引用本文： 郭華, 雷中杰, 何成奇. “4·20”蘆山地震傷致復雜性下肢截肢后康復治療. 華西醫學, 2014, 29(7): 1275-1278. doi: 10.7507/1002-0179.20140390 復制
“4·20”蘆山地震造成大量人員傷亡和財產損失。在地震傷員緊急搶救和治療中，為了挽救傷員的生命，有些地震傷員不得不選擇截肢。截肢是一種破壞性手術，需通過康復鍛煉和假肢安裝，使該殘肢盡可能地發揮其應有的功能，或是借助于安裝假肢以改造一個運動器官[1]。截肢給患者帶來了生活上的不便和精神上的打擊，讓患者十分痛苦，難以接受，因此截肢后的康復對患者肢體功能恢復及截肢后獨立生活能力的提高具有重要意義。現對“4·20”蘆山地震傷致復雜性下肢截肢后康復治療體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例介紹
例 1?男，39歲。因“地震傷致雙下肢疼痛、出血、活動受限11 h”于2013年4月20日入住我院。入院診斷：地震傷：① 失血性休克（失代償期）；② 左小腿中下1/3以遠毀損傷；③ 中度貧血。患者轉運至我院急診科，完善術前相關檢查后，當天急診行雙下肢外傷清創、左小腿中段截肢術。術后給予換藥、抗感染、抗休克、補液對癥支持治療。經治療后患者因傷口不愈合，反復發熱，于2013年5月21日行左小腿殘端擴創術+左股骨髁上截肢術。手術順利，術后患者安返病房，術后給予換藥、抗感染、抗休克和補液等對癥支持治療。術后患者即開始康復治療，術后2周，患者傷口愈合。
例 2?男，42歲。因“外傷致右足腫脹疼痛伴活動受限5+ d ”于2013年4月25日入住我院。入院診斷：① 右足跟骨、舟骨、楔骨、骰骨、第1～4跖骨開放性骨折（GastiloⅢA型）清創縫合石膏外固定術后；② 中度貧血。2013年4月20日患者因地震致工作處機器分離后砸傷患者右足，于當地醫院行簡單清創縫合包扎，患者右足腫脹持續性加重。2013年4月24日轉往上級醫院，急診行“右足清創縫合石膏外固定術”。術后患者持續高熱，最高體溫40℃，于2013年4月25日轉入我院。細菌培養提示為溶血性葡萄球菌，對利奈唑胺、萬古霉素、四環素、利福平敏感。入院后給予換藥、抗感染、補液等對癥支持治療。2013年5月4日行右足擴創術+負壓封閉引流技術（VSD）。2013年5月10日行右足前半足截肢術、右足擴創術、VSD更換術。2013年5月24日行右小腿中下段截肢術。手術順利，術后患者安返病房，術后給予換藥、抗感染、抗休克、補液等對癥支持治療。術后患者即開始康復治療，術后2周，患者傷口愈合。
1.2 康復治療前后康復評定
康復評定包括視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，徒手肌力評定（MMT）評估肌肉力量，Barthel指數評定量表（MBI）評估日常生活活動（ADL）能力，分級評定平衡功能。康復治療前行首次康復評定，評定結果顯示2例地震傷員均有：① 感覺受限：表現在殘端局部的疼痛以及幻肢痛。② 運動受限：截肢部位臨近關節活動度受限，肌力下降。③ 平衡受限：截肢后不對稱，影響平衡。④ ADL能力受限：截肢運動相關ADL能力受限。⑤ 社會參與受限。⑥ 心理功能受限：患者均有焦慮、恐懼、擔心等不同程度的心理問題。根據截肢患者存在的康復問題，制定康復計劃。截肢后康復治療1個月后，再行康復評定，了解患者相應功能的改善情況，為下一步治療提供依據。
1.3 早期康復治療方法
1.3.1 物理治療
① 良姿位擺放：下肢截肢術后殘肢未完痊愈合時，應注意保持殘肢正確的位置，抬高患肢，要保持患肢膝關節保持伸直位[2]。囑患者盡早下床，在保護下站立，以殘肢血運情況及患者疼痛感覺來確定每一次站立時間，站立后，如果肢體腫脹，則迅速抬高患肢。
② 運動療法：包括殘肢被動運動、關節松動、牽伸，患肢屈膝伸膝主動運動、肌力及耐力訓練等。比如：截肢肢體的等長運動，3～5次/d，3～5組/次，根據鍛煉情況，逐漸增加1次肌肉收縮時間；用啞鈴、系列沙袋和訓練器材進行殘肢和健肢的力量訓練，腰腹部肌肉的力量訓練和抗阻訓練，1～2次/d；截肢肢體相鄰關節的主動等張運動，1～2次/d，5～10個/次；殘端負重訓練（傷口愈合后）、感覺訓練；平衡與協調訓練等；運用毛刷等對殘肢行感覺訓練；坐位平衡、站位平衡的訓練；漸進負重訓練、過渡假肢站立負重訓練等。
③ 電磁療法：選用氣壓治療、超短波療法等消除殘端腫脹；選用超短波療法可治療傷口感染；經皮神經電刺激、調制中頻電療法等治療疼痛；神經肌肉電刺激、肌電生物反饋療法等預防殘肢肌萎縮[3]。
④ 傳統康復：向心性按摩：輕柔地從殘端逐漸向近心端按摩，改善局部的血液循環，利于消腫、止痛、減少血栓風險等；針灸療法：針灸具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的作用，有輔助治療效果。操作過程均注意保護傷口。
1.3.2 作業治療
通過肢體功能訓練、ADL能力訓練、家務勞動訓練、感覺訓練、功能性作業活動訓練等，提高患者ADL能力。
1.3.3 心理治療
截肢患者均有不同程度的心理問題。通過家屬參與，心理醫師、主管醫生、護理人員及社會愛心人士的關心幫助，完成心理支持、心理開導、情緒調適等治療。
1.3.4 傷口換藥
首先對殘肢皮膚狀況（殘端有無腫脹、創面愈合情況、皮溫、血運、感覺等）進行評定，并對患者傷病知識掌握程度進行評定，根據評定結果對傷口進行相應的換藥、治療，必要時行全身治療。
1.3.5 康復工程
早期選擇配置壓力肢套、輪椅、助行架、腋杖、坐便器和洗澡椅等。
1.3.6 多元化的康復護理
對患者進行多元化的康復護理[4]。① 體位護理：保持殘肢適合體位：膝下截肢，膝關節應伸直等。② 殘肢護理：殘肢皮膚、幻肢痛及相關癥狀的護理與指導，告知患者相關知識，分散患者注意力，從心理上克服幻肢疼痛。③ 飲食指導：控制體質量，防止身體過胖或過瘦影響假肢接受腔的適配性。④ 康復延伸治療：根據假肢矯形師和康復治療師的意見，監督和指導患者在病房內選擇性進行延續性訓練。⑤ 并發癥的護理：預防繼發性損傷（如摔傷、燙傷等）、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、殘肢腫脹、疼痛、脂肪沉積、各類感染、心血管疾病等。⑥ 心理護理：因創傷而急診截肢者，術前多無任何心理準備，術后發現肢體缺如，往往痛不欲生，極度焦慮、恐懼和悲觀，可直接影響患者的康復[5]。護士在打針、輸液、發藥及巡房時多關注患者，對于患者的不良情緒及時發現，及時與之溝通并報告醫生。在生活上對地震傷員無微不至地關心，滿足傷員生活需要，經常詢問他們的感受，鼓勵并協助其宣泄負面情緒[6]。⑦ 康復宣教：向患者及家屬進行康復宣教。康復宣教是截肢綜合康復的重要內容，應與健康教育相結合，與殘疾人管理、醫療康復相結合。
2 結果
2例地震傷員都經歷過2次截肢手術，術前術后均進行康復干預。術后進行1個月的康復治療后，患者局部疼痛、肌力、ADL能力、平衡功能各方面功能均有很大改善。見表 1、2。
表1
例1康復治療前后評定結果
表2
例2康復治療前后評定結果
3 討論
從汶川地震到玉樹地震再到蘆山地震，大地震造成了大量傷員肢體損傷、傷員在毫無準備的情況下被迫選擇截肢，身心上遭受嚴重的打擊，常伴有焦慮、抑郁、幻肢痛、殘端關節攣縮等癥狀，因而對家庭和社會造成了巨大而又長遠的影響。李為民等[7]總結下肢外傷性截肢的原因有因創傷嚴重難以修復、無法準確診斷骨筋膜室綜合征、未重視傷肢早期缺血表現以及清創后感染。在地震傷中，高能量下的暴力損傷、重物壓砸傷致局部組織損毀嚴重是截肢的主要原因。因此在地震救援初期，救援、治療及早期康復治療過程中對這些可能病情變化的充分認識和應對處理，將直接影響療效。本次蘆山地震救援中，四川大學華西醫院地震救援醫療隊借鑒了汶川地震及玉樹地震的寶貴經驗[7]，肯定了早期康復治療的療效，提倡對地震傷致復雜性下肢截肢患者早救援、早康復。
截肢是對身體的一種嚴重損傷，往往是為了挽救生命而迫不得已采取的辦法，是否截肢及何時截肢根據患者的臨床癥狀和體征而決定，尤其是要根據術中的具體所見進行判斷。地震截肢存在多種并發癥，合理的圍手術期治療是手術成功的關鍵[8, 9]。對污染重的傷口處理，VSD技術為一很好的辦法[10]。地震傷致復雜性創面應用VSD技術明顯優于傳統的換藥及引流方法，是一種有效的治療方法，對于盡可能地保留殘肢也可發揮重要作用[11, 12]。
我國截肢康復服務起步較晚，發展不平衡，這使得很多截肢患者不能得到及時、專業、全面的康復治療而抱憾終生。本文報道的2例“4·20”蘆山地震傷致復雜性下肢截肢，通過骨科的及時處理及早期康復介入，2例地震傷員最終順利安裝上假肢，目前已康復出院。
我們康復治療的體會：① 早期康復介入，首先是心理康復的介入。依據生物-心理-社會醫學模式[13]，鼓勵截肢患者積極配合。搶救急診需截肢的同時，輔以必要的術前心理疏導，術后進行積極有效的心理康復護理。恰當的心理護理，在減輕患者身體病痛的同時也可恢復患者的心理健康[14]。② 在地震傷員救治中，早期、規范、綜合康復干預有助于提高傷員的整體功能[15]，盡可能地維持患者肌力、關節活動度，預防并發癥。借助汶川地震及玉樹地震的成功康復治療經驗[16]，本組2例地震傷致復雜性下肢截肢患者經過早期綜合康復治療后，幻肢痛明顯減輕，下肢功能改善，達到基本生活自理。③ 注重康復宣教[17]，患者自我管理，以患者現有或將要面對的問題為基礎，從疾病管理、角色管理和情緒管理3個方面幫助患者提升自信心，并合理利用醫護服務及設施改善自身的生活質量[18]。復雜性下肢截肢后康復治療在總的救治原則下，需要依據患者受傷情況、救援及救治情況，全面綜合地評估，早期制定個性化的綜合康復治療方案。
綜上所述，早期、全面的康復治療，可預防截肢引起的并發癥，減輕截肢患者疼痛，使患者能盡早佩戴假肢，提高生活質量，盡快回歸家庭與社會。
“4·20”蘆山地震造成大量人員傷亡和財產損失。在地震傷員緊急搶救和治療中，為了挽救傷員的生命，有些地震傷員不得不選擇截肢。截肢是一種破壞性手術，需通過康復鍛煉和假肢安裝，使該殘肢盡可能地發揮其應有的功能，或是借助于安裝假肢以改造一個運動器官[1]。截肢給患者帶來了生活上的不便和精神上的打擊，讓患者十分痛苦，難以接受，因此截肢后的康復對患者肢體功能恢復及截肢后獨立生活能力的提高具有重要意義。現對“4·20”蘆山地震傷致復雜性下肢截肢后康復治療體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例介紹
例 1?男，39歲。因“地震傷致雙下肢疼痛、出血、活動受限11 h”于2013年4月20日入住我院。入院診斷：地震傷：① 失血性休克（失代償期）；② 左小腿中下1/3以遠毀損傷；③ 中度貧血。患者轉運至我院急診科，完善術前相關檢查后，當天急診行雙下肢外傷清創、左小腿中段截肢術。術后給予換藥、抗感染、抗休克、補液對癥支持治療。經治療后患者因傷口不愈合，反復發熱，于2013年5月21日行左小腿殘端擴創術+左股骨髁上截肢術。手術順利，術后患者安返病房，術后給予換藥、抗感染、抗休克和補液等對癥支持治療。術后患者即開始康復治療，術后2周，患者傷口愈合。
例 2?男，42歲。因“外傷致右足腫脹疼痛伴活動受限5+ d ”于2013年4月25日入住我院。入院診斷：① 右足跟骨、舟骨、楔骨、骰骨、第1～4跖骨開放性骨折（GastiloⅢA型）清創縫合石膏外固定術后；② 中度貧血。2013年4月20日患者因地震致工作處機器分離后砸傷患者右足，于當地醫院行簡單清創縫合包扎，患者右足腫脹持續性加重。2013年4月24日轉往上級醫院，急診行“右足清創縫合石膏外固定術”。術后患者持續高熱，最高體溫40℃，于2013年4月25日轉入我院。細菌培養提示為溶血性葡萄球菌，對利奈唑胺、萬古霉素、四環素、利福平敏感。入院后給予換藥、抗感染、補液等對癥支持治療。2013年5月4日行右足擴創術+負壓封閉引流技術（VSD）。2013年5月10日行右足前半足截肢術、右足擴創術、VSD更換術。2013年5月24日行右小腿中下段截肢術。手術順利，術后患者安返病房，術后給予換藥、抗感染、抗休克、補液等對癥支持治療。術后患者即開始康復治療，術后2周，患者傷口愈合。
1.2 康復治療前后康復評定
康復評定包括視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，徒手肌力評定（MMT）評估肌肉力量，Barthel指數評定量表（MBI）評估日常生活活動（ADL）能力，分級評定平衡功能。康復治療前行首次康復評定，評定結果顯示2例地震傷員均有：① 感覺受限：表現在殘端局部的疼痛以及幻肢痛。② 運動受限：截肢部位臨近關節活動度受限，肌力下降。③ 平衡受限：截肢后不對稱，影響平衡。④ ADL能力受限：截肢運動相關ADL能力受限。⑤ 社會參與受限。⑥ 心理功能受限：患者均有焦慮、恐懼、擔心等不同程度的心理問題。根據截肢患者存在的康復問題，制定康復計劃。截肢后康復治療1個月后，再行康復評定，了解患者相應功能的改善情況，為下一步治療提供依據。
1.3 早期康復治療方法
1.3.1 物理治療
① 良姿位擺放：下肢截肢術后殘肢未完痊愈合時，應注意保持殘肢正確的位置，抬高患肢，要保持患肢膝關節保持伸直位[2]。囑患者盡早下床，在保護下站立，以殘肢血運情況及患者疼痛感覺來確定每一次站立時間，站立后，如果肢體腫脹，則迅速抬高患肢。
② 運動療法：包括殘肢被動運動、關節松動、牽伸，患肢屈膝伸膝主動運動、肌力及耐力訓練等。比如：截肢肢體的等長運動，3～5次/d，3～5組/次，根據鍛煉情況，逐漸增加1次肌肉收縮時間；用啞鈴、系列沙袋和訓練器材進行殘肢和健肢的力量訓練，腰腹部肌肉的力量訓練和抗阻訓練，1～2次/d；截肢肢體相鄰關節的主動等張運動，1～2次/d，5～10個/次；殘端負重訓練（傷口愈合后）、感覺訓練；平衡與協調訓練等；運用毛刷等對殘肢行感覺訓練；坐位平衡、站位平衡的訓練；漸進負重訓練、過渡假肢站立負重訓練等。
③ 電磁療法：選用氣壓治療、超短波療法等消除殘端腫脹；選用超短波療法可治療傷口感染；經皮神經電刺激、調制中頻電療法等治療疼痛；神經肌肉電刺激、肌電生物反饋療法等預防殘肢肌萎縮[3]。
④ 傳統康復：向心性按摩：輕柔地從殘端逐漸向近心端按摩，改善局部的血液循環，利于消腫、止痛、減少血栓風險等；針灸療法：針灸具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的作用，有輔助治療效果。操作過程均注意保護傷口。
1.3.2 作業治療
通過肢體功能訓練、ADL能力訓練、家務勞動訓練、感覺訓練、功能性作業活動訓練等，提高患者ADL能力。
1.3.3 心理治療
截肢患者均有不同程度的心理問題。通過家屬參與，心理醫師、主管醫生、護理人員及社會愛心人士的關心幫助，完成心理支持、心理開導、情緒調適等治療。
1.3.4 傷口換藥
首先對殘肢皮膚狀況（殘端有無腫脹、創面愈合情況、皮溫、血運、感覺等）進行評定，并對患者傷病知識掌握程度進行評定，根據評定結果對傷口進行相應的換藥、治療，必要時行全身治療。
1.3.5 康復工程
早期選擇配置壓力肢套、輪椅、助行架、腋杖、坐便器和洗澡椅等。
1.3.6 多元化的康復護理
對患者進行多元化的康復護理[4]。① 體位護理：保持殘肢適合體位：膝下截肢，膝關節應伸直等。② 殘肢護理：殘肢皮膚、幻肢痛及相關癥狀的護理與指導，告知患者相關知識，分散患者注意力，從心理上克服幻肢疼痛。③ 飲食指導：控制體質量，防止身體過胖或過瘦影響假肢接受腔的適配性。④ 康復延伸治療：根據假肢矯形師和康復治療師的意見，監督和指導患者在病房內選擇性進行延續性訓練。⑤ 并發癥的護理：預防繼發性損傷（如摔傷、燙傷等）、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、殘肢腫脹、疼痛、脂肪沉積、各類感染、心血管疾病等。⑥ 心理護理：因創傷而急診截肢者，術前多無任何心理準備，術后發現肢體缺如，往往痛不欲生，極度焦慮、恐懼和悲觀，可直接影響患者的康復[5]。護士在打針、輸液、發藥及巡房時多關注患者，對于患者的不良情緒及時發現，及時與之溝通并報告醫生。在生活上對地震傷員無微不至地關心，滿足傷員生活需要，經常詢問他們的感受，鼓勵并協助其宣泄負面情緒[6]。⑦ 康復宣教：向患者及家屬進行康復宣教。康復宣教是截肢綜合康復的重要內容，應與健康教育相結合，與殘疾人管理、醫療康復相結合。
2 結果
2例地震傷員都經歷過2次截肢手術，術前術后均進行康復干預。術后進行1個月的康復治療后，患者局部疼痛、肌力、ADL能力、平衡功能各方面功能均有很大改善。見表 1、2。
表1
例1康復治療前后評定結果
表2
例2康復治療前后評定結果
3 討論
從汶川地震到玉樹地震再到蘆山地震，大地震造成了大量傷員肢體損傷、傷員在毫無準備的情況下被迫選擇截肢，身心上遭受嚴重的打擊，常伴有焦慮、抑郁、幻肢痛、殘端關節攣縮等癥狀，因而對家庭和社會造成了巨大而又長遠的影響。李為民等[7]總結下肢外傷性截肢的原因有因創傷嚴重難以修復、無法準確診斷骨筋膜室綜合征、未重視傷肢早期缺血表現以及清創后感染。在地震傷中，高能量下的暴力損傷、重物壓砸傷致局部組織損毀嚴重是截肢的主要原因。因此在地震救援初期，救援、治療及早期康復治療過程中對這些可能病情變化的充分認識和應對處理，將直接影響療效。本次蘆山地震救援中，四川大學華西醫院地震救援醫療隊借鑒了汶川地震及玉樹地震的寶貴經驗[7]，肯定了早期康復治療的療效，提倡對地震傷致復雜性下肢截肢患者早救援、早康復。
截肢是對身體的一種嚴重損傷，往往是為了挽救生命而迫不得已采取的辦法，是否截肢及何時截肢根據患者的臨床癥狀和體征而決定，尤其是要根據術中的具體所見進行判斷。地震截肢存在多種并發癥，合理的圍手術期治療是手術成功的關鍵[8, 9]。對污染重的傷口處理，VSD技術為一很好的辦法[10]。地震傷致復雜性創面應用VSD技術明顯優于傳統的換藥及引流方法，是一種有效的治療方法，對于盡可能地保留殘肢也可發揮重要作用[11, 12]。
我國截肢康復服務起步較晚，發展不平衡，這使得很多截肢患者不能得到及時、專業、全面的康復治療而抱憾終生。本文報道的2例“4·20”蘆山地震傷致復雜性下肢截肢，通過骨科的及時處理及早期康復介入，2例地震傷員最終順利安裝上假肢，目前已康復出院。
我們康復治療的體會：① 早期康復介入，首先是心理康復的介入。依據生物-心理-社會醫學模式[13]，鼓勵截肢患者積極配合。搶救急診需截肢的同時，輔以必要的術前心理疏導，術后進行積極有效的心理康復護理。恰當的心理護理，在減輕患者身體病痛的同時也可恢復患者的心理健康[14]。② 在地震傷員救治中，早期、規范、綜合康復干預有助于提高傷員的整體功能[15]，盡可能地維持患者肌力、關節活動度，預防并發癥。借助汶川地震及玉樹地震的成功康復治療經驗[16]，本組2例地震傷致復雜性下肢截肢患者經過早期綜合康復治療后，幻肢痛明顯減輕，下肢功能改善，達到基本生活自理。③ 注重康復宣教[17]，患者自我管理，以患者現有或將要面對的問題為基礎，從疾病管理、角色管理和情緒管理3個方面幫助患者提升自信心，并合理利用醫護服務及設施改善自身的生活質量[18]。復雜性下肢截肢后康復治療在總的救治原則下，需要依據患者受傷情況、救援及救治情況，全面綜合地評估，早期制定個性化的綜合康復治療方案。
綜上所述，早期、全面的康復治療，可預防截肢引起的并發癥，減輕截肢患者疼痛，使患者能盡早佩戴假肢，提高生活質量，盡快回歸家庭與社會。
