘經皮穿刺血管置管技術，通過導絲、導管交換，達到導管引入血管的方法，其對血管損傷小，可減少患者痛苦；超聲引導或直視下的塞丁格技術是運用血管超聲導向聯合塞丁格技術進行PICC置管，穿刺準確。兩者均有置管成功率高的特點[3]。
開展PICC醫護一體工作模式，既保護了外周血管，又極大限度降低了CRBSI的發生。ICU患者病情重，免疫力低下，是CRBSI易感人群[4]；置管操作技術、導管材質以及維護是CRBSI的易感因素。提高PICC的置管成功率，減少血管損傷，合理選擇導管以及正確維護是降低CRBSI的重要環節[5, 6]。
開展PICC醫護一體工作模式，拓展了PICC護理技術，提高了護士工作成就感和自豪感[2, 7]。PICC作為一項專科技術，不但需要一定的臨床穿刺經驗，而且涉及到血管解剖以及生理學和血液流變學等多學科的相關知識[8, 9]。PICC小組的護理人員臨床經驗豐富，有雙重資質：即在取得ICU專科護士資質的基礎上又獲得有靜脈治療護士專科資質，且能與醫生很好地合作，并能積極參與治療和救治過程，充分體現護士在ICU的作用和能力。我科PICC小組成立后，建立了ICU患者安全、有效的靜脈輸液流程，既減少了因反復穿刺造成的痛苦，又減少了因藥物外滲引起不良事件的發生，同時也解決了外周靜脈置管困難問題。
PICC護士作為專業技術人員和醫生共同參與患者血管通路建立和維護的全過程，醫護合作，執行者獲得更多理論知識，在實踐中得到鞏固，使其更有信心，也激勵著其他臨床護士向專業化方向發展；一次性置管成功率高，不僅提高了執行者的成就感、滿足感，同時使患者得到了優質的服務，減少了醫患糾紛。
醫護一體化是醫生和護士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協調，共同決策，分擔責任，為患者提供醫療護理服務的過程[7]。ICU構建PICC醫護一體工作模式，體現了以患者為中心的整體醫療和優質護理服務理念。醫護共同參與PICC項目，不僅減少了ICU導管相關并發癥，減少了院內感染，提高了PICC置管率，而且提升了護士的工作成就感和自豪者，促進了患者恢復，值得推廣。
