引用本文： 魏民, 王希柱, 朱艷輝, 宋巧鳳. 護理隨訪對冠狀動脈內支架置入術后患者服藥依從性的影響. 華西醫學, 2014, 29(7): 1339-1341. doi: 10.7507/1002-0179.20140409 復制
冠狀動脈內支架置入術（STENT）作為治療冠心病的一種有效手段，已被廣泛應用于臨床[1]。支架術后的藥物治療，尤其是雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），對預防藥物支架術后晚期和極晚期血栓形成極為重要，可直接影響手術的遠期效果。所有置入藥物支架者，術后如無出血高危情況，均需服用氯比格雷75 mg/d，12個月以上[2]。患者良好的服藥依從性是保證冠狀動脈支架術遠期效果的關鍵。我們對本院行冠狀動脈支架置入術后出院的80例患者進行隨訪，以探討護理隨訪對其服藥依從性效果的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
于2010年5月10日開始對本院2010年5月1日－2012年5月29日行冠狀動脈支架置入術的80例患者進行出院后6個月的隨訪。其中男56例，女24例；年齡48～75歲，平均（67.9 ± 5.4）歲，急性心肌梗死28例，慢性缺血性心臟病52例；置入1枚支架者54例，置入2枚支架者15例，置入3枚及以上者支架11例。
1.2 方法
1.2.1 分組方法
將入選患者以出院順序，單雙數為序分為門診觀察組（40例）和門診觀察+護理隨訪組（40例），兩組在性別、年齡、病情、經濟狀況、文化程度、置入支架數方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2.2 隨訪小組
在患者出院前征得其同意，建立隨訪檔案，登記家庭住址、聯系電話，以便患者來院復查或進行家庭隨訪時保持與隨訪組成員聯系。由病房、門診和介入室7名人員共同組成隨訪小組，其中主任醫師2名、副主任醫師1名、副主任護師1名、主管護師2名、護師1名，分別對兩組進行隨訪。各組數據均由組長（主管護師）負責收集、錄入。
1.2.3 門診觀察
門診觀察組患者按醫生醫囑定期門診隨訪，出院后首次為2周后，其余為每4周1次。門診組患者來院隨訪主要為：① 遵醫囑無癥狀按時隨訪。② 有胸悶、胸痛、皮膚黏膜出血、大小便出血等，隨時來院。患者來院后判斷其服藥依從性及并發癥發生原因，進行相關檢查，調整用藥，宣教使其提高服藥依從性。③ 隨訪組人員在隨訪日前電話聯系，提醒患者及其家屬，提高隨訪率。記錄相關檢查及病情情況數據。
1.2.4 門診觀察+護理隨訪
門診觀察+護理隨訪組患者除按醫生醫囑定期門診隨訪外，護理人員進行電話或上門隨訪，1次/周，隨訪內容包括患者對疾病知識了解程度、自我癥狀、服藥情況和復查冠狀動脈造影情況。發現以下問題：① 患者門診隨訪時出現有胸悶、胸痛、皮膚黏膜出血、大小便出血等。② 患者復查冠狀動脈造影時在支架內或周圍有血栓、活動斑塊形成。③ 電話隨訪時因患者聽力、自理能力、記憶力等原因不能良好溝通，可適當增加上門隨訪次數，取代電話隨訪，患者隨訪時間為6個月，出現以上情況調整為上門隨訪的18例，最長追蹤8周后，患者情況好轉，再轉為電話隨訪。對上門隨訪患者采取以下措施：① 根據患者的年齡、文化程度的不同，講解疾病相關知識，進行健康宣教。② 講解口服阿司匹林及氯吡格雷的重要性及停藥產生的嚴重后果，指導其準確、足量、按時用藥。③ 協助患者獲得社會、家庭支持，共同制定可行的服藥計劃。
1.2.5 服藥依從性及術后情況判斷標準
服藥依從性評價方法[3]是向患者提出4個問題：你是否按量服藥？你是否按照醫生要求的服藥次數服藥？您是否按照醫生要求的時間服藥？您是否按照醫生的要求長期堅持服藥不間斷？每題以4分制計分，1=根本做不到，2=偶爾做得到，3=基本做得到，4=完全做得到。分值相加，總分≥14分為服藥依從性好；＜14分為服藥依從性差。對兩組分別進行服藥依從性比較，分析兩組服藥依從性有無統計學差異。對術后半年心絞痛發生情況、支架內血栓形成、消化道出血等情況進行統計。心絞痛以患者口述疼痛，含服硝酸甘油可緩解和（或）相關心電圖檢查為準；支架內血栓、消化道出血以醫生診斷為判斷標準。
1.3 統計學方法
資料輸入Excel建庫，用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組服藥依從性比較
門診+護理隨訪組患者與門診觀察組在服藥依從性方面比較差異有統計學意義（χ2=6.667，P=0.010），說明對冠狀動脈介入患者進行護理隨訪可提高患者的依從性，見表 1。
表1
兩組患者服藥依從性比較（n=40，例）
2.2 兩組患者術后情況比較
門診觀察+護理隨訪組患者術后心絞痛及消化道出血的發生例數明顯低于門診觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明對冠狀動脈介入患者進行護理隨訪可有助于減少術后心絞痛及消化道出血的發生。而在術后支架內血栓形成方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者術后情況比較（n=40，例）
3 討論
支架內血栓形成是冠狀動脈支架置入的嚴重并發癥之一。而血小板聚集是凝血系統激活和血栓形成的前提和核心。沒有血小板激活，就沒有血栓形成。在充分應用抗血小板藥物后，支架內血栓的發生率可明顯下降。防治支架內血栓最關鍵的措施就是正確進行抗血小板藥物治療[4]。因此，提高患者服藥依從性對預防藥物支架術后晚期和極晚期血栓形成極為重要。
冠狀動脈支架術后患者對治療的依從性是有效治療的基礎。在臨床觀察中發現，大多患者雖當時表示會執行醫囑，但出院常表現為依從性差。經分析有如下原因：患者理解力、記憶力差；對住院期間常規講解的術后長期口服抗血小板藥物可治療及預防再發病的重要性不理解；對支架術后長期服用抗血小板藥物可能出現皮膚黏膜、臟器出血情況易產生對抗情緒；抗血小板藥物氯吡格雷價格昂貴，部分患者因不愿增加家庭經濟負擔而擅自停用。本研究中通過護理隨訪，尤其首次家庭隨訪，可直接評估患者記憶力、理解力，其對院外長期服藥的認同程度，可在主治醫師的參與下向患者或家屬講清楚藥物治療的必要性，促使其服藥依從性提高。在取得患者信任后，向其宣教支架置入僅能解除冠狀動脈的機械狹窄，并不能治愈或阻止動脈粥樣病變進展，雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）可降低支架內再狹窄的發生率，雖有出血可能，但正規服用，掌握觀察方法，可降低出血幾率[5]。同時有研究表明使用質子泵抑制劑對經皮冠狀動脈介入治療術后出血并發癥有重要的作用[6]。
護理隨訪中針對患者基本情況向其進行健康宣教，對疾病知識和相關藥物知識的了解有助于提高服藥依從性。強調遵醫囑服藥的重要性，告知其擅自停藥可產生的不良后果也可從側面增加患者服藥依從性。同時，使其獲得社會、家庭的支持和鼓勵。家庭成員是冠心病患者主要的社會支持來源[7]。社會、家庭的支持和鼓勵對幫助患者按醫囑用藥起著積極的作用[8]。冠狀動脈支架術后需長期服藥，這一過程絕大多數在院外進行，有效的家庭支持是提高患者服藥依從性的外部促進因素。本研究結果顯示，對冠狀動脈介入患者進行護理隨訪可促進患者的依從性提高，兩種術后觀察隨訪方式，雖然在并發癥心絞痛、消化道出血、血栓形成方面比較差異無統計學意義，但門診觀察+護理隨訪組發生上述病況的例數明顯少于單純門診觀察組，表明其護理隨訪對控制術后并發癥發生還是有一定的積極作用，其可能與隨訪時間不夠長且樣本量小等因素有關，遠期效果有待進一步研究。
綜上所述，在醫生正規門診隨訪的基礎上，配合護理隨訪，可提高患者服藥依從性，降低冠狀動脈內支架置入術后并發癥的發生率，使患者受益，值得臨床推廣。
冠狀動脈內支架置入術（STENT）作為治療冠心病的一種有效手段，已被廣泛應用于臨床[1]。支架術后的藥物治療，尤其是雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），對預防藥物支架術后晚期和極晚期血栓形成極為重要，可直接影響手術的遠期效果。所有置入藥物支架者，術后如無出血高危情況，均需服用氯比格雷75 mg/d，12個月以上[2]。患者良好的服藥依從性是保證冠狀動脈支架術遠期效果的關鍵。我們對本院行冠狀動脈支架置入術后出院的80例患者進行隨訪，以探討護理隨訪對其服藥依從性效果的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
于2010年5月10日開始對本院2010年5月1日－2012年5月29日行冠狀動脈支架置入術的80例患者進行出院后6個月的隨訪。其中男56例，女24例；年齡48～75歲，平均（67.9 ± 5.4）歲，急性心肌梗死28例，慢性缺血性心臟病52例；置入1枚支架者54例，置入2枚支架者15例，置入3枚及以上者支架11例。
1.2 方法
1.2.1 分組方法
將入選患者以出院順序，單雙數為序分為門診觀察組（40例）和門診觀察+護理隨訪組（40例），兩組在性別、年齡、病情、經濟狀況、文化程度、置入支架數方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2.2 隨訪小組
在患者出院前征得其同意，建立隨訪檔案，登記家庭住址、聯系電話，以便患者來院復查或進行家庭隨訪時保持與隨訪組成員聯系。由病房、門診和介入室7名人員共同組成隨訪小組，其中主任醫師2名、副主任醫師1名、副主任護師1名、主管護師2名、護師1名，分別對兩組進行隨訪。各組數據均由組長（主管護師）負責收集、錄入。
1.2.3 門診觀察
門診觀察組患者按醫生醫囑定期門診隨訪，出院后首次為2周后，其余為每4周1次。門診組患者來院隨訪主要為：① 遵醫囑無癥狀按時隨訪。② 有胸悶、胸痛、皮膚黏膜出血、大小便出血等，隨時來院。患者來院后判斷其服藥依從性及并發癥發生原因，進行相關檢查，調整用藥，宣教使其提高服藥依從性。③ 隨訪組人員在隨訪日前電話聯系，提醒患者及其家屬，提高隨訪率。記錄相關檢查及病情情況數據。
1.2.4 門診觀察+護理隨訪
門診觀察+護理隨訪組患者除按醫生醫囑定期門診隨訪外，護理人員進行電話或上門隨訪，1次/周，隨訪內容包括患者對疾病知識了解程度、自我癥狀、服藥情況和復查冠狀動脈造影情況。發現以下問題：① 患者門診隨訪時出現有胸悶、胸痛、皮膚黏膜出血、大小便出血等。② 患者復查冠狀動脈造影時在支架內或周圍有血栓、活動斑塊形成。③ 電話隨訪時因患者聽力、自理能力、記憶力等原因不能良好溝通，可適當增加上門隨訪次數，取代電話隨訪，患者隨訪時間為6個月，出現以上情況調整為上門隨訪的18例，最長追蹤8周后，患者情況好轉，再轉為電話隨訪。對上門隨訪患者采取以下措施：① 根據患者的年齡、文化程度的不同，講解疾病相關知識，進行健康宣教。② 講解口服阿司匹林及氯吡格雷的重要性及停藥產生的嚴重后果，指導其準確、足量、按時用藥。③ 協助患者獲得社會、家庭支持，共同制定可行的服藥計劃。
1.2.5 服藥依從性及術后情況判斷標準
服藥依從性評價方法[3]是向患者提出4個問題：你是否按量服藥？你是否按照醫生要求的服藥次數服藥？您是否按照醫生要求的時間服藥？您是否按照醫生的要求長期堅持服藥不間斷？每題以4分制計分，1=根本做不到，2=偶爾做得到，3=基本做得到，4=完全做得到。分值相加，總分≥14分為服藥依從性好；＜14分為服藥依從性差。對兩組分別進行服藥依從性比較，分析兩組服藥依從性有無統計學差異。對術后半年心絞痛發生情況、支架內血栓形成、消化道出血等情況進行統計。心絞痛以患者口述疼痛，含服硝酸甘油可緩解和（或）相關心電圖檢查為準；支架內血栓、消化道出血以醫生診斷為判斷標準。
1.3 統計學方法
資料輸入Excel建庫，用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組服藥依從性比較
門診+護理隨訪組患者與門診觀察組在服藥依從性方面比較差異有統計學意義（χ2=6.667，P=0.010），說明對冠狀動脈介入患者進行護理隨訪可提高患者的依從性，見表 1。
表1
兩組患者服藥依從性比較（n=40，例）
2.2 兩組患者術后情況比較
門診觀察+護理隨訪組患者術后心絞痛及消化道出血的發生例數明顯低于門診觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明對冠狀動脈介入患者進行護理隨訪可有助于減少術后心絞痛及消化道出血的發生。而在術后支架內血栓形成方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者術后情況比較（n=40，例）
3 討論
支架內血栓形成是冠狀動脈支架置入的嚴重并發癥之一。而血小板聚集是凝血系統激活和血栓形成的前提和核心。沒有血小板激活，就沒有血栓形成。在充分應用抗血小板藥物后，支架內血栓的發生率可明顯下降。防治支架內血栓最關鍵的措施就是正確進行抗血小板藥物治療[4]。因此，提高患者服藥依從性對預防藥物支架術后晚期和極晚期血栓形成極為重要。
冠狀動脈支架術后患者對治療的依從性是有效治療的基礎。在臨床觀察中發現，大多患者雖當時表示會執行醫囑，但出院常表現為依從性差。經分析有如下原因：患者理解力、記憶力差；對住院期間常規講解的術后長期口服抗血小板藥物可治療及預防再發病的重要性不理解；對支架術后長期服用抗血小板藥物可能出現皮膚黏膜、臟器出血情況易產生對抗情緒；抗血小板藥物氯吡格雷價格昂貴，部分患者因不愿增加家庭經濟負擔而擅自停用。本研究中通過護理隨訪，尤其首次家庭隨訪，可直接評估患者記憶力、理解力，其對院外長期服藥的認同程度，可在主治醫師的參與下向患者或家屬講清楚藥物治療的必要性，促使其服藥依從性提高。在取得患者信任后，向其宣教支架置入僅能解除冠狀動脈的機械狹窄，并不能治愈或阻止動脈粥樣病變進展，雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）可降低支架內再狹窄的發生率，雖有出血可能，但正規服用，掌握觀察方法，可降低出血幾率[5]。同時有研究表明使用質子泵抑制劑對經皮冠狀動脈介入治療術后出血并發癥有重要的作用[6]。
護理隨訪中針對患者基本情況向其進行健康宣教，對疾病知識和相關藥物知識的了解有助于提高服藥依從性。強調遵醫囑服藥的重要性，告知其擅自停藥可產生的不良后果也可從側面增加患者服藥依從性。同時，使其獲得社會、家庭的支持和鼓勵。家庭成員是冠心病患者主要的社會支持來源[7]。社會、家庭的支持和鼓勵對幫助患者按醫囑用藥起著積極的作用[8]。冠狀動脈支架術后需長期服藥，這一過程絕大多數在院外進行，有效的家庭支持是提高患者服藥依從性的外部促進因素。本研究結果顯示，對冠狀動脈介入患者進行護理隨訪可促進患者的依從性提高，兩種術后觀察隨訪方式，雖然在并發癥心絞痛、消化道出血、血栓形成方面比較差異無統計學意義，但門診觀察+護理隨訪組發生上述病況的例數明顯少于單純門診觀察組，表明其護理隨訪對控制術后并發癥發生還是有一定的積極作用，其可能與隨訪時間不夠長且樣本量小等因素有關，遠期效果有待進一步研究。
綜上所述，在醫生正規門診隨訪的基礎上，配合護理隨訪，可提高患者服藥依從性，降低冠狀動脈內支架置入術后并發癥的發生率，使患者受益，值得臨床推廣。
