引用本文： 邵淵, 劉利鋒, 權芳. 頸側切開術在嵌頓性食管異物取出術的臨床應用. 華西醫學, 2014, 29(7): 1283-1285. doi: 10.7507/1002-0179.20140392 復制
食管異物屬于耳鼻咽喉頭頸外科常見的急癥[1]，大部分可經口入路食管鏡檢的方法取出。但對于體積較大的含金屬成分嵌頓性異物如活動義齒，其邊緣銳利，形狀不規則并有尖銳金屬鉤，手術操作難度較大，有造成嚴重并發癥甚至死亡的危險[2]，對于此類嵌頓性頸段食管異物是頸側切開術相對適應證[3]。2009年5月－2012年5月，我們對23例嵌頓性含金屬成分的食管異物者，均經頸側切開成功取出異物，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
食管異物23例，其中男12例，女11例；年齡55～78歲，平均年齡64.2歲。食管異物均為含金屬鉤義齒，其中多齒多鉤義齒14例，單齒多鉤義齒9例。臨床表現為吞咽劇痛感、頸部憋脹感、胸骨后疼痛等癥狀。頸胸部X線片及食管CT結果均顯示異物位于食道上段入口處13例，位于食道上段入口處下方10例。發病時間至就診時間為2～72 h。23例患者中，15例為我院初診患者，8例為外院轉診患者。所有患者中，有原發性高血壓病史9例，糖尿病病史3例。
1.2 治療方法
食管異物取出的方法很多，常根據具體的情況決定[4]。本組均采用頸側切開食管異物取出的方法進行，其中13例患者在局部麻醉下進行，10例患者采取全身麻醉方式進行，術前均行食管鏡檢查術未成功而改成頸側切開手術方式。23例患者均采取頸左側切開入路，因頸段食管位于環狀軟骨下緣至第1胸椎下緣平面，長度約5～6 cm。切口取自左胸鎖乳突肌前中部至胸鎖關節，分離頸闊肌，分離頸部帶狀肌與胸鎖乳突肌并暴露甲狀腺，在甲狀腺與頸動脈鞘之間游離出頸段食管外側壁及部分前壁、后壁。將氣管及環狀軟骨向右側翻轉，暴露食管后用手指仔細觸摸異物，在異物突出處沿食道側壁長軸切開，切口長短根據異物的體積，切口約占異物全長的1/2，暴露異物的一端，用內鏡在食管腔仔細觀察異物形狀，鉗夾異物防止其下滑，采用緩慢、旋轉、松解、左右移動、逆向旋轉等方法仔細輕柔松解異物后將其取出。經鼻入路置放胃管，用3%雙氧水和生理鹽水反復沖洗術腔，安爾碘消毒切緣后用可吸收腸線采用垂直褥式的方式縫合食管黏膜、黏膜下及漿肌層，外加一層肌肉加固縫合，后逐層縫合，術區置放引流條或負壓引流器。術后給予鼻飼飲食，抗感染治療及對癥支持治療，術后1周拔出胃管。手術治療的同時積極行對癥治療、及時糾正水電解質及酸堿的平衡，防止感染，維持營養并密切監護重要器官的功能。
2 結果
23例患者經頸側切開手術的治療均治愈出院，住院時間為7～14 d，平均9.2 d，無食管穿孔、縱隔膿腫、喉返神經麻痹等并發癥發生。術后吞咽劇痛感消失，頸部憋脹感明顯緩解。
3 討論
對食管異物早發現、早診斷及早治療是其治療的關鍵。入院后應詳細了解病史、異物的種類及性質，發生時間及病情演變。食管異物種類多樣，可發生于各個年齡段人群，兒童多見于硬幣、玩具零件等，青壯年多見于動物骨片、魚刺等，而中老年人則多見于較大的脫落義齒[5]。脫落的義齒多為嵌頓性異物，其中口腔黏膜感覺遲鈍、肌肉收縮乏力、腺體分泌減退致食管潤滑功能下降是其主要原因。患者就診時常伴有心肺功能減退等全身性疾病，營養狀況較差并合并有水電解質、酸堿平衡紊亂，易發生嚴重的并發癥[6]。
術前探討合適的手術方法是取得手術成功并防止并發癥的關鍵，本組23例均為中老年患者，食管異物類型均為嵌頓性多鉤義齒，術中先行食管鏡檢查術夾持異物試行取出，如感覺阻力較大，特別是對于金屬齒鉤穿出食管壁的患者強行拉出可能會造成管壁的大面積不規則撕裂傷，因此行頸側切開食管異物取出術是較為理想的方式。此種手術方式操作難度亦較大，特別是術中義齒異物的定位、異物造成的已損傷黏膜的修補、術中喉返神經的保護等問題。如術中切開黏膜過多可造成術后食管狹窄，術后炎性黏膜愈合較差易引發食管穿孔而造成縱隔感染、氣管食管瘺等并發癥，如損傷喉返神經可造成術后聲嘶、呼吸困難等并發癥。本組23例患者術前均詳細詢問病史，行頸胸部X線檢查、CT檢查明確異物的形狀、大小及其和食管的關系并進行準確定位，術前行喉鏡檢查明確聲帶活動情況。
食管異物患者一般術前均有緊張及恐懼心理，局部麻醉下有時配合欠佳導致手術成功率降低，術中刺激迷走神經導致心腦血管意外。而采用全身麻醉方式可對生命體征進行監護，全身肌肉松弛，擴大了術區的視野和操作空間，減少了術中對周圍組織的損傷，提高了手術成功率。而氣管插管保證了呼吸道的通暢，防止了窒息的發生，減少了潛在的風險。本組23例患者中10 例采用了全身麻醉的方式進行，取得了良好的效果。
食管異物一旦確診，應盡早手術治療[7]，異物滯留時間過長和高齡是導致死亡的直接原因[8]。如耽誤手術時機可因繼發性食管黏膜水腫、壞死而導致食管瘺，對于局部觸痛明顯的患者應想到食管穿孔、食管周圍炎、氣管食管瘺的發生[9]，如在24 h內取出義齒等食管異物者，可使食管瘺并發癥明顯降低[10]。食管異物最容易發生的部位在食道入口第一狹窄處，而第一狹窄是由環咽肌收縮形成，其三角薄弱區的后方為頸椎，是嵌頓性異物發生穿孔的高發區。如環咽肌周圍區黏膜受壓可增大黏膜壞死并發穿孔的幾率[11]。對于帶有金屬鉤的義齒，均應做好頸側入路食管壁切開的準備，術前可先在食管鏡下嘗試，直視或內鏡下觀察異物的形狀特性及與周圍食道壁的關系，接近異物時先觀察異物的大小、形態、與周圍黏膜的關系，用吸引器吸除分泌物后再確定鉗夾方法。如鉗夾時遇到阻力可將異物嵌頓處松解后再試圖退出，如不可行即可實施頸側切開異物取出術。本組23例患者均先行食管鏡檢查術，操作時動作輕柔，使食道異物的縱軸保持與食管平行，部分患者夾持異物后松解嵌頓處黏膜，但均遇較大阻力放棄而選擇頸部側切食管異物取出術。
義齒作為老年性食管異物的一種，相比棗核、魚骨、雞骨等異物手術復雜性較高，因為義齒作為特殊的異物其體積較大，邊緣較為銳利，外形不規則并嵌有金屬鉤，是異物中最難取的一種[12, 13]。單齒異物或相對較小的多齒異物易于脫落于胸部食管，而較大的牙體義齒異物則易嵌頓在食管的上段或入口處，誤食入食管后可隨吞咽運動使其嵌頓于食管黏膜層、肌層或漿膜層。術中首先應明晰頸段食管的解剖定位，頸段食管介于兩側頸動脈鞘之間，甲狀腺及氣管之后，脊柱頸長肌的前方。在頸部區域，食管位置居中略偏左，在頸段超過食管左側緣4～6 mm，故左側切口更易暴露食管壁。因此，術中切口取自左胸鎖乳突肌前中部至胸鎖關節，分離頸闊肌皮瓣并牽拉胸鎖乳突肌后暴露甲狀腺及頸動脈鞘，在兩者之間探尋食管中須注意左側氣管食管溝內的喉返神經，避免過分牽拉損傷而造成喉返神經麻痹，必要時可切除同側甲狀腺腺葉，解剖喉返神經從而最大限度地避免其損傷[14]。保護好喉返神經后，對于可觸及堅硬異物的患者于中心處取縱行小切口，暴露異物頭端后采用緩慢、旋轉、松解、左右移動、逆向旋轉等方法。對于不能觸及的義齒，根據影像學提供的信息再次進行食管內異物的定位，必要時術中搖動胃管確認食管壁，取小切口后內鏡探查并定位異物，后擴大切口并采用上述方法保證金屬鉤與食管壁的分離再行異物取出。對于義齒金屬鉤已突破食管壁的患者，沿突破點取縱切口并使突破點連為一線，必要時擴大切口按上述方法取出。術中異物穿出食管處多可見炎癥反應或肉芽組織形成，較易出血，應采取壓迫止血法而勿鉗夾。術后加強抗感染消腫治療及局部引流，防止局部炎性腫脹對喉返神經的壓迫。術中術后還應防止的并發癥包括：頸部氣腫、食管周圍炎、氣管食管瘺、縱隔感染、主動脈食管瘺等并發癥，其中主動脈食管瘺為最嚴重的并發癥，發生率低，病死率高，一旦出現需行緊急搶救[15]。
對術前懷疑已有食管穿孔的患者，可行碘油或泛影葡胺進行造影檢查，可明確穿孔的位置和大小，但應注意勿采用食管鋇劑造影而加重縱隔感染[16]。對術前義齒在食管存留時間較長、伴有心血管系統疾病的老年患者，其手術耐受性較差，應采用氣管插管全身麻醉的方式為宜。全身麻醉有利于食管壁的松弛，而心電監護可使手術的安全性大大提高[17, 18]。對于食管入口處損傷較重的患者，發現鄰近組織明顯水腫，應考慮術后可能發生的嚴重呼吸困難，可實行預防性氣管切開術。對于臨近主動脈弓的食管異物，如異物為義齒等銳性異物，應請心胸外科醫師進行術中嚴密監護，防止或降低危及生命的嚴重并發癥發生。
另外，頸側切開食管異物取出術患者術后應加強對癥支持治療，積極控制感染，加強營養的補充，維持水電解質、酸堿平衡。對于伴有基礎慢性病、全身情況差的中老年食管異物患者，如高血壓、糖尿病等，應在積極手術治療的同時處理原發性基礎疾病。如高血壓患者控制血壓，糖尿病患者注意血糖的控制，對于免疫功能低下的患者應用提高免疫力的藥物[19]。
食管異物屬于耳鼻咽喉頭頸外科常見的急癥[1]，大部分可經口入路食管鏡檢的方法取出。但對于體積較大的含金屬成分嵌頓性異物如活動義齒，其邊緣銳利，形狀不規則并有尖銳金屬鉤，手術操作難度較大，有造成嚴重并發癥甚至死亡的危險[2]，對于此類嵌頓性頸段食管異物是頸側切開術相對適應證[3]。2009年5月－2012年5月，我們對23例嵌頓性含金屬成分的食管異物者，均經頸側切開成功取出異物，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
食管異物23例，其中男12例，女11例；年齡55～78歲，平均年齡64.2歲。食管異物均為含金屬鉤義齒，其中多齒多鉤義齒14例，單齒多鉤義齒9例。臨床表現為吞咽劇痛感、頸部憋脹感、胸骨后疼痛等癥狀。頸胸部X線片及食管CT結果均顯示異物位于食道上段入口處13例，位于食道上段入口處下方10例。發病時間至就診時間為2～72 h。23例患者中，15例為我院初診患者，8例為外院轉診患者。所有患者中，有原發性高血壓病史9例，糖尿病病史3例。
1.2 治療方法
食管異物取出的方法很多，常根據具體的情況決定[4]。本組均采用頸側切開食管異物取出的方法進行，其中13例患者在局部麻醉下進行，10例患者采取全身麻醉方式進行，術前均行食管鏡檢查術未成功而改成頸側切開手術方式。23例患者均采取頸左側切開入路，因頸段食管位于環狀軟骨下緣至第1胸椎下緣平面，長度約5～6 cm。切口取自左胸鎖乳突肌前中部至胸鎖關節，分離頸闊肌，分離頸部帶狀肌與胸鎖乳突肌并暴露甲狀腺，在甲狀腺與頸動脈鞘之間游離出頸段食管外側壁及部分前壁、后壁。將氣管及環狀軟骨向右側翻轉，暴露食管后用手指仔細觸摸異物，在異物突出處沿食道側壁長軸切開，切口長短根據異物的體積，切口約占異物全長的1/2，暴露異物的一端，用內鏡在食管腔仔細觀察異物形狀，鉗夾異物防止其下滑，采用緩慢、旋轉、松解、左右移動、逆向旋轉等方法仔細輕柔松解異物后將其取出。經鼻入路置放胃管，用3%雙氧水和生理鹽水反復沖洗術腔，安爾碘消毒切緣后用可吸收腸線采用垂直褥式的方式縫合食管黏膜、黏膜下及漿肌層，外加一層肌肉加固縫合，后逐層縫合，術區置放引流條或負壓引流器。術后給予鼻飼飲食，抗感染治療及對癥支持治療，術后1周拔出胃管。手術治療的同時積極行對癥治療、及時糾正水電解質及酸堿的平衡，防止感染，維持營養并密切監護重要器官的功能。
2 結果
23例患者經頸側切開手術的治療均治愈出院，住院時間為7～14 d，平均9.2 d，無食管穿孔、縱隔膿腫、喉返神經麻痹等并發癥發生。術后吞咽劇痛感消失，頸部憋脹感明顯緩解。
3 討論
對食管異物早發現、早診斷及早治療是其治療的關鍵。入院后應詳細了解病史、異物的種類及性質，發生時間及病情演變。食管異物種類多樣，可發生于各個年齡段人群，兒童多見于硬幣、玩具零件等，青壯年多見于動物骨片、魚刺等，而中老年人則多見于較大的脫落義齒[5]。脫落的義齒多為嵌頓性異物，其中口腔黏膜感覺遲鈍、肌肉收縮乏力、腺體分泌減退致食管潤滑功能下降是其主要原因。患者就診時常伴有心肺功能減退等全身性疾病，營養狀況較差并合并有水電解質、酸堿平衡紊亂，易發生嚴重的并發癥[6]。
術前探討合適的手術方法是取得手術成功并防止并發癥的關鍵，本組23例均為中老年患者，食管異物類型均為嵌頓性多鉤義齒，術中先行食管鏡檢查術夾持異物試行取出，如感覺阻力較大，特別是對于金屬齒鉤穿出食管壁的患者強行拉出可能會造成管壁的大面積不規則撕裂傷，因此行頸側切開食管異物取出術是較為理想的方式。此種手術方式操作難度亦較大，特別是術中義齒異物的定位、異物造成的已損傷黏膜的修補、術中喉返神經的保護等問題。如術中切開黏膜過多可造成術后食管狹窄，術后炎性黏膜愈合較差易引發食管穿孔而造成縱隔感染、氣管食管瘺等并發癥，如損傷喉返神經可造成術后聲嘶、呼吸困難等并發癥。本組23例患者術前均詳細詢問病史，行頸胸部X線檢查、CT檢查明確異物的形狀、大小及其和食管的關系并進行準確定位，術前行喉鏡檢查明確聲帶活動情況。
食管異物患者一般術前均有緊張及恐懼心理，局部麻醉下有時配合欠佳導致手術成功率降低，術中刺激迷走神經導致心腦血管意外。而采用全身麻醉方式可對生命體征進行監護，全身肌肉松弛，擴大了術區的視野和操作空間，減少了術中對周圍組織的損傷，提高了手術成功率。而氣管插管保證了呼吸道的通暢，防止了窒息的發生，減少了潛在的風險。本組23例患者中10 例采用了全身麻醉的方式進行，取得了良好的效果。
食管異物一旦確診，應盡早手術治療[7]，異物滯留時間過長和高齡是導致死亡的直接原因[8]。如耽誤手術時機可因繼發性食管黏膜水腫、壞死而導致食管瘺，對于局部觸痛明顯的患者應想到食管穿孔、食管周圍炎、氣管食管瘺的發生[9]，如在24 h內取出義齒等食管異物者，可使食管瘺并發癥明顯降低[10]。食管異物最容易發生的部位在食道入口第一狹窄處，而第一狹窄是由環咽肌收縮形成，其三角薄弱區的后方為頸椎，是嵌頓性異物發生穿孔的高發區。如環咽肌周圍區黏膜受壓可增大黏膜壞死并發穿孔的幾率[11]。對于帶有金屬鉤的義齒，均應做好頸側入路食管壁切開的準備，術前可先在食管鏡下嘗試，直視或內鏡下觀察異物的形狀特性及與周圍食道壁的關系，接近異物時先觀察異物的大小、形態、與周圍黏膜的關系，用吸引器吸除分泌物后再確定鉗夾方法。如鉗夾時遇到阻力可將異物嵌頓處松解后再試圖退出，如不可行即可實施頸側切開異物取出術。本組23例患者均先行食管鏡檢查術，操作時動作輕柔，使食道異物的縱軸保持與食管平行，部分患者夾持異物后松解嵌頓處黏膜，但均遇較大阻力放棄而選擇頸部側切食管異物取出術。
義齒作為老年性食管異物的一種，相比棗核、魚骨、雞骨等異物手術復雜性較高，因為義齒作為特殊的異物其體積較大，邊緣較為銳利，外形不規則并嵌有金屬鉤，是異物中最難取的一種[12, 13]。單齒異物或相對較小的多齒異物易于脫落于胸部食管，而較大的牙體義齒異物則易嵌頓在食管的上段或入口處，誤食入食管后可隨吞咽運動使其嵌頓于食管黏膜層、肌層或漿膜層。術中首先應明晰頸段食管的解剖定位，頸段食管介于兩側頸動脈鞘之間，甲狀腺及氣管之后，脊柱頸長肌的前方。在頸部區域，食管位置居中略偏左，在頸段超過食管左側緣4～6 mm，故左側切口更易暴露食管壁。因此，術中切口取自左胸鎖乳突肌前中部至胸鎖關節，分離頸闊肌皮瓣并牽拉胸鎖乳突肌后暴露甲狀腺及頸動脈鞘，在兩者之間探尋食管中須注意左側氣管食管溝內的喉返神經，避免過分牽拉損傷而造成喉返神經麻痹，必要時可切除同側甲狀腺腺葉，解剖喉返神經從而最大限度地避免其損傷[14]。保護好喉返神經后，對于可觸及堅硬異物的患者于中心處取縱行小切口，暴露異物頭端后采用緩慢、旋轉、松解、左右移動、逆向旋轉等方法。對于不能觸及的義齒，根據影像學提供的信息再次進行食管內異物的定位，必要時術中搖動胃管確認食管壁，取小切口后內鏡探查并定位異物，后擴大切口并采用上述方法保證金屬鉤與食管壁的分離再行異物取出。對于義齒金屬鉤已突破食管壁的患者，沿突破點取縱切口并使突破點連為一線，必要時擴大切口按上述方法取出。術中異物穿出食管處多可見炎癥反應或肉芽組織形成，較易出血，應采取壓迫止血法而勿鉗夾。術后加強抗感染消腫治療及局部引流，防止局部炎性腫脹對喉返神經的壓迫。術中術后還應防止的并發癥包括：頸部氣腫、食管周圍炎、氣管食管瘺、縱隔感染、主動脈食管瘺等并發癥，其中主動脈食管瘺為最嚴重的并發癥，發生率低，病死率高，一旦出現需行緊急搶救[15]。
對術前懷疑已有食管穿孔的患者，可行碘油或泛影葡胺進行造影檢查，可明確穿孔的位置和大小，但應注意勿采用食管鋇劑造影而加重縱隔感染[16]。對術前義齒在食管存留時間較長、伴有心血管系統疾病的老年患者，其手術耐受性較差，應采用氣管插管全身麻醉的方式為宜。全身麻醉有利于食管壁的松弛，而心電監護可使手術的安全性大大提高[17, 18]。對于食管入口處損傷較重的患者，發現鄰近組織明顯水腫，應考慮術后可能發生的嚴重呼吸困難，可實行預防性氣管切開術。對于臨近主動脈弓的食管異物，如異物為義齒等銳性異物，應請心胸外科醫師進行術中嚴密監護，防止或降低危及生命的嚴重并發癥發生。
另外，頸側切開食管異物取出術患者術后應加強對癥支持治療，積極控制感染，加強營養的補充，維持水電解質、酸堿平衡。對于伴有基礎慢性病、全身情況差的中老年食管異物患者，如高血壓、糖尿病等，應在積極手術治療的同時處理原發性基礎疾病。如高血壓患者控制血壓，糖尿病患者注意血糖的控制，對于免疫功能低下的患者應用提高免疫力的藥物[19]。