引用本文： 蔣路云, 劉洋, 謝艷, 謝慧. 鼻竇球囊擴張術治療慢性蝶竇炎的臨床觀察. 華西醫學, 2014, 29(7): 1286-1289. doi: 10.7507/1002-0179.20140393 復制
對于藥物治療無效的慢性鼻竇炎患者，目前有效的治療方式為經鼻內鏡鼻竇開放手術，重建鼻竇的通氣和引流。但目前的手術方式和技術仍然難以達到真正意義的“功能性”鼻竇開放，而鑒于蝶竇的解剖特點，其術后解剖結構的破壞，術腔黏膜的創傷性水腫、炎癥、出血和瘢痕形成以及嚴重并發癥（如腦脊液漏、頸內動脈損傷、失明）等仍然難以完全避免[1, 2]。開創新的手術技術以求達到真正的功能性鼻竇微創手術仍然是鼻科學者們努力的方向。鼻竇球囊擴張術是近年國外應用于臨床治療慢性鼻竇炎的一項新技術，為了評價鼻竇球囊擴張術治療慢性蝶竇炎的臨床療效及安全性，2011年11月－2013年3月，我們對17例慢性蝶竇炎患者行鼻竇球囊擴張術，臨床效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年11月－2013年3月因慢性蝶竇炎行鼻竇球囊擴張術患者17例，其中男12例，女5例；年齡11～65歲，平均（44.6 ± 11.2）歲；病程3～48個月，平均（28.5 ± 10.1）個月；單純性蝶竇炎8例，真菌性蝶竇炎5例，蝶竇炎并發囊腫2例，蝶竇炎并發息肉2例；17例患者均為單側蝶竇病變，其中左側竇腔10例，右側竇腔7例。首診主訴為頭痛者10例，其中6例頭痛為唯一癥狀，2例頭痛伴回吸涕中帶血，頭痛伴漸進性和間歇性鼻塞各1例，頭痛以同側頭頂、球后或顱底、枕部，雙側顳部多見；首診主訴為涕中帶血者5例，均為回吸涕中帶血；首診主訴眼部癥狀者2例，其中眼部脹痛及視力下降者各1例。17例患者均符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會的慢性鼻竇炎診斷標準（2008年）[3]并且符合慢性蝶竇炎球囊擴張術的納入及排除標準[4, 5]。納入標準：慢性蝶竇炎對藥物治療不敏感者。排除標準：① 曾接受全組鼻竇手術；② 廣泛息肉；③ 大范圍的蝶竇骨異常增生；④ 纖維囊性變；⑤ 蝶竇腫瘤；⑥ 外傷導致的蝶竇解剖結構異常。
1.2 方法
17例患者中，15例采用鼻腔表面麻醉，2例采用經氣管插管全身麻醉。內鏡采用德國Storz公司數字全高清鼻內鏡系統，鼻竇球囊導管由新熹醫療公司提供[粵食藥監械（準）字2011第2660163號，品圣?鼻竇球囊導管]。鼻內鏡直視下，予以丁卡因膠漿+0.1%腎上腺素對患側鼻腔進行黏膜表面收縮麻醉（全身麻醉只應用腎上腺素鹽水進行鼻腔黏膜收縮）。麻醉后，選取0°鼻內鏡通過中鼻甲內側-嗅裂徑路尋找蝶竇自然開口位置，如鼻腔狹窄者，可將中鼻甲向內側稍移位；對部分泡狀或中鼻甲反向者，可選擇中鼻甲部分切除；同時，為充分暴露蝶篩隱窩，可將上鼻甲向外側移位，或將上鼻甲部分切除，以擴大手術視野。
選用0°引導導管，在鼻竇引導管的引導下將導絲通過蝶竇自然口探入竇腔，再將鼻竇球囊擴張管沿導絲導入，使球囊中部位于蝶竇自然口，充水加壓[10～12個標準大氣壓（1個標準大氣壓=101.325 kPa）]使球囊膨脹，維持10 s后，回縮球囊，可以根據需要重復擴張2～3次，使蝶竇自然口暴露至可納鼻內鏡通過。擴張竇口后，對于蝶竇內單純性炎癥者，吸取竇腔內分泌物；真菌性炎癥者可予活體組織檢查（活檢）鉗分次夾取并配合吸引器、動力系統吸除直至完全清除；囊腫、息肉患者，以活檢鉗將部分組織取出后送檢，殘余組織以動力系統刀頭咬切至完全清除。沖洗竇腔，檢查并明確竇口已開放、竇內病變已清除，目標鼻竇開放完畢（圖 1a～1c）。術畢填入少量可降解耳鼻止血綿于竇口及蝶篩隱窩，預防術后粘連和出血。術后應用第1代頭孢菌素靜脈滴注，2次/d （頭孢菌素過敏者用阿奇霉素靜脈滴注，1次/d），療程3～5 d，之后口服抗生素及黏液促排劑1個月。術后3～5 d出院，出院后3個月內每2周進行鼻內鏡下清理術腔1次，術后3～6個月每4周檢查1次；術后6～12個月，每8周檢查1次；術后隨訪時間為12個月。分別于術后3、6、12個月記錄患者術腔恢復情況并進行視覺模擬評分（VAS）、鼻竇結局測試-20（SNOT-20）量表中文版評分[6]、Lund-Kennedy（LK）內鏡黏膜形態評分[7]，于術前及隨訪結束時（12個月）進行CT檢查并評分。
圖1
鼻內鏡下左側蝶竇球囊擴張術及術后1年復查 1a. 球囊充水加壓擴張蝶竇自然口（黑箭） 1b. 清理竇腔內膿液及囊腫（黑箭） 1c. 蝶竇自然口擴張后探查竇腔黏膜（黑箭） 1d. 術后1年對蝶竇自然口及其周圍黏膜進行鼻內鏡探查，見蝶竇口通暢，竇口周圍黏膜（黑箭）恢復良好 ? ?圖 2 圖 1患者手術前后鼻部CT像 2a.術前患者左側蝶竇內分泌物增多，呈液體密度影（黑箭） 2b. 左側蝶竇球囊開放術后1年復查，見左側蝶竇邊界清楚，形態規則，無明顯黏膜增厚及液體密度影（白箭）
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。對符合正態分布計量資料采用均數 ± 標準差進行描述，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的數據采用非參數檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
17例患者均順利進行竇口開放，手術時間（30.50 ± 6.57）min，平均術腔出血量＜20 mL，術中無意外情況發生，所有竇口均有效開放。所有患者均隨訪至術后12個月，無患者失訪。17例患者癥狀均明顯改善，鼻內鏡檢查見蝶竇口開放完好15例（圖 1d），竇口周圍黏膜水腫1例，竇口狹窄1例。無損傷視神經致失明、損傷顱底致腦脊液鼻漏等嚴重并發癥發生。
術后3、6、12個月患者的VAS、SNOT-20、LK評分較術前差異均有統計學意義（P＜0.05）。隨訪結束時（12個月）復查CT恢復良好（圖 2），CT評分與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
患者手術前后VAS、SNOT-20、LK及CT評分（n=17，3 討論
現行的鼻內鏡鼻竇手術需要切除骨骼和組織來開放鼻竇，這種切除手術破壞了鼻腔黏膜纖毛，在開口周邊形成環狀瘢痕帶，阻斷了竇腔纖毛系統的傳出途徑，竇腔內分泌物排出障礙，影響療效[8]，因切除組織損傷鄰近器官而導致并發癥時有發生[9-11]。而蝶竇解剖位置特殊，深居顱底，位置隱蔽，且與重要結構緊鄰，手術風險較高，并發癥多且嚴重，如損傷視神經致失明、損傷顱底致腦脊液鼻漏等，屬于鼻部手術中的難點，困擾了眾多耳鼻喉科醫生[12, 13]。鼻竇球囊擴張術這種新的治療方法，不切除竇口周圍黏膜，用氣囊的膨脹使因發炎而縮小或閉塞的竇口開放，從而達到鼻竇通暢引流的目的[14]。無論是操作的簡潔性還是安全性都較傳統鼻內鏡手術有明顯的改善。
鼻竇球囊擴張器械于2004年12月首次獲得美國食品藥品監督管理局的批準。2006年Brown等[15]率先將鼻竇球囊擴張術應用于10例慢性鼻竇炎患者，所開放竇口未見明顯回縮或閉合，因此認為鼻竇球囊擴張術較目前的鼻內鏡手術對黏膜的損傷更小、出血更少，而且無嚴重并發癥的發生。2008年另外一項由Levine等[16]進行的大規模、多中心和非隨機前瞻性研究，評價球囊擴張術治療慢性鼻竇炎（1 036例），術中和術后未發生與球囊導管相關的重大不良事件；經過平均40周的隨訪后，術后患者鼻竇炎癥狀明顯改善者占95.2%，無變化者3.8%，認為加重者只占1.0%。在遠期療效觀察方面Kuhn等[17]和Weiss等[18]研究了66例慢性鼻-鼻竇炎患者進行鼻竇球囊擴張術的療效，其隨訪時間為1～2年，較好地評估了手術的遠期療效。
本研究結果表明，17例患者均順利進行竇口開放，平均手術時間30、50 min，平均術腔出血量＜20 mL，無術中意外情況，17例患者均感覺療效顯著，癥狀有明顯改善。通過12個月的隨訪可見，術后3、6、12個月患者的VAS、SNOT-20、LK評分較術前差異均有統計學意義（P＜0.05），隨訪結束時（12個月）CT復查評分與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；有88.2%（15/17）的患者蝶竇術后竇口開放良好，僅有1例患者術后出現竇口黏膜水腫，1例出現竇口狹窄；17例患者中無損傷視神經致失明、損傷顱底致腦脊液鼻漏等嚴重并發癥發生。這表明手術具有較高安全性。
綜上，鼻竇球囊擴張術是現代耳鼻喉科發展的重要技術，也是未來手術發展的趨向，其具有傳統鼻內鏡手術不具備的優點：① 球囊導管擴張術導致的創傷較小，黏膜破壞程度較低，最大限度地減少了粘連的形成和開口的二次狹窄；② 由于手術僅擴大目標竇口，使鼻竇的正常結構得以最大程度地保存，對顱底和眼眶結構幾乎不構成損傷，安全性好；③ 術后鼻腔反應輕，術后用藥減少，明顯縮短住院時間。但由于本組病例較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。同時，整個鼻竇球囊手術的臨床療效，也需要更多大規模、多中心的臨床研究去進一步評價。
對于藥物治療無效的慢性鼻竇炎患者，目前有效的治療方式為經鼻內鏡鼻竇開放手術，重建鼻竇的通氣和引流。但目前的手術方式和技術仍然難以達到真正意義的“功能性”鼻竇開放，而鑒于蝶竇的解剖特點，其術后解剖結構的破壞，術腔黏膜的創傷性水腫、炎癥、出血和瘢痕形成以及嚴重并發癥（如腦脊液漏、頸內動脈損傷、失明）等仍然難以完全避免[1, 2]。開創新的手術技術以求達到真正的功能性鼻竇微創手術仍然是鼻科學者們努力的方向。鼻竇球囊擴張術是近年國外應用于臨床治療慢性鼻竇炎的一項新技術，為了評價鼻竇球囊擴張術治療慢性蝶竇炎的臨床療效及安全性，2011年11月－2013年3月，我們對17例慢性蝶竇炎患者行鼻竇球囊擴張術，臨床效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年11月－2013年3月因慢性蝶竇炎行鼻竇球囊擴張術患者17例，其中男12例，女5例；年齡11～65歲，平均（44.6 ± 11.2）歲；病程3～48個月，平均（28.5 ± 10.1）個月；單純性蝶竇炎8例，真菌性蝶竇炎5例，蝶竇炎并發囊腫2例，蝶竇炎并發息肉2例；17例患者均為單側蝶竇病變，其中左側竇腔10例，右側竇腔7例。首診主訴為頭痛者10例，其中6例頭痛為唯一癥狀，2例頭痛伴回吸涕中帶血，頭痛伴漸進性和間歇性鼻塞各1例，頭痛以同側頭頂、球后或顱底、枕部，雙側顳部多見；首診主訴為涕中帶血者5例，均為回吸涕中帶血；首診主訴眼部癥狀者2例，其中眼部脹痛及視力下降者各1例。17例患者均符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會的慢性鼻竇炎診斷標準（2008年）[3]并且符合慢性蝶竇炎球囊擴張術的納入及排除標準[4, 5]。納入標準：慢性蝶竇炎對藥物治療不敏感者。排除標準：① 曾接受全組鼻竇手術；② 廣泛息肉；③ 大范圍的蝶竇骨異常增生；④ 纖維囊性變；⑤ 蝶竇腫瘤；⑥ 外傷導致的蝶竇解剖結構異常。
1.2 方法
17例患者中，15例采用鼻腔表面麻醉，2例采用經氣管插管全身麻醉。內鏡采用德國Storz公司數字全高清鼻內鏡系統，鼻竇球囊導管由新熹醫療公司提供[粵食藥監械（準）字2011第2660163號，品圣?鼻竇球囊導管]。鼻內鏡直視下，予以丁卡因膠漿+0.1%腎上腺素對患側鼻腔進行黏膜表面收縮麻醉（全身麻醉只應用腎上腺素鹽水進行鼻腔黏膜收縮）。麻醉后，選取0°鼻內鏡通過中鼻甲內側-嗅裂徑路尋找蝶竇自然開口位置，如鼻腔狹窄者，可將中鼻甲向內側稍移位；對部分泡狀或中鼻甲反向者，可選擇中鼻甲部分切除；同時，為充分暴露蝶篩隱窩，可將上鼻甲向外側移位，或將上鼻甲部分切除，以擴大手術視野。
選用0°引導導管，在鼻竇引導管的引導下將導絲通過蝶竇自然口探入竇腔，再將鼻竇球囊擴張管沿導絲導入，使球囊中部位于蝶竇自然口，充水加壓[10～12個標準大氣壓（1個標準大氣壓=101.325 kPa）]使球囊膨脹，維持10 s后，回縮球囊，可以根據需要重復擴張2～3次，使蝶竇自然口暴露至可納鼻內鏡通過。擴張竇口后，對于蝶竇內單純性炎癥者，吸取竇腔內分泌物；真菌性炎癥者可予活體組織檢查（活檢）鉗分次夾取并配合吸引器、動力系統吸除直至完全清除；囊腫、息肉患者，以活檢鉗將部分組織取出后送檢，殘余組織以動力系統刀頭咬切至完全清除。沖洗竇腔，檢查并明確竇口已開放、竇內病變已清除，目標鼻竇開放完畢（圖 1a～1c）。術畢填入少量可降解耳鼻止血綿于竇口及蝶篩隱窩，預防術后粘連和出血。術后應用第1代頭孢菌素靜脈滴注，2次/d （頭孢菌素過敏者用阿奇霉素靜脈滴注，1次/d），療程3～5 d，之后口服抗生素及黏液促排劑1個月。術后3～5 d出院，出院后3個月內每2周進行鼻內鏡下清理術腔1次，術后3～6個月每4周檢查1次；術后6～12個月，每8周檢查1次；術后隨訪時間為12個月。分別于術后3、6、12個月記錄患者術腔恢復情況并進行視覺模擬評分（VAS）、鼻竇結局測試-20（SNOT-20）量表中文版評分[6]、Lund-Kennedy（LK）內鏡黏膜形態評分[7]，于術前及隨訪結束時（12個月）進行CT檢查并評分。
圖1
鼻內鏡下左側蝶竇球囊擴張術及術后1年復查 1a. 球囊充水加壓擴張蝶竇自然口（黑箭） 1b. 清理竇腔內膿液及囊腫（黑箭） 1c. 蝶竇自然口擴張后探查竇腔黏膜（黑箭） 1d. 術后1年對蝶竇自然口及其周圍黏膜進行鼻內鏡探查，見蝶竇口通暢，竇口周圍黏膜（黑箭）恢復良好 ? ?圖 2 圖 1患者手術前后鼻部CT像 2a.術前患者左側蝶竇內分泌物增多，呈液體密度影（黑箭） 2b. 左側蝶竇球囊開放術后1年復查，見左側蝶竇邊界清楚，形態規則，無明顯黏膜增厚及液體密度影（白箭）
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。對符合正態分布計量資料采用均數 ± 標準差進行描述，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的數據采用非參數檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
17例患者均順利進行竇口開放，手術時間（30.50 ± 6.57）min，平均術腔出血量＜20 mL，術中無意外情況發生，所有竇口均有效開放。所有患者均隨訪至術后12個月，無患者失訪。17例患者癥狀均明顯改善，鼻內鏡檢查見蝶竇口開放完好15例（圖 1d），竇口周圍黏膜水腫1例，竇口狹窄1例。無損傷視神經致失明、損傷顱底致腦脊液鼻漏等嚴重并發癥發生。
術后3、6、12個月患者的VAS、SNOT-20、LK評分較術前差異均有統計學意義（P＜0.05）。隨訪結束時（12個月）復查CT恢復良好（圖 2），CT評分與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
患者手術前后VAS、SNOT-20、LK及CT評分（n=17，3 討論
現行的鼻內鏡鼻竇手術需要切除骨骼和組織來開放鼻竇，這種切除手術破壞了鼻腔黏膜纖毛，在開口周邊形成環狀瘢痕帶，阻斷了竇腔纖毛系統的傳出途徑，竇腔內分泌物排出障礙，影響療效[8]，因切除組織損傷鄰近器官而導致并發癥時有發生[9-11]。而蝶竇解剖位置特殊，深居顱底，位置隱蔽，且與重要結構緊鄰，手術風險較高，并發癥多且嚴重，如損傷視神經致失明、損傷顱底致腦脊液鼻漏等，屬于鼻部手術中的難點，困擾了眾多耳鼻喉科醫生[12, 13]。鼻竇球囊擴張術這種新的治療方法，不切除竇口周圍黏膜，用氣囊的膨脹使因發炎而縮小或閉塞的竇口開放，從而達到鼻竇通暢引流的目的[14]。無論是操作的簡潔性還是安全性都較傳統鼻內鏡手術有明顯的改善。
鼻竇球囊擴張器械于2004年12月首次獲得美國食品藥品監督管理局的批準。2006年Brown等[15]率先將鼻竇球囊擴張術應用于10例慢性鼻竇炎患者，所開放竇口未見明顯回縮或閉合，因此認為鼻竇球囊擴張術較目前的鼻內鏡手術對黏膜的損傷更小、出血更少，而且無嚴重并發癥的發生。2008年另外一項由Levine等[16]進行的大規模、多中心和非隨機前瞻性研究，評價球囊擴張術治療慢性鼻竇炎（1 036例），術中和術后未發生與球囊導管相關的重大不良事件；經過平均40周的隨訪后，術后患者鼻竇炎癥狀明顯改善者占95.2%，無變化者3.8%，認為加重者只占1.0%。在遠期療效觀察方面Kuhn等[17]和Weiss等[18]研究了66例慢性鼻-鼻竇炎患者進行鼻竇球囊擴張術的療效，其隨訪時間為1～2年，較好地評估了手術的遠期療效。
本研究結果表明，17例患者均順利進行竇口開放，平均手術時間30、50 min，平均術腔出血量＜20 mL，無術中意外情況，17例患者均感覺療效顯著，癥狀有明顯改善。通過12個月的隨訪可見，術后3、6、12個月患者的VAS、SNOT-20、LK評分較術前差異均有統計學意義（P＜0.05），隨訪結束時（12個月）CT復查評分與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；有88.2%（15/17）的患者蝶竇術后竇口開放良好，僅有1例患者術后出現竇口黏膜水腫，1例出現竇口狹窄；17例患者中無損傷視神經致失明、損傷顱底致腦脊液鼻漏等嚴重并發癥發生。這表明手術具有較高安全性。
綜上，鼻竇球囊擴張術是現代耳鼻喉科發展的重要技術，也是未來手術發展的趨向，其具有傳統鼻內鏡手術不具備的優點：① 球囊導管擴張術導致的創傷較小，黏膜破壞程度較低，最大限度地減少了粘連的形成和開口的二次狹窄；② 由于手術僅擴大目標竇口，使鼻竇的正常結構得以最大程度地保存，對顱底和眼眶結構幾乎不構成損傷，安全性好；③ 術后鼻腔反應輕，術后用藥減少，明顯縮短住院時間。但由于本組病例較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。同時，整個鼻竇球囊手術的臨床療效，也需要更多大規模、多中心的臨床研究去進一步評價。
