引用本文： 管利榮, 胡煜, 余靜, 李卓婭, 吳曉季, 李建軍, 陳佳, 鄭小蘭, 吳曉芳, 王小雙. “5·12”地震后綿陽市新生兒先天性心臟病發病率及危險因素分析. 華西醫學, 2014, 29(7): 1271-1274. doi: 10.7507/1002-0179.20140389 復制
近年來先天性心臟病（CHD）逐漸成為綿陽市5歲以下兒童（尤其是嬰幼兒）死亡的主要原因之一，“5·12”地震后本地區人群的心理應激水平、生活習慣、婦女生育年齡均發生顯著改變。為進一步了解地震后綿陽地區新生兒CHD發病情況，探索CHD可能的危險因素，做到早預防、早發現、早干預，提高CHD患兒生命質量，我們對綿陽地區各大醫院2011年12月－2012年12月出生的5 536例新生兒CHD篩查情況進行分析總結。
1 資料與方法
1.1 篩查對象
以綿陽市各大醫院產科2011年12月－2012年12月出生的5 536例活產兒為篩查對象。篩查前將篩查流程及對新生兒可能產生的影響報告醫院倫理委員會并征得同意，同時取得新生兒家屬簽字認可。
1.2 方法
1.2.1 CHD篩查
嬰兒出生7 d內進行病史采集，包括：嬰兒性別、出生體質量、孕周、出生日期；母親年齡、電話號碼、家庭住址、孕早期感染史、孕期用藥和吸煙飲酒史；CHD家族史。以心臟彩色多普勒超聲（彩超）作為診斷CHD金標準（卵圓孔未閉和3個月內的動脈導管未閉不診斷為CHD），建議每個新生兒做1次檢查。家長拒做心臟彩超篩查的新生兒行心臟聽診、呼吸評定和經皮血氧飽和度（SpO2）測定，若發現滿足心臟雜音（在新生兒出生1 d 后，在熟睡、無發熱情況下行心臟聽診，由2名以上兒科心血管專業醫師連續聽診3 d，評定雜音的有無及其性質，聞及雜音確定為陽性）、呼吸困難（于聽診心臟雜音同時行呼吸評定，有呼吸困難表現、呼吸頻率＞60 次/min、深大呼吸、節律不規則等確定為陽性）和經皮SpO2異常（新生兒生后12～24 h行右側上肢和足部外周經皮血SpO2測定，SpO2＜95%或上下肢差異＞3%確定為陽性）3項指標中有2項及其以上陽性者，再次建議做心臟彩超檢查，拒絕者即列為可疑CHD患兒，于生后1、3、6個月電話或兒保隨訪。
1.2.2 病例對照研究
確定CHD家族史、孕早期感染史、母孕期用藥史、母孕期飲酒史、父母吸煙史、父母地震經歷史、高齡產婦等7個可能導致CHD發生的危險因素。病例組為在檢測中確診的CHD患兒，對照組采用1︰2配比方法獲得。對照組新生兒配比條件包括：① 同性別；② 孕周相差在1周之內；③ 出生體質量相差在0.5 kg之內；④ 無CHD，身體健康。
1.2.3 質量控制
篩查對象應包括產科95%以上的活產新生兒。所有檢測人員行統一培訓，包括：CHD篩查方案及內容、CHD常見臨床表現、CHD監測技術（心臟雜音聽診、呼吸困難評定、經皮SpO2檢測儀正確使用和心臟彩超操作者統一診斷標準）、CHD篩查表規范化填表方法。對可疑CHD患兒于出生后1、3、6個月電話或兒保隨訪，盡力完善其心臟彩超檢查。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0進行單因素χ2檢驗及多因素logistic回歸分析，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 5 536例活產新生兒一般人口學特征
5 536例活產新生兒中，男2 849例、女2 687例，男女比例1.06︰1；胎齡28+1～45+3周，平均出生胎齡（39.08 ± 1.53）周，其中胎齡＜37周423例；出生體質量718～5 670 g，平均（3 231 ± 313）g，其中出生體質量＜2 500 g者374例；單胎5 466例，雙胎64例，多胎6例，單胎率98.74%。
2.2 CHD發病率及病種構成
通過心臟彩超確診和隨訪，共篩查出65例CHD患兒（其中6例為隨訪時心臟彩超確診），發病率為11.74‰，發病前3位依次是室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉（表 1）。因CHD死亡9例，病死率13.85%。
表1
65例CHD發病病種分布
2.3 危險因素的單因素分析
采用病例對照資料進行單因素分析得知CHD可能危險因素為：CHD家族史、母孕早期感染史、母孕期用藥及飲酒史、高齡產婦和父母吸煙史（P＜0.05），而父母地震經歷史未顯示與CHD相關（P＞0.05）。見表 2。
表2
單因素χ2檢驗結果
2.4 多因素logistic回歸分析
在單因素分析的基礎上，根據專業知識，將新生兒父母吸煙史、父母地震經歷史、母親孕期飲酒及用藥史、母親孕早期感染疾病史和母親年齡＞35歲這5個變量帶入logistic模型進行多因素綜合分析，由于CHD家族史這一變量例數太少，故未帶入多因素分析。結果顯示，父母吸煙史、母孕期飲酒及用藥史、高齡產婦、孕早期感染為新生兒CHD的危險因素。見表 3。
表3
logistic回歸分析結果
3 討論
近年來CHD的發病情況逐漸引起人們關注，隨著兒童傳染病的有效控制，CHD已成為影響兒童生存質量的主要原因之一，許多CHD若不早期干預則可在體內外多種因素作用下繼發肺動脈高壓[1]而危及生命。隨著CHD篩查范圍的逐漸擴大和診斷水平的提高，其發病率是否隨著環境等因素的改變而變化已引起廣泛關注。我國關于新生兒CHD的流行病學調查尚缺乏系統的大范圍流行病學資料，由于檢查時間及評定標準各異，不同地區CHD患病率存在較大差異，從1.98‰～13.8‰不等[2-5]。本研究對“5·12”地震災區新生兒CHD發病率統計為11.74‰，在全國處于較高水平，提示應將本地區CHD預防和篩查列為提高兒童生存質量的重點工作之一。
CHD的早期診斷是治療成功的關鍵。雖胎兒彩超可發現部分嚴重心血管畸形[6, 7]，但受其局限性等影響還未作為CHD篩查的常規項目開展。新生兒期心臟彩超篩查雖還未在我國廣泛開展，但就其經濟性、安全性和準確性而言有很大的應用前景[8, 9]。CHD患兒可有心臟雜音[10]、呼吸困難[11, 12]、紫紺[13, 14]等表現，有的還有相關家族史[15]，但這些并非CHD特異表現，故不能單獨作為CHD篩查的評定指標。為提高CHD檢出率，我們以心臟彩超為CHD診斷金標準，盡量對每位新生兒作心臟彩超檢查，從最終檢出的發病率分析，心臟彩超檢查的靈敏性和特異性均很可靠，是新生兒CHD篩查中難以替代的方法。
近年來，環境中的危險因素對人類出生缺陷的影響已引起醫學界的注意。地震可破壞環境，造成人員傷亡、災區人口劇烈應激反應等嚴重后果。CHD的發生是一個多因素綜合作用的結果，人體內在和外在因素的相互作用都可導致其發生。內在因素主要與遺傳有關，包括單基因遺傳缺陷、染色體畸變、先天性代謝病和多基因遺傳缺陷等。有資料表明若近系親屬中有CHD病史，則兒童CHD發病率上升[16]。本研究發現，有CHD家族史的家長其所生嬰兒的CHD發病率也明顯上升，在單因素分析中為危險因素（P=0.036）。母孕早期的感染，如風疹、麻疹和流行性感冒等，都可影響到胚胎心臟的發育[17]。此外母親在孕期使用乙醇、阿司匹林、避孕藥、磺胺類藥物等可使CHD發病率增加，且存在劑量-效應關系[18]。有研究顯示，母親吸煙或被動吸煙與單心室病例有關[19]，我們的研究也表明吸煙與CHD具有相關性，可進一步探討煙霧中的苯并芘、煙堿和重金屬等導致CHD發病率升高的危險因素[19, 20]。高齡產婦（年齡＞35歲）在本地區主要見于震后再生育和經濟條件較好及父母學歷較高的家庭，我們研究發現高齡產婦在單因素及多因素分析中均為危險因素[OR=2.609，95%CI （1.903，7.091）]。國內外的研究也證實了這一點[21, 22]，且發病率與年齡呈正相關。這主要與母親生殖細胞受到毒物、射線、污染和老化造成自身基因及染色體改變有關。
研究提示精神因素是CHD可疑因素。劉世煒等[23]通過1∶2配比的病例對照研究及單/多因素logistic回歸研究表明CHD患兒的出生與母孕早期至少一次生活事件有聯系。雖然我們在研究中沒有發現父母的地震經歷與CHD發病有相關性，但不良生活事件對人體所造成的應激反應是存在的，有的學者已經發現“5·12”地震重災區人群的內分泌系統紊亂和精神障礙與地震中過度精神刺激有關[24-26]。這提示我們還應對地震這一不良生活事件是否為CHD的危險因素作進一步研究。
綜上所述，雖然父母地震經歷史未顯示與CHD發病有關（P＞0.05），但CHD是影響綿陽市兒童生存和健康的主要公共衛生問題。為預防CHD發生，應加強孕期健康教育，提高妊娠婦女對不良生活方式、孕早期感染及用藥、高齡產婦因素影響胎兒心臟發育的認識，盡量減少這些因素的暴露；同時做好CHD家族史調查，盡量避免不良生活事件，做好新生兒CHD篩查，及時隨訪干預，提高人口素質。
近年來先天性心臟病（CHD）逐漸成為綿陽市5歲以下兒童（尤其是嬰幼兒）死亡的主要原因之一，“5·12”地震后本地區人群的心理應激水平、生活習慣、婦女生育年齡均發生顯著改變。為進一步了解地震后綿陽地區新生兒CHD發病情況，探索CHD可能的危險因素，做到早預防、早發現、早干預，提高CHD患兒生命質量，我們對綿陽地區各大醫院2011年12月－2012年12月出生的5 536例新生兒CHD篩查情況進行分析總結。
1 資料與方法
1.1 篩查對象
以綿陽市各大醫院產科2011年12月－2012年12月出生的5 536例活產兒為篩查對象。篩查前將篩查流程及對新生兒可能產生的影響報告醫院倫理委員會并征得同意，同時取得新生兒家屬簽字認可。
1.2 方法
1.2.1 CHD篩查
嬰兒出生7 d內進行病史采集，包括：嬰兒性別、出生體質量、孕周、出生日期；母親年齡、電話號碼、家庭住址、孕早期感染史、孕期用藥和吸煙飲酒史；CHD家族史。以心臟彩色多普勒超聲（彩超）作為診斷CHD金標準（卵圓孔未閉和3個月內的動脈導管未閉不診斷為CHD），建議每個新生兒做1次檢查。家長拒做心臟彩超篩查的新生兒行心臟聽診、呼吸評定和經皮血氧飽和度（SpO2）測定，若發現滿足心臟雜音（在新生兒出生1 d 后，在熟睡、無發熱情況下行心臟聽診，由2名以上兒科心血管專業醫師連續聽診3 d，評定雜音的有無及其性質，聞及雜音確定為陽性）、呼吸困難（于聽診心臟雜音同時行呼吸評定，有呼吸困難表現、呼吸頻率＞60 次/min、深大呼吸、節律不規則等確定為陽性）和經皮SpO2異常（新生兒生后12～24 h行右側上肢和足部外周經皮血SpO2測定，SpO2＜95%或上下肢差異＞3%確定為陽性）3項指標中有2項及其以上陽性者，再次建議做心臟彩超檢查，拒絕者即列為可疑CHD患兒，于生后1、3、6個月電話或兒保隨訪。
1.2.2 病例對照研究
確定CHD家族史、孕早期感染史、母孕期用藥史、母孕期飲酒史、父母吸煙史、父母地震經歷史、高齡產婦等7個可能導致CHD發生的危險因素。病例組為在檢測中確診的CHD患兒，對照組采用1︰2配比方法獲得。對照組新生兒配比條件包括：① 同性別；② 孕周相差在1周之內；③ 出生體質量相差在0.5 kg之內；④ 無CHD，身體健康。
1.2.3 質量控制
篩查對象應包括產科95%以上的活產新生兒。所有檢測人員行統一培訓，包括：CHD篩查方案及內容、CHD常見臨床表現、CHD監測技術（心臟雜音聽診、呼吸困難評定、經皮SpO2檢測儀正確使用和心臟彩超操作者統一診斷標準）、CHD篩查表規范化填表方法。對可疑CHD患兒于出生后1、3、6個月電話或兒保隨訪，盡力完善其心臟彩超檢查。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0進行單因素χ2檢驗及多因素logistic回歸分析，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 5 536例活產新生兒一般人口學特征
5 536例活產新生兒中，男2 849例、女2 687例，男女比例1.06︰1；胎齡28+1～45+3周，平均出生胎齡（39.08 ± 1.53）周，其中胎齡＜37周423例；出生體質量718～5 670 g，平均（3 231 ± 313）g，其中出生體質量＜2 500 g者374例；單胎5 466例，雙胎64例，多胎6例，單胎率98.74%。
2.2 CHD發病率及病種構成
通過心臟彩超確診和隨訪，共篩查出65例CHD患兒（其中6例為隨訪時心臟彩超確診），發病率為11.74‰，發病前3位依次是室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉（表 1）。因CHD死亡9例，病死率13.85%。
表1
65例CHD發病病種分布
2.3 危險因素的單因素分析
采用病例對照資料進行單因素分析得知CHD可能危險因素為：CHD家族史、母孕早期感染史、母孕期用藥及飲酒史、高齡產婦和父母吸煙史（P＜0.05），而父母地震經歷史未顯示與CHD相關（P＞0.05）。見表 2。
表2
單因素χ2檢驗結果
2.4 多因素logistic回歸分析
在單因素分析的基礎上，根據專業知識，將新生兒父母吸煙史、父母地震經歷史、母親孕期飲酒及用藥史、母親孕早期感染疾病史和母親年齡＞35歲這5個變量帶入logistic模型進行多因素綜合分析，由于CHD家族史這一變量例數太少，故未帶入多因素分析。結果顯示，父母吸煙史、母孕期飲酒及用藥史、高齡產婦、孕早期感染為新生兒CHD的危險因素。見表 3。
表3
logistic回歸分析結果
3 討論
近年來CHD的發病情況逐漸引起人們關注，隨著兒童傳染病的有效控制，CHD已成為影響兒童生存質量的主要原因之一，許多CHD若不早期干預則可在體內外多種因素作用下繼發肺動脈高壓[1]而危及生命。隨著CHD篩查范圍的逐漸擴大和診斷水平的提高，其發病率是否隨著環境等因素的改變而變化已引起廣泛關注。我國關于新生兒CHD的流行病學調查尚缺乏系統的大范圍流行病學資料，由于檢查時間及評定標準各異，不同地區CHD患病率存在較大差異，從1.98‰～13.8‰不等[2-5]。本研究對“5·12”地震災區新生兒CHD發病率統計為11.74‰，在全國處于較高水平，提示應將本地區CHD預防和篩查列為提高兒童生存質量的重點工作之一。
CHD的早期診斷是治療成功的關鍵。雖胎兒彩超可發現部分嚴重心血管畸形[6, 7]，但受其局限性等影響還未作為CHD篩查的常規項目開展。新生兒期心臟彩超篩查雖還未在我國廣泛開展，但就其經濟性、安全性和準確性而言有很大的應用前景[8, 9]。CHD患兒可有心臟雜音[10]、呼吸困難[11, 12]、紫紺[13, 14]等表現，有的還有相關家族史[15]，但這些并非CHD特異表現，故不能單獨作為CHD篩查的評定指標。為提高CHD檢出率，我們以心臟彩超為CHD診斷金標準，盡量對每位新生兒作心臟彩超檢查，從最終檢出的發病率分析，心臟彩超檢查的靈敏性和特異性均很可靠，是新生兒CHD篩查中難以替代的方法。
近年來，環境中的危險因素對人類出生缺陷的影響已引起醫學界的注意。地震可破壞環境，造成人員傷亡、災區人口劇烈應激反應等嚴重后果。CHD的發生是一個多因素綜合作用的結果，人體內在和外在因素的相互作用都可導致其發生。內在因素主要與遺傳有關，包括單基因遺傳缺陷、染色體畸變、先天性代謝病和多基因遺傳缺陷等。有資料表明若近系親屬中有CHD病史，則兒童CHD發病率上升[16]。本研究發現，有CHD家族史的家長其所生嬰兒的CHD發病率也明顯上升，在單因素分析中為危險因素（P=0.036）。母孕早期的感染，如風疹、麻疹和流行性感冒等，都可影響到胚胎心臟的發育[17]。此外母親在孕期使用乙醇、阿司匹林、避孕藥、磺胺類藥物等可使CHD發病率增加，且存在劑量-效應關系[18]。有研究顯示，母親吸煙或被動吸煙與單心室病例有關[19]，我們的研究也表明吸煙與CHD具有相關性，可進一步探討煙霧中的苯并芘、煙堿和重金屬等導致CHD發病率升高的危險因素[19, 20]。高齡產婦（年齡＞35歲）在本地區主要見于震后再生育和經濟條件較好及父母學歷較高的家庭，我們研究發現高齡產婦在單因素及多因素分析中均為危險因素[OR=2.609，95%CI （1.903，7.091）]。國內外的研究也證實了這一點[21, 22]，且發病率與年齡呈正相關。這主要與母親生殖細胞受到毒物、射線、污染和老化造成自身基因及染色體改變有關。
研究提示精神因素是CHD可疑因素。劉世煒等[23]通過1∶2配比的病例對照研究及單/多因素logistic回歸研究表明CHD患兒的出生與母孕早期至少一次生活事件有聯系。雖然我們在研究中沒有發現父母的地震經歷與CHD發病有相關性，但不良生活事件對人體所造成的應激反應是存在的，有的學者已經發現“5·12”地震重災區人群的內分泌系統紊亂和精神障礙與地震中過度精神刺激有關[24-26]。這提示我們還應對地震這一不良生活事件是否為CHD的危險因素作進一步研究。
綜上所述，雖然父母地震經歷史未顯示與CHD發病有關（P＞0.05），但CHD是影響綿陽市兒童生存和健康的主要公共衛生問題。為預防CHD發生，應加強孕期健康教育，提高妊娠婦女對不良生活方式、孕早期感染及用藥、高齡產婦因素影響胎兒心臟發育的認識，盡量減少這些因素的暴露；同時做好CHD家族史調查，盡量避免不良生活事件，做好新生兒CHD篩查，及時隨訪干預，提高人口素質。
