引用本文： 萬小兵, 陳宇潔, 李斌, 陸海英, 楊凌麟. 兩種麻醉方法在支氣管鏡檢查前的對比分析. 華西醫學, 2014, 29(7): 1252-1254. doi: 10.7507/1002-0179.20140384 復制
支氣管鏡檢查是胸肺科疾病診治的一項有創檢查，對胸肺科疾病診斷治療具有十分重要的作用[1, 2]。如何減少因支氣管鏡局部刺激所致的不良反應，使檢查和治療過程更加平穩，從而減少患者對檢查和治療的恐懼，提高患者滿意度，減少不良反應發生，目前而言，即使最為充分的麻醉，也無法從根本上解決。因此輔以一定程度的鎮靜，配合局部麻醉來完成氣管鏡檢查，成為我們所關注的問題[3, 4]。2002年5月－2013年6月我們對136例行支氣管鏡檢查患者，術前單用利多卡因和利多卡因聯合咪達唑侖2種麻醉方式，并就其臨床效果進行比較，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2002年5月－2013年6月136例行支氣管鏡檢查患者隨機分為試驗組和對照組，每組68例。其中試驗組男45例，女23例；年齡19～81歲，平均（48.3 ± 6.7）歲；肺部感染34例，真菌感染7例，肺癌21例，支氣管腔內結核6例。對照組男42例，女26例；年齡22～83歲，平均（41.3 ± 7.6）歲；肺部感染32例，真菌感染6例，肺癌25例，支氣管腔內結核5例。兩組年齡、性別以及疾病構成等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 檢查方法
囑患者檢查前禁食、禁飲4 h以上，空腹受檢在排除麻醉藥物過敏史基礎上，先行凝血酶原、指脈氧飽和度和血壓檢查，無支氣管鏡檢查禁忌證時即行進一步檢查。兩組均取2%利多卡因8 mL注入超聲霧化器中（德國產PARI TIA霧化器），接上口含器，打開超聲霧化器開關；指導患者盡量放松，直立坐好，唇齒包緊霧化器上的口含器，深吸氣，然后摒住氣，再緩慢輕呼氣；將藥液吸入咽部及氣管，連續使用15～20 min。試驗組患者于檢查前予以咪達唑侖2～3mg靜脈注射，首次靜脈注射咪達唑侖2 mg，2 min后根據鎮靜情況追加，每次追加0.5 mg，間隔2 min，維持用藥根據鎮靜程度分級調整，使患者鎮靜程度位于閉眼入睡和大聲指令可喚醒之間。
1.3 觀察評判指標
觀察兩組麻醉效果、平均耗藥量、達到有效麻醉時間、術中心率、指脈氧飽和度、血壓、心電監護及全身不良反應等。麻醉效果判斷指標：① 順利：咽喉部麻澀感明顯，吞咽困難，咽喉刺激反射輕微，刺激性嗆咳＜5次，呼吸16～20次/min，心率＜100次/min，指脈氧飽和度＞95%，聲門完全開放，纖維支氣管鏡過聲門段一次成功，通過鼻腔、會厭、聲門、氣管及各級支氣管無或偶有輕度嗆咳，但無明顯憋氣和紫紺，順利完成檢查；② 困難：咽喉部有麻澀感、咽部刺激反射存在，惡心，呼吸20～30次/min，心率＜120次/ min，血氧飽和度91%～94%，聲門不易開放，纖維支氣管鏡通過有困難，上述過程中刺激性嗆咳5～10次，或出現喉痙攣，有紫紺和憋氣，需補注利多卡因重復麻醉以及間歇性停止插鏡，同時可見氣管內分泌物增多；③ 失敗：咽喉部無麻澀感，咽部刺激反射極明顯，出現嚴重頻繁惡心和刺激性嗆咳，有窒息感，精神恍惚，呼吸＞30次/min，心率＞120次/min，血氧飽和度＜90%，不能完成檢查。
1.4 統計學方法
使用SPSS 10.0進行統計分析。計量資料用均數 ±標準差表示，方差齊時組間比較采用t檢驗，方差不齊時組間比較采用t'檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組與對照組兩組麻醉效果比較，試驗組順利60例，困難7例，失敗1例；對照組順利49例，困難15例，失敗4例。兩組麻醉效果差異有統計學意義（Z=-2.388，P=0.017）。
試驗組與對照組持續有效麻醉時間、利多卡因耗藥量、操作5 min時心率、操作5 min時指脈氧飽和度差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組麻醉評價指標比較（n=68，試驗組與對照組操作5 min時心電監護比較，試驗組心律失常與心律正常例數分別為27例和41例，對照組心律失常與心律正常例數分別為40例和28例。兩組心律失常發生率差異有統計學意義（χ2=4.972，P=0.026）。見表 2。
表2
兩組操作5 min時心電監護比較（n=68，例）
3 討論
從患者角度講，理想的鎮靜包括：舒適，安全，恢復迅速且用藥方便，費用低。從臨床醫師角度講，理想的鎮靜應包括：① 患者安靜；② 對氣管鏡和局部操作刺激以及注射局部麻醉藥無咳嗽反應；③ 患者無不良記憶，對再次接受檢查無恐懼；④ 安全、恢復迅速且用藥方便，最好不依賴麻醉專科醫師；⑤ 費用低。因此，理想的支氣管鏡檢查前的麻醉方法，對減少由于支氣管鏡局部刺激所導致的不良反應，使檢查和治療過程更加平穩，從而減少患者對于檢查和治療的恐懼，提高患者的滿意度，尤為重要[5, 6]。
霧化吸入法是臨床較好的物理與化學治療相結合的治療手段。具有操作簡便，直達病灶，減輕咽反射，局部藥物濃度高，安全性好，毒副作用小的優點[7, 8]。利多卡因起效時間是1～5 min，作用時間大約1 h，相對無毒、無過敏性，不良反應少，為支氣管鏡術前麻醉的首選藥物[9-11]。霧化吸入法表面麻醉是將利多卡因變成霧化微粒，經患者自主呼吸均勻分布在咽喉、氣管黏膜表面產生局部麻醉作用，抑制了暴露聲門及插管刺激引起的心血管交感興奮性反應，減少了兒茶酚胺的釋放，減少患者出現嗆咳、紫紺、躁動等臨床表現，利于醫生進行檢查。但其缺點是2～3級以下的支氣管仍對支氣管鏡延伸時的刺激比較敏感，不利于支氣管鏡檢查的連續性觀察，且患者對手術的耐受性有限。需要聯合其他藥物改進支氣管鏡檢查的臨床療效，降低不良反應的發生率。
咪達唑侖是短效苯二氮?類鎮靜催眠藥。具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌肉松弛和近事遺忘作用[12, 13]。無鎮痛作用，但可增強麻醉藥的鎮痛作用。其起效快，維持時間短，清除速率快，并具有治療指數寬、安全系數大等特點，0.050～0.075 mg /kg的小劑量即能產生明顯的鎮靜作用，且對呼吸無抑制[14, 15]。
通過本研究，霧化吸入利多卡因麻醉，并輔以在檢查前予以咪達唑侖2～3 mg靜脈注射，可增加藥物持續作用時間，減少利多卡因用量，降低不良反應發生率。檢查過程中，患者的咽喉部、氣管隆突部、下段支氣管內膜及病灶區域對支氣管鏡檢查的刺激反應明顯降低，在全部檢查過程中顯示出良好的麻醉效果，檢查的連續性提高，手術操作時間縮短，效率明顯提高，增加了手術成功率。我們的研究具有以下特點：① 操作簡便，患者易接受。試驗組60例患者順利完成操作檢查，明顯高于對照組。② 試驗組利多卡因用藥量低于對照組，安全可靠。③ 試驗組有效麻醉時間長于對照組，能獲得較好的麻醉效果，對支氣管鏡和局部操作刺激反應小。④ 麻醉中不良反應發生率減少，操作5 min時試驗組心率低于對照組心率，心電監護心律失常率低于對照組，與張景燦等[16]、陳文彬等[17]報道相似。操作5 min時試驗組指脈氧飽和度高于對照組，與劉芳等[18]報道相同。⑤ 舒適，患者多有近事遺忘，無不良記憶。因此采用利多卡因霧化吸入，復合在檢查前予以咪達唑侖2～3 mg靜脈注射的方法，能減小操作對患者心率、指脈氧飽和度及心電的影響；患者體動和咳嗽等反應少，能在舒適、基本無痛苦中接受檢查，患者氣管鏡檢查知曉的發生率低，無不良記憶，大多數患者不會留下心理陰影，且滿意度高，依從性好，易于接受。
綜上，霧化吸入利多卡因，并于檢查前予以咪達唑侖2～3 mg靜脈注射，是支氣管鏡術前一種較為安全、有效、理想，且操作簡便的麻醉方法，值得推廣。
支氣管鏡檢查是胸肺科疾病診治的一項有創檢查，對胸肺科疾病診斷治療具有十分重要的作用[1, 2]。如何減少因支氣管鏡局部刺激所致的不良反應，使檢查和治療過程更加平穩，從而減少患者對檢查和治療的恐懼，提高患者滿意度，減少不良反應發生，目前而言，即使最為充分的麻醉，也無法從根本上解決。因此輔以一定程度的鎮靜，配合局部麻醉來完成氣管鏡檢查，成為我們所關注的問題[3, 4]。2002年5月－2013年6月我們對136例行支氣管鏡檢查患者，術前單用利多卡因和利多卡因聯合咪達唑侖2種麻醉方式，并就其臨床效果進行比較，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2002年5月－2013年6月136例行支氣管鏡檢查患者隨機分為試驗組和對照組，每組68例。其中試驗組男45例，女23例；年齡19～81歲，平均（48.3 ± 6.7）歲；肺部感染34例，真菌感染7例，肺癌21例，支氣管腔內結核6例。對照組男42例，女26例；年齡22～83歲，平均（41.3 ± 7.6）歲；肺部感染32例，真菌感染6例，肺癌25例，支氣管腔內結核5例。兩組年齡、性別以及疾病構成等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 檢查方法
囑患者檢查前禁食、禁飲4 h以上，空腹受檢在排除麻醉藥物過敏史基礎上，先行凝血酶原、指脈氧飽和度和血壓檢查，無支氣管鏡檢查禁忌證時即行進一步檢查。兩組均取2%利多卡因8 mL注入超聲霧化器中（德國產PARI TIA霧化器），接上口含器，打開超聲霧化器開關；指導患者盡量放松，直立坐好，唇齒包緊霧化器上的口含器，深吸氣，然后摒住氣，再緩慢輕呼氣；將藥液吸入咽部及氣管，連續使用15～20 min。試驗組患者于檢查前予以咪達唑侖2～3mg靜脈注射，首次靜脈注射咪達唑侖2 mg，2 min后根據鎮靜情況追加，每次追加0.5 mg，間隔2 min，維持用藥根據鎮靜程度分級調整，使患者鎮靜程度位于閉眼入睡和大聲指令可喚醒之間。
1.3 觀察評判指標
觀察兩組麻醉效果、平均耗藥量、達到有效麻醉時間、術中心率、指脈氧飽和度、血壓、心電監護及全身不良反應等。麻醉效果判斷指標：① 順利：咽喉部麻澀感明顯，吞咽困難，咽喉刺激反射輕微，刺激性嗆咳＜5次，呼吸16～20次/min，心率＜100次/min，指脈氧飽和度＞95%，聲門完全開放，纖維支氣管鏡過聲門段一次成功，通過鼻腔、會厭、聲門、氣管及各級支氣管無或偶有輕度嗆咳，但無明顯憋氣和紫紺，順利完成檢查；② 困難：咽喉部有麻澀感、咽部刺激反射存在，惡心，呼吸20～30次/min，心率＜120次/ min，血氧飽和度91%～94%，聲門不易開放，纖維支氣管鏡通過有困難，上述過程中刺激性嗆咳5～10次，或出現喉痙攣，有紫紺和憋氣，需補注利多卡因重復麻醉以及間歇性停止插鏡，同時可見氣管內分泌物增多；③ 失敗：咽喉部無麻澀感，咽部刺激反射極明顯，出現嚴重頻繁惡心和刺激性嗆咳，有窒息感，精神恍惚，呼吸＞30次/min，心率＞120次/min，血氧飽和度＜90%，不能完成檢查。
1.4 統計學方法
使用SPSS 10.0進行統計分析。計量資料用均數 ±標準差表示，方差齊時組間比較采用t檢驗，方差不齊時組間比較采用t'檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組與對照組兩組麻醉效果比較，試驗組順利60例，困難7例，失敗1例；對照組順利49例，困難15例，失敗4例。兩組麻醉效果差異有統計學意義（Z=-2.388，P=0.017）。
試驗組與對照組持續有效麻醉時間、利多卡因耗藥量、操作5 min時心率、操作5 min時指脈氧飽和度差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組麻醉評價指標比較（n=68，試驗組與對照組操作5 min時心電監護比較，試驗組心律失常與心律正常例數分別為27例和41例，對照組心律失常與心律正常例數分別為40例和28例。兩組心律失常發生率差異有統計學意義（χ2=4.972，P=0.026）。見表 2。
表2
兩組操作5 min時心電監護比較（n=68，例）
3 討論
從患者角度講，理想的鎮靜包括：舒適，安全，恢復迅速且用藥方便，費用低。從臨床醫師角度講，理想的鎮靜應包括：① 患者安靜；② 對氣管鏡和局部操作刺激以及注射局部麻醉藥無咳嗽反應；③ 患者無不良記憶，對再次接受檢查無恐懼；④ 安全、恢復迅速且用藥方便，最好不依賴麻醉專科醫師；⑤ 費用低。因此，理想的支氣管鏡檢查前的麻醉方法，對減少由于支氣管鏡局部刺激所導致的不良反應，使檢查和治療過程更加平穩，從而減少患者對于檢查和治療的恐懼，提高患者的滿意度，尤為重要[5, 6]。
霧化吸入法是臨床較好的物理與化學治療相結合的治療手段。具有操作簡便，直達病灶，減輕咽反射，局部藥物濃度高，安全性好，毒副作用小的優點[7, 8]。利多卡因起效時間是1～5 min，作用時間大約1 h，相對無毒、無過敏性，不良反應少，為支氣管鏡術前麻醉的首選藥物[9-11]。霧化吸入法表面麻醉是將利多卡因變成霧化微粒，經患者自主呼吸均勻分布在咽喉、氣管黏膜表面產生局部麻醉作用，抑制了暴露聲門及插管刺激引起的心血管交感興奮性反應，減少了兒茶酚胺的釋放，減少患者出現嗆咳、紫紺、躁動等臨床表現，利于醫生進行檢查。但其缺點是2～3級以下的支氣管仍對支氣管鏡延伸時的刺激比較敏感，不利于支氣管鏡檢查的連續性觀察，且患者對手術的耐受性有限。需要聯合其他藥物改進支氣管鏡檢查的臨床療效，降低不良反應的發生率。
咪達唑侖是短效苯二氮?類鎮靜催眠藥。具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌肉松弛和近事遺忘作用[12, 13]。無鎮痛作用，但可增強麻醉藥的鎮痛作用。其起效快，維持時間短，清除速率快，并具有治療指數寬、安全系數大等特點，0.050～0.075 mg /kg的小劑量即能產生明顯的鎮靜作用，且對呼吸無抑制[14, 15]。
通過本研究，霧化吸入利多卡因麻醉，并輔以在檢查前予以咪達唑侖2～3 mg靜脈注射，可增加藥物持續作用時間，減少利多卡因用量，降低不良反應發生率。檢查過程中，患者的咽喉部、氣管隆突部、下段支氣管內膜及病灶區域對支氣管鏡檢查的刺激反應明顯降低，在全部檢查過程中顯示出良好的麻醉效果，檢查的連續性提高，手術操作時間縮短，效率明顯提高，增加了手術成功率。我們的研究具有以下特點：① 操作簡便，患者易接受。試驗組60例患者順利完成操作檢查，明顯高于對照組。② 試驗組利多卡因用藥量低于對照組，安全可靠。③ 試驗組有效麻醉時間長于對照組，能獲得較好的麻醉效果，對支氣管鏡和局部操作刺激反應小。④ 麻醉中不良反應發生率減少，操作5 min時試驗組心率低于對照組心率，心電監護心律失常率低于對照組，與張景燦等[16]、陳文彬等[17]報道相似。操作5 min時試驗組指脈氧飽和度高于對照組，與劉芳等[18]報道相同。⑤ 舒適，患者多有近事遺忘，無不良記憶。因此采用利多卡因霧化吸入，復合在檢查前予以咪達唑侖2～3 mg靜脈注射的方法，能減小操作對患者心率、指脈氧飽和度及心電的影響；患者體動和咳嗽等反應少，能在舒適、基本無痛苦中接受檢查，患者氣管鏡檢查知曉的發生率低，無不良記憶，大多數患者不會留下心理陰影，且滿意度高，依從性好，易于接受。
綜上，霧化吸入利多卡因，并于檢查前予以咪達唑侖2～3 mg靜脈注射，是支氣管鏡術前一種較為安全、有效、理想，且操作簡便的麻醉方法，值得推廣。
