引用本文： 趙倩, 曾建軍. 責任制下的專人體位護理與心理干預在玻璃體切割術聯合眼內硅油填充術后的應用效果. 華西醫學, 2014, 29(7): 1336-1338. doi: 10.7507/1002-0179.20140408 復制
視網膜脫離為眼科常見病，其發病急、病程長。目前玻璃體切除聯合眼內硅油填充術是治療復雜性視網膜脫離的有效方法，主要是利用硅油向上的浮力及表面張力支撐視網膜，從而達到視網膜復位的目的[1]。患者術后特殊體位的護理，對視網膜能否復位有至關重要的作用。長時間的特殊體位對患者的體力帶來極大的消耗，同時考驗著患者的心理承受力和意志力[2]。良好的心理護理和體位護理可減輕患者的不適，改善體位的耐受性，提高特殊體位的依從性。2012年2月－2013年2月，我科對部分行玻璃體切割聯合眼內硅油填充術后患者實施強化體位護理和心理護理，將以前僅交代患者怎么做，變為由責任制專人指導并督促的行為護理和心理護理，加上運用適當的體位護理用具，收到明顯效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
行玻璃體切割眼內硅油填充術患者140例，其中男90例，女50例；年齡23～69歲，平均43歲；孔源性視網膜脫離90例，外傷性視網膜脫離16例，牽拉性視網膜脫離24例，復發性視網膜脫離10例，均為復雜性視網膜脫離。將患者按照收治的先后秩序分組，前期收治的為對照組，后期收治的為試驗組，每組70例。試驗組實行責任制下的專人護理制，對照組則采用常規護理，兩組患者知情同意。
1.2 方法
1.2.1 對照組護理
圍手術期進行內眼手術常規護理，交代圍手術期注意事項，指導患者圍手術期分別采用俯臥位、健眼側臥位、低頭坐位、低頭行走或站立等姿勢，各姿勢每2小時交換進行并進行具體指導。
1.2.2 試驗組護理
按照優質護理工作方式分床到人進行責任制護理，即指派專人對患者制定完善的體位護理計劃并予以指導和實施，包括行為護理（特別是夜間的體位護理）、心理護理全程照護方案。
① 體位護理。硅油具有與玻璃體近似的屈光指數、透明度和黏彈性，化學性質穩定，比重輕，具有較強的表面張力等特性，可作為玻璃體替代物而持久支撐視網膜，并可使起皺的視網膜展平，以利于復位和裂孔視物粘閉[3]。術后正確的體位是復位的關鍵，選擇臥位的原則是將病變裂孔處于高處。
② 枕具的選用。試驗組患者采用根據人體面部生理曲線設計的眼科特殊體位頭部固定枕[4]，并根據患者面頰部的大小進行調整，從而使患者頭部固定，確保其頂壓裂空部位，使視網膜完全復位，有效防止因頭部移動使氣體前移而導致眼壓增高等并發癥。也可根據患者情況采用四周有縫隙、上下左右各部分相對獨立的填塞式枕芯，應用于眼視盤上方或顳側1～3點處的視網膜脫離患者[5]。俯臥位時在肩、胸、腰、髖處分別使用小墊枕，有利于呼吸和防止骨隆突處受壓。
③ 體位護理的時間。要求患者術后每天頭面下10～16 h左右[6]，堅持20～60 d。床旁標示牌同時進行提示性輔助護理[7]，如俯臥位、頭低腳高位、頭高腳低位、左側臥位、右側臥位、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食；俯臥位（2 h）→健眼側臥位（2 h）→床上低頭坐位（2 h）→低頭行走或站立（2 h）→床旁低頭坐位（2 h）交替，以便于護士能夠準確地進行護理。患者夜間休息以俯臥位與健眼側臥位交替進行的姿勢為主[8]，避免其長時間俯臥位的不適影響夜間休息。夜間00︰00～05︰00是患者最難保持體位的時間段，護士應加強巡視，及時幫助患者糾正不正確的體位。
④ 行為干預。術后24 h內的體位是康復的關鍵，也是患者最難受的時間，應指導患者在頭部不動的情況下輕輕活動四肢。術后第2天起，患者進餐時可采用低頭坐位，其頭部放在床沿，額部墊一個枕頭或雙手墊于額下。此體位長時間采用可能出現頸部酸痛，護士可進行適當頸部按摩[9]。長時間保持一種體位會導致患者疲勞和疼痛不適，俯臥位超過2 h壓迫部位可能發生褥瘡，為此最好2 h變換體位1次。通過行為干預，試驗組患者基本上可以堅持6～10 h，多者達10～16 h。
⑤ 心理護理。有研究指出，患者出院后12個月視力較6個月時無明顯變化，視功能相關生存質量和心理狀態反呈下滑趨勢[10]。由于視網膜脫離視細胞受損，即便施行手術，其視細胞也不可能恢復到原來的狀態。為此，術后12個月因視力尚未恢復到最佳狀態，大多數患者由此對治療效果產生懷疑，其焦慮、抑郁情緒不斷加重，有的甚至對生活自暴自棄乃至絕望。對此，做好出院患者的宣教工作以減輕其心理變故。A.詳細講解視網膜再次脫離的誘發因素[11]，以引起患者的警惕與注意。B.根據患者不同的視力情況，叮囑家屬給予患者必要的或更多的支持和幫助。C.對于低視力者，指導其利用殘余視力應對生活，如怎樣識別物體或字跡，怎樣躲避危險，提高保護能力等。D.對那些灰心喪氣的患者時刻予以鼓勵，引導他們勇敢面對疾患，盡量利用受損視力體現自我價值。E.住院期間定期召開工休座談會，讓患者之間進行經驗交流和相關知識講座，增強患者面對和戰勝疾患的信心與勇氣。通過上述針對性的指導和溝通，讓患者逐漸認識恢復期視力的狀況與實質，避免產生過高的期望值，排除疑慮心理及低落情緒，以積極向上的狀態配合治療。
1.3 效果評價
采用自行設計的調查表，了解患者術后不良反應癥狀。由3名眼科責任護士為調查員，于術后2～3 d、1周、1個月回院復查時分別用調查表進行調查。調查表由患者自行填寫，視力差者由調查員將問卷內容逐條解讀后，讓其選擇適合的答案，調查員幫助記錄。
視網膜復位情況及術后并發癥的發生情況根據術后檢查及復查結果獲取。
1.4 統計學方法
用SAS 8.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后2～3 d，試驗組術后角膜水腫、高眼壓等并發癥發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。術后1周，試驗組患者疼痛、情緒改變、前臂麻木、遲鈍及顏面浮腫等不良反應癥狀發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。術后1個月，試驗組與對照組術后視網膜復位分別為64、50例，試驗組明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=9.258，P=0.002）。術后6個月，患者視力及心理都有較大的改善；12個月患者自感視力較6個月時尚無明顯改善。
表1
兩組患者術后2～3 d并發癥情況比較[n=70，例（%）]
表2
兩組患者不良反應癥狀比較[n=70，例（%）]
3 討論
玻璃體切除聯合眼內硅油填充術是治療復雜性視網膜脫離的有效方法，有利于視網膜復位。俯臥位利于比空氣比重低的硅油通過上浮力頂壓裂孔區，從而使裂孔封閉。而術后長時間俯臥位，易引起患者頭暈、惡心、胸悶、顏面部浮腫、頸部酸痛、肩背部麻木及腰背酸痛等不適癥狀，往往很難堅持。如果采取的體位不當，不僅影響術后療效，甚至容易造成硅油眼頂壓晶體、進入前房，導致晶體混濁、繼發青光眼等并發癥[12]，因此，提高患者正確體位及心理護理尤為重要。
責任護士有針對性地擬定體位護理計劃，采用行為護理、心理護理等方法，專人指導、督促，使術后體位得到有效控制，改變了以前僅僅交代、指導而未專人親自督促并落實的現象，使術后裂孔保持于最高位，從而減少了術后不良反應，增加了視網膜復位率，更好地配合了手術的成功。在護理過程中，責任護士專人通過耐心講解術后體位對于疾病恢復的重要性和各種體位的注意事項，提高患者對體位的重視程度并主動持之以恒；通過指導患者交替采用各種體位姿勢，從而有效限制眼球的運動，為促進手術預期效果發揮了作用。由于術后體位的要求給患者帶來較大的心理壓力，從而產生一系列焦慮、抑郁等情況，很多患者因不能適應長時間俯臥位，表現出煩躁、不能堅持[13]。責任護士通過心理護理措施，有效減輕患者的心理負擔，使其恢復信心，明了雖然手術成功率很高，但術后恢復期較長，煩躁失望心情逐漸平息，從而積極配合治療，有效避免可能出現的再次脫離和對側眼發生視網膜脫離及失明的危險[14]。責任護士于術后不同階段了解患者與視功能相關的生存質量及心理狀態，為護理干預提供了有效的依據[15]。實踐結果表明，實行責任制下的專人體位護理與心理干預，能夠更好地減少術后不良后果，達到預期手術效果，是玻璃體切除聯合眼內硅油填充術患者獲得康復的重要因素。
視網膜脫離為眼科常見病，其發病急、病程長。目前玻璃體切除聯合眼內硅油填充術是治療復雜性視網膜脫離的有效方法，主要是利用硅油向上的浮力及表面張力支撐視網膜，從而達到視網膜復位的目的[1]。患者術后特殊體位的護理，對視網膜能否復位有至關重要的作用。長時間的特殊體位對患者的體力帶來極大的消耗，同時考驗著患者的心理承受力和意志力[2]。良好的心理護理和體位護理可減輕患者的不適，改善體位的耐受性，提高特殊體位的依從性。2012年2月－2013年2月，我科對部分行玻璃體切割聯合眼內硅油填充術后患者實施強化體位護理和心理護理，將以前僅交代患者怎么做，變為由責任制專人指導并督促的行為護理和心理護理，加上運用適當的體位護理用具，收到明顯效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
行玻璃體切割眼內硅油填充術患者140例，其中男90例，女50例；年齡23～69歲，平均43歲；孔源性視網膜脫離90例，外傷性視網膜脫離16例，牽拉性視網膜脫離24例，復發性視網膜脫離10例，均為復雜性視網膜脫離。將患者按照收治的先后秩序分組，前期收治的為對照組，后期收治的為試驗組，每組70例。試驗組實行責任制下的專人護理制，對照組則采用常規護理，兩組患者知情同意。
1.2 方法
1.2.1 對照組護理
圍手術期進行內眼手術常規護理，交代圍手術期注意事項，指導患者圍手術期分別采用俯臥位、健眼側臥位、低頭坐位、低頭行走或站立等姿勢，各姿勢每2小時交換進行并進行具體指導。
1.2.2 試驗組護理
按照優質護理工作方式分床到人進行責任制護理，即指派專人對患者制定完善的體位護理計劃并予以指導和實施，包括行為護理（特別是夜間的體位護理）、心理護理全程照護方案。
① 體位護理。硅油具有與玻璃體近似的屈光指數、透明度和黏彈性，化學性質穩定，比重輕，具有較強的表面張力等特性，可作為玻璃體替代物而持久支撐視網膜，并可使起皺的視網膜展平，以利于復位和裂孔視物粘閉[3]。術后正確的體位是復位的關鍵，選擇臥位的原則是將病變裂孔處于高處。
② 枕具的選用。試驗組患者采用根據人體面部生理曲線設計的眼科特殊體位頭部固定枕[4]，并根據患者面頰部的大小進行調整，從而使患者頭部固定，確保其頂壓裂空部位，使視網膜完全復位，有效防止因頭部移動使氣體前移而導致眼壓增高等并發癥。也可根據患者情況采用四周有縫隙、上下左右各部分相對獨立的填塞式枕芯，應用于眼視盤上方或顳側1～3點處的視網膜脫離患者[5]。俯臥位時在肩、胸、腰、髖處分別使用小墊枕，有利于呼吸和防止骨隆突處受壓。
③ 體位護理的時間。要求患者術后每天頭面下10～16 h左右[6]，堅持20～60 d。床旁標示牌同時進行提示性輔助護理[7]，如俯臥位、頭低腳高位、頭高腳低位、左側臥位、右側臥位、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食；俯臥位（2 h）→健眼側臥位（2 h）→床上低頭坐位（2 h）→低頭行走或站立（2 h）→床旁低頭坐位（2 h）交替，以便于護士能夠準確地進行護理。患者夜間休息以俯臥位與健眼側臥位交替進行的姿勢為主[8]，避免其長時間俯臥位的不適影響夜間休息。夜間00︰00～05︰00是患者最難保持體位的時間段，護士應加強巡視，及時幫助患者糾正不正確的體位。
④ 行為干預。術后24 h內的體位是康復的關鍵，也是患者最難受的時間，應指導患者在頭部不動的情況下輕輕活動四肢。術后第2天起，患者進餐時可采用低頭坐位，其頭部放在床沿，額部墊一個枕頭或雙手墊于額下。此體位長時間采用可能出現頸部酸痛，護士可進行適當頸部按摩[9]。長時間保持一種體位會導致患者疲勞和疼痛不適，俯臥位超過2 h壓迫部位可能發生褥瘡，為此最好2 h變換體位1次。通過行為干預，試驗組患者基本上可以堅持6～10 h，多者達10～16 h。
⑤ 心理護理。有研究指出，患者出院后12個月視力較6個月時無明顯變化，視功能相關生存質量和心理狀態反呈下滑趨勢[10]。由于視網膜脫離視細胞受損，即便施行手術，其視細胞也不可能恢復到原來的狀態。為此，術后12個月因視力尚未恢復到最佳狀態，大多數患者由此對治療效果產生懷疑，其焦慮、抑郁情緒不斷加重，有的甚至對生活自暴自棄乃至絕望。對此，做好出院患者的宣教工作以減輕其心理變故。A.詳細講解視網膜再次脫離的誘發因素[11]，以引起患者的警惕與注意。B.根據患者不同的視力情況，叮囑家屬給予患者必要的或更多的支持和幫助。C.對于低視力者，指導其利用殘余視力應對生活，如怎樣識別物體或字跡，怎樣躲避危險，提高保護能力等。D.對那些灰心喪氣的患者時刻予以鼓勵，引導他們勇敢面對疾患，盡量利用受損視力體現自我價值。E.住院期間定期召開工休座談會，讓患者之間進行經驗交流和相關知識講座，增強患者面對和戰勝疾患的信心與勇氣。通過上述針對性的指導和溝通，讓患者逐漸認識恢復期視力的狀況與實質，避免產生過高的期望值，排除疑慮心理及低落情緒，以積極向上的狀態配合治療。
1.3 效果評價
采用自行設計的調查表，了解患者術后不良反應癥狀。由3名眼科責任護士為調查員，于術后2～3 d、1周、1個月回院復查時分別用調查表進行調查。調查表由患者自行填寫，視力差者由調查員將問卷內容逐條解讀后，讓其選擇適合的答案，調查員幫助記錄。
視網膜復位情況及術后并發癥的發生情況根據術后檢查及復查結果獲取。
1.4 統計學方法
用SAS 8.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后2～3 d，試驗組術后角膜水腫、高眼壓等并發癥發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。術后1周，試驗組患者疼痛、情緒改變、前臂麻木、遲鈍及顏面浮腫等不良反應癥狀發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。術后1個月，試驗組與對照組術后視網膜復位分別為64、50例，試驗組明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=9.258，P=0.002）。術后6個月，患者視力及心理都有較大的改善；12個月患者自感視力較6個月時尚無明顯改善。
表1
兩組患者術后2～3 d并發癥情況比較[n=70，例（%）]
表2
兩組患者不良反應癥狀比較[n=70，例（%）]
3 討論
玻璃體切除聯合眼內硅油填充術是治療復雜性視網膜脫離的有效方法，有利于視網膜復位。俯臥位利于比空氣比重低的硅油通過上浮力頂壓裂孔區，從而使裂孔封閉。而術后長時間俯臥位，易引起患者頭暈、惡心、胸悶、顏面部浮腫、頸部酸痛、肩背部麻木及腰背酸痛等不適癥狀，往往很難堅持。如果采取的體位不當，不僅影響術后療效，甚至容易造成硅油眼頂壓晶體、進入前房，導致晶體混濁、繼發青光眼等并發癥[12]，因此，提高患者正確體位及心理護理尤為重要。
責任護士有針對性地擬定體位護理計劃，采用行為護理、心理護理等方法，專人指導、督促，使術后體位得到有效控制，改變了以前僅僅交代、指導而未專人親自督促并落實的現象，使術后裂孔保持于最高位，從而減少了術后不良反應，增加了視網膜復位率，更好地配合了手術的成功。在護理過程中，責任護士專人通過耐心講解術后體位對于疾病恢復的重要性和各種體位的注意事項，提高患者對體位的重視程度并主動持之以恒；通過指導患者交替采用各種體位姿勢，從而有效限制眼球的運動，為促進手術預期效果發揮了作用。由于術后體位的要求給患者帶來較大的心理壓力，從而產生一系列焦慮、抑郁等情況，很多患者因不能適應長時間俯臥位，表現出煩躁、不能堅持[13]。責任護士通過心理護理措施，有效減輕患者的心理負擔，使其恢復信心，明了雖然手術成功率很高，但術后恢復期較長，煩躁失望心情逐漸平息，從而積極配合治療，有效避免可能出現的再次脫離和對側眼發生視網膜脫離及失明的危險[14]。責任護士于術后不同階段了解患者與視功能相關的生存質量及心理狀態，為護理干預提供了有效的依據[15]。實踐結果表明，實行責任制下的專人體位護理與心理干預，能夠更好地減少術后不良后果，達到預期手術效果，是玻璃體切除聯合眼內硅油填充術患者獲得康復的重要因素。
