引用本文： 楊帆, 蔣鵬飛. 不同濃度甲磺酸羅哌卡因的星狀神經節阻滯效果. 華西醫學, 2014, 29(7): 1248-1251. doi: 10.7507/1002-0179.20140383 復制
星狀神經節阻滯通過阻滯交感神經節，擴張神經節所支配的血管，改善血流量，從而營養神經肌肉，消除水腫，阻斷疼痛惡性循環，因此星狀神經節阻滯被作為交感神經痛治療與診斷的標準方法[1, 2]。同時，星狀神經節阻滯調節神經、心血管、內分泌等多個系統，穩定機體的內環境[3]，因而臨床應用廣泛。羅哌卡因屬酰胺類局部麻醉藥（局麻），因其局麻作用強，對心肌的毒性小，在臨床廣泛使用。而甲磺酸羅哌卡因是一種通過更改酸根研制出的國產新型酰胺類局麻藥[4-6]，本研究探討了采用不同濃度甲磺酸羅哌卡因行星狀神經節阻滯的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準美國麻醉醫師協會分級Ⅰ或Ⅱ級；心肺腦無異常者；無高血壓、糖尿病史、無長期濫用藥物史者。納入2013年1月－4月擬行星狀神經節阻滯治療的患者240例。其中男169例，女71例，年齡23～62 歲，體質量45～75 kg。采用隨機表法將患者隨機分為兩組：0.239%羅哌卡因組（A組）和0.596%羅哌卡因組（B組），每組120例。A組男89例，女31例，年齡（37.85 ± 11.81）歲，體質量（61.26 ± 6.81）kg；B組男80例，女40例，年齡（39.42 ± 11.11）歲，體質量（59.95 ± 7.67）kg；兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 操作方法
患者行星狀神經節阻滯前穿刺好靜脈留置針，輸入乳酸鈉林格注射液。進入手術室后常規監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖。患者仰臥，肩下墊薄枕伸展頸部，常規消毒后采用Terason200便攜超聲儀（美國Terason公司）10 MHz線陣探頭引導，探頭首先垂直置于穿刺側胸鎖乳突肌上，與環狀軟骨平齊，顯示頸6橫突的前結節與后結節、頸6神經根以及在椎體與頸6橫突根部處呈卵圓形的頸長肌，然后探頭方向與頸部矢狀面成45°夾角，穿刺者用手指將頸動脈鞘向外撥開，于環狀軟骨水平垂直進針至頸6橫突根部頸長肌上，回抽無血、無腦脊液和氣體后，A、B組分別注入0.239%羅哌卡因 （批號1210010，海南斯達制藥有限公司）、0.596%羅哌卡因7 mL，上述操作由臨床經驗豐富的醫師專人完成。
1.3 觀察指標
星狀神經節阻滯前后，由另外的醫師進行臨床指標的觀測。以霍納綜合征出現為起效標志，霍納綜合征表現為阻滯側眼球凹陷、瞳孔縮小、眼瞼下垂，面部潮紅，結膜充血，同側額部無汗等。以注藥后到同側霍納綜合征出現的時間為起效時間，眼瞼下垂恢復正常所需時間為持續時間。觀察患者局麻藥的全身反應，包括中樞神經毒性反應與心血管系統臨床變化（記錄患者注藥前及注藥后10 min的血壓心率）；記錄并發癥的發生情況，如喉返神經阻滯、臂叢神經阻滯、硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯等。測定注藥前與注藥后10 min頸內動脈與椎動脈血流指標，包括動脈收縮期血流峰值流速（PS）、動脈舒張末期血液流速（ED）、動脈血管內徑（D）和每分鐘血流量（FV）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內注藥前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
兩組患者均未發生舌唇麻木、耳鳴、視力模糊等中樞神經毒性反應。兩組患者局麻藥注射前后血壓、心率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者阻滯前后血流動力學的比較（n=120，兩組患者注射羅哌卡因后均出現霍納綜合征，未發生喉返神經阻滯、臂叢神經阻滯、硬膜外阻滯及蛛網膜下腔阻滯等并發癥。A組的起效時間為（4.26 ± 0.54）min，B組的起效時間為（4.11 ± 0.65）min，兩組起效時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組的維持時間為（236.42 ± 29.87）min，B組的維持時間為（302.75 ± 40.42） min，與A組比較，B組維持時間延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。
兩組阻滯前后頸內動脈PS、ED、D、FV比較差異有統計學意義（P＜0.05），阻滯后以上各值明顯增加。阻滯前及阻滯后兩組間頸內動脈PS、ED、D、FV比較差異無統計學意義（P＞0.05 ）。見表 2。
表2
兩組阻滯前后頸內動脈血流指標比較（n=120，兩組阻滯前后椎動脈PS、ED、D、FV比較差異有統計學意義（P＜0.05），阻滯后以上各值明顯增加。阻滯前及阻滯后兩組間椎動脈PS、ED、D、FV比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組阻滯前后椎動脈血流指標比較（3 討論
星狀神經節阻滯常采用經頸6橫突前方入路法，將藥液注射到星狀神經節附近，利用藥液流動的特性達到阻滯。由于星狀神經節解剖位置的特殊性，周圍有椎動脈、鎖骨下動脈、頸內動靜脈、迷走神經和臂叢神經等重要結構，阻滯有難度，獲得穩定的阻滯效果有一定困難[7]，并且可能出現各種并發癥[8]，如臂叢神經阻滯、聲音嘶啞、氣胸、局麻藥中毒等[9]。而彩色多普勒超聲引導下可防止損傷重要血管及組織，并且注藥過程中根據藥液的分布及時調整，從而避免穿刺過程及注藥后的并發癥，提高安全性[10-12]。雖然有報道超聲定位操作1%～2%的病例出現定位針丟失、血腫、神經損傷[13]；個案報道局麻藥入血[14]、甚至心搏停止[15]等，但本研究中超聲引導下星狀神經節阻滯，兩組均沒有上述并發癥發生。
交感神經主要是由軸徑最小的無髓鞘C纖維與部分軸徑較小的有髓鞘B纖維組成，而神經纖維是否被阻滯與神經纖維有無髓鞘及纖維軸徑大小、局麻藥濃度等有關[16]。因此，星狀神經節作為交感神經節，其阻滯治療所需的局麻藥濃度小于有髓鞘的感覺神經和運動神經纖維。臨床上布比卡因的局麻藥半數有效濃度為0.08%，而鹽酸羅哌卡因強度約為布比卡因的0.6倍[17]，同時，大量的研究表明，0.894%的甲磺酸羅哌卡因與0.75%的鹽酸羅哌卡因具有相當的生物等效性[18]和相同的臨床效能[19-21]。因此本研究采用甲磺酸羅哌卡因的最低濃度為0.239%（約與0.2%鹽酸羅哌卡因相當）。Feigl等[22]研究表明，星狀神經節阻滯時，若局麻藥劑量超過10 mL會增加局部區域的不可控性和危險性，因此局麻藥容量6～8 mL已經足夠[23]，Jung等[24]提出超聲引導下0.2%羅哌卡因行星狀神經節阻滯的最佳容量為4 mL，但為保證阻滯效果，本研究仍然采用7 mL的阻滯容量。
本研究觀察結果顯示，高低兩種濃度的羅哌卡因均未發生中樞神經系統毒性反應，注射前后血流動力學無明顯變化，說明兩種濃度的甲磺酸羅哌卡因在臨床上均能安全應用。臨床上以霍納綜合征出現作為星狀神經節阻滯是否有效的臨床標志，而星狀神經節作為重要的交感神經節，發出分支至動脈，形成頸內動脈叢、椎動脈叢，通過對頸內動脈及椎動脈血流指標——PS、ED、D、FV的測定，可反映出頸部血流的變化，從而判斷星狀神經節阻滯的效果。試驗結果顯示，兩組患者均出現霍納綜合征，起效時間無明顯差異，阻滯后頸內動脈及椎動脈PS、ED、D、FV值升高，與阻滯前差異有統計學意義。與Nitahara等[25]利用磁共振技術，監測7位星狀神經節阻滯的成人結果相似。通過對40例頸椎病患者施行星狀神經節阻滯，徐陽平等[26]也發現椎動脈血流平均速度明顯增加。本研究觀察結果與上述研究基本一致。而阻滯后的兩組患者頸內動脈及椎動脈血流指標差異無統計學意義，說明0.239%羅哌卡因和0.596%羅哌卡因都可有效阻滯交感神經，使其支配區域的血管擴張，阻力降低，導致血流增加；但與0.239%甲磺酸羅哌卡因相比，0.596%甲磺酸羅哌卡因阻滯時間更為持久，提示臨床上0.596%甲磺酸羅哌卡因星狀神經節阻滯時可能獲得更好的治療效果。
綜上所述，臨床上采用0.239%與0.596%甲磺酸羅哌卡因行星狀神經節阻滯，無中樞神經系統毒性反應，對心血管系統無影響，起效迅速，而0.596%甲磺酸羅哌卡因持續時間更長，可獲得更好的臨床效果。因此，通過超聲引導監測，在保證安全的前提下，可考慮采用稍高濃度局麻藥即0.596%甲磺酸羅哌卡因。
星狀神經節阻滯通過阻滯交感神經節，擴張神經節所支配的血管，改善血流量，從而營養神經肌肉，消除水腫，阻斷疼痛惡性循環，因此星狀神經節阻滯被作為交感神經痛治療與診斷的標準方法[1, 2]。同時，星狀神經節阻滯調節神經、心血管、內分泌等多個系統，穩定機體的內環境[3]，因而臨床應用廣泛。羅哌卡因屬酰胺類局部麻醉藥（局麻），因其局麻作用強，對心肌的毒性小，在臨床廣泛使用。而甲磺酸羅哌卡因是一種通過更改酸根研制出的國產新型酰胺類局麻藥[4-6]，本研究探討了采用不同濃度甲磺酸羅哌卡因行星狀神經節阻滯的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準美國麻醉醫師協會分級Ⅰ或Ⅱ級；心肺腦無異常者；無高血壓、糖尿病史、無長期濫用藥物史者。納入2013年1月－4月擬行星狀神經節阻滯治療的患者240例。其中男169例，女71例，年齡23～62 歲，體質量45～75 kg。采用隨機表法將患者隨機分為兩組：0.239%羅哌卡因組（A組）和0.596%羅哌卡因組（B組），每組120例。A組男89例，女31例，年齡（37.85 ± 11.81）歲，體質量（61.26 ± 6.81）kg；B組男80例，女40例，年齡（39.42 ± 11.11）歲，體質量（59.95 ± 7.67）kg；兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 操作方法
患者行星狀神經節阻滯前穿刺好靜脈留置針，輸入乳酸鈉林格注射液。進入手術室后常規監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖。患者仰臥，肩下墊薄枕伸展頸部，常規消毒后采用Terason200便攜超聲儀（美國Terason公司）10 MHz線陣探頭引導，探頭首先垂直置于穿刺側胸鎖乳突肌上，與環狀軟骨平齊，顯示頸6橫突的前結節與后結節、頸6神經根以及在椎體與頸6橫突根部處呈卵圓形的頸長肌，然后探頭方向與頸部矢狀面成45°夾角，穿刺者用手指將頸動脈鞘向外撥開，于環狀軟骨水平垂直進針至頸6橫突根部頸長肌上，回抽無血、無腦脊液和氣體后，A、B組分別注入0.239%羅哌卡因 （批號1210010，海南斯達制藥有限公司）、0.596%羅哌卡因7 mL，上述操作由臨床經驗豐富的醫師專人完成。
1.3 觀察指標
星狀神經節阻滯前后，由另外的醫師進行臨床指標的觀測。以霍納綜合征出現為起效標志，霍納綜合征表現為阻滯側眼球凹陷、瞳孔縮小、眼瞼下垂，面部潮紅，結膜充血，同側額部無汗等。以注藥后到同側霍納綜合征出現的時間為起效時間，眼瞼下垂恢復正常所需時間為持續時間。觀察患者局麻藥的全身反應，包括中樞神經毒性反應與心血管系統臨床變化（記錄患者注藥前及注藥后10 min的血壓心率）；記錄并發癥的發生情況，如喉返神經阻滯、臂叢神經阻滯、硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯等。測定注藥前與注藥后10 min頸內動脈與椎動脈血流指標，包括動脈收縮期血流峰值流速（PS）、動脈舒張末期血液流速（ED）、動脈血管內徑（D）和每分鐘血流量（FV）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內注藥前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
兩組患者均未發生舌唇麻木、耳鳴、視力模糊等中樞神經毒性反應。兩組患者局麻藥注射前后血壓、心率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者阻滯前后血流動力學的比較（n=120，兩組患者注射羅哌卡因后均出現霍納綜合征，未發生喉返神經阻滯、臂叢神經阻滯、硬膜外阻滯及蛛網膜下腔阻滯等并發癥。A組的起效時間為（4.26 ± 0.54）min，B組的起效時間為（4.11 ± 0.65）min，兩組起效時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組的維持時間為（236.42 ± 29.87）min，B組的維持時間為（302.75 ± 40.42） min，與A組比較，B組維持時間延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。
兩組阻滯前后頸內動脈PS、ED、D、FV比較差異有統計學意義（P＜0.05），阻滯后以上各值明顯增加。阻滯前及阻滯后兩組間頸內動脈PS、ED、D、FV比較差異無統計學意義（P＞0.05 ）。見表 2。
表2
兩組阻滯前后頸內動脈血流指標比較（n=120，兩組阻滯前后椎動脈PS、ED、D、FV比較差異有統計學意義（P＜0.05），阻滯后以上各值明顯增加。阻滯前及阻滯后兩組間椎動脈PS、ED、D、FV比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組阻滯前后椎動脈血流指標比較（3 討論
星狀神經節阻滯常采用經頸6橫突前方入路法，將藥液注射到星狀神經節附近，利用藥液流動的特性達到阻滯。由于星狀神經節解剖位置的特殊性，周圍有椎動脈、鎖骨下動脈、頸內動靜脈、迷走神經和臂叢神經等重要結構，阻滯有難度，獲得穩定的阻滯效果有一定困難[7]，并且可能出現各種并發癥[8]，如臂叢神經阻滯、聲音嘶啞、氣胸、局麻藥中毒等[9]。而彩色多普勒超聲引導下可防止損傷重要血管及組織，并且注藥過程中根據藥液的分布及時調整，從而避免穿刺過程及注藥后的并發癥，提高安全性[10-12]。雖然有報道超聲定位操作1%～2%的病例出現定位針丟失、血腫、神經損傷[13]；個案報道局麻藥入血[14]、甚至心搏停止[15]等，但本研究中超聲引導下星狀神經節阻滯，兩組均沒有上述并發癥發生。
交感神經主要是由軸徑最小的無髓鞘C纖維與部分軸徑較小的有髓鞘B纖維組成，而神經纖維是否被阻滯與神經纖維有無髓鞘及纖維軸徑大小、局麻藥濃度等有關[16]。因此，星狀神經節作為交感神經節，其阻滯治療所需的局麻藥濃度小于有髓鞘的感覺神經和運動神經纖維。臨床上布比卡因的局麻藥半數有效濃度為0.08%，而鹽酸羅哌卡因強度約為布比卡因的0.6倍[17]，同時，大量的研究表明，0.894%的甲磺酸羅哌卡因與0.75%的鹽酸羅哌卡因具有相當的生物等效性[18]和相同的臨床效能[19-21]。因此本研究采用甲磺酸羅哌卡因的最低濃度為0.239%（約與0.2%鹽酸羅哌卡因相當）。Feigl等[22]研究表明，星狀神經節阻滯時，若局麻藥劑量超過10 mL會增加局部區域的不可控性和危險性，因此局麻藥容量6～8 mL已經足夠[23]，Jung等[24]提出超聲引導下0.2%羅哌卡因行星狀神經節阻滯的最佳容量為4 mL，但為保證阻滯效果，本研究仍然采用7 mL的阻滯容量。
本研究觀察結果顯示，高低兩種濃度的羅哌卡因均未發生中樞神經系統毒性反應，注射前后血流動力學無明顯變化，說明兩種濃度的甲磺酸羅哌卡因在臨床上均能安全應用。臨床上以霍納綜合征出現作為星狀神經節阻滯是否有效的臨床標志，而星狀神經節作為重要的交感神經節，發出分支至動脈，形成頸內動脈叢、椎動脈叢，通過對頸內動脈及椎動脈血流指標——PS、ED、D、FV的測定，可反映出頸部血流的變化，從而判斷星狀神經節阻滯的效果。試驗結果顯示，兩組患者均出現霍納綜合征，起效時間無明顯差異，阻滯后頸內動脈及椎動脈PS、ED、D、FV值升高，與阻滯前差異有統計學意義。與Nitahara等[25]利用磁共振技術，監測7位星狀神經節阻滯的成人結果相似。通過對40例頸椎病患者施行星狀神經節阻滯，徐陽平等[26]也發現椎動脈血流平均速度明顯增加。本研究觀察結果與上述研究基本一致。而阻滯后的兩組患者頸內動脈及椎動脈血流指標差異無統計學意義，說明0.239%羅哌卡因和0.596%羅哌卡因都可有效阻滯交感神經，使其支配區域的血管擴張，阻力降低，導致血流增加；但與0.239%甲磺酸羅哌卡因相比，0.596%甲磺酸羅哌卡因阻滯時間更為持久，提示臨床上0.596%甲磺酸羅哌卡因星狀神經節阻滯時可能獲得更好的治療效果。
綜上所述，臨床上采用0.239%與0.596%甲磺酸羅哌卡因行星狀神經節阻滯，無中樞神經系統毒性反應，對心血管系統無影響，起效迅速，而0.596%甲磺酸羅哌卡因持續時間更長，可獲得更好的臨床效果。因此，通過超聲引導監測，在保證安全的前提下，可考慮采用稍高濃度局麻藥即0.596%甲磺酸羅哌卡因。
