引用本文： 何月, 施曉英, 王春梅, 王永芝, 李容. 腎移植與血液透析患者的前瞻性生存質量研究. 華西醫學, 2014, 29(7): 1229-1233. doi: 10.7507/1002-0179.20140378 復制
終末期腎臟病（ESRD）是各種病因所致的慢性腎臟疾病的最終階段[1]。腎臟替代治療是目前ESRD常用且有效的治療方法，包括血液透析和腎移植。每一種替代療法均有其優缺點。隨著醫學模式的轉變，臨床醫療實踐與研究從單純的生物學及臨床視角，擴展到患者的生理、心理以及社會功能的范疇。生活質量作為評價腎臟替代治療效果的重要指標已得到普遍認可[2]。本研究的目的是探討腎移植與血液透析對ESRD患者生存質量的影響，并分析生存質量與臨床客觀指標之間的關系，以期為臨床醫生和患者提供更多有價值的信息；同時便于不同疾病人群的健康相關生存質量的橫向比較，并為衛生經濟學評價提供可靠的依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
調查2011年11月符合研究標準的我院腎臟內科住院部、血液透析中心及第三綜合病房的ESRD患者。納入標準：① 符合《實用內科學》（第10版）[3]慢性腎衰竭終末期-尿毒癥晚期診斷分期標準；② 正在進行維持性血液透析；③ 年齡≥18歲且＜75歲。排除標準：① 文盲；② 伴有心臟、肝臟、肺臟的原發病；③ 伴有精神疾患或意識障礙；④ 伴有惡性腫瘤；⑤ 明顯依從性差或隨診不便。于2011年11月首次評定納入患者進行第1次調查問卷，患者入組評定后隨訪6個月。6個月后按是否完成腎移植手術將患者分為腎移植組和血液透析組，于2012年8月進行第2次問卷調查。剔除在觀察時限內失訪者或不愿完成第2次調查者。
1.2 調查方法
采用腎病與生活質量簡短版量表（KDQOL-SF1.2量表）[4]調查健康相關的生存質量。該量表包含健康相關生存質量（SF-36）和腎臟疾病相關生存質量（HRQOL）2個部分。其中SF-36量表共有8個維度，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康。對每個維度進行評分，得分越高，表示生活質量越好[5]。按照KDQOL-SF1.2量表的評分規則，對量表的原始評分進行數據轉換，再計算最終評分，分值范圍為0～100分，分值越高表示生存質量越好。
1.3 統計學方法
應用SPSS 18.0統計軟件包對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 調查結果
按目標發放調查表135份，收回128份，應答率94.8%，剔除不合格量表1份，共入127例患者，隨訪期間失訪3例，最終納入124例。隨機抽取20例在第1次發量表后2周進行重復調查，重測信度簡單相關系數為0.81。
2.2 納入患者一般情況
腎移植組79例，血液透析組45例，兩組患者性別、年齡、文化程度、付費方式、工作與否、腎臟替代治療時間等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較（例）
2.3 生存質量評分結果
2.3.1 ESRD患者替代治療前后HRQOL的標準積分（百分制）的比較
治療前兩組各維度評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。血液透析組治療前后各維度差異均無統計學意義（P＞0.05）。腎移植組患者治療后生理領域、心理領域、環境領域及整體感受均較治療前和治療后的血液透析組改善（P＜0.05），生理領域改善最明顯，社會關系領域治療前后及與治療后與血液透析組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），綜合平均分有明顯提高（P＜0.01）。見表 2。
表2
腎移植與血液透析治療前后HRQOL標準積分的比較（2.3.2 兩組SF-36得分比較
治療前兩組各維度評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。血液透析組治療前后各維度差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后腎移植組SF-36綜合平均分總評分及其8個維度評分均高于治療前及治療后的血液透析組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
腎移植組和血液透析組SF-36得分比較（3 討論
腎移植技術與血液透析技術的不斷完善，使得接受腎臟替代治療的患者長期存活成為可能。傳統的臨床療效評價指標顯然不能全面反映腎臟替代治療對患者社會活動能力、工作能力和心理健康等方面的影響，因此，生存質量評估逐漸成為綜合評價這一特殊群體治療效果的可靠指標[6-8]。ESRD患者需要進行腎臟替代治療，不同的腎臟替代治療方法會對患者的生理、心理及社會健康產生不同的影響。血液透析和腎移植均是國內治療ESRD常用且有效的方法。腎移植患者由于獲得了一顆健康的腎，在生理指標的改善上要明顯優于血液透析患者，如尿量恢復至正常，肌酐、尿素、尿酸等水平下降至正常，貧血狀況得到改善，隨之帶來全身重要臟器功能的改善，這使得腎移植患者在某種程度上接近于健康人，所以單純從生理功能方面考慮，腎移植患者是優于血液透析患者的，這也是為什么在條件允許的情況下，我們首推終末期尿毒癥患者進行腎移植手術的原因[7, 8]。有學者總結了1987年－1993年在加拿大83個腎臟病中心接受血液透析和腎移植治療的60歲以上患者6 400例，接受腎移植者的5年存活率為81%，而接受血液透析者的5年存活率僅為41%，如果有一種以上合并癥者則5年存活率更低[9]。可見在生活質量方面腎移植要明顯好于血液透析的患者。因此在沒有嚴重合并癥的高齡尿毒癥患者，腎移植可以作為首選治療方法[10]。但有調查發現，腎移植術后終生服用免疫抑制藥物使患者要面對由此而帶來的經濟負擔及各種藥物不良反應，加之隨時可能發生的排斥反應等一系列問題，也使腎移植患者承受了很大的心理壓力，嚴重影響生存質量[11]。
近年來，有研究提示腎移植患者生活質量在術后1個月以上明顯高于血液透析患者[12]，但同時這種差異不僅僅是治療方式不同所致，還與兩組患者本身存在的一些差異有關，如腎移植患者往往較血液透析患者文化程度更高、就業機會更多、經濟收入更高等，而這些都是生活質量的正向影響因素[13]。除以上因素外，生活質量還同時受患者年齡、性別、情緒、所處的文化及社會環境、營養狀況和并發疾病等因素的影響[14, 15]。本研究兩組患者性別、年齡、文化程度、工作與否、付費方式等差異均無統計學意義，采用SF-36量表評估腎移植與血液透析患者的生活質量并進行比較，發現在涉及的8個維度中，腎移植患者優于血液透析患者。
綜上所述，本研究顯示，腎移植與血液透析患者在SF-36涉及的8個維度中，腎移植患者均優于血液透析患者，但本研究樣本量較小，還有待擴大樣本量進行更深入的研究。雖然腎移植受者的生存質量在整體上明顯優于血液透析患者，從改善生存質量的角度上看，腎移植是ERSD患者較好的替代治療方法，但腎移植需要等待腎源，血液透析可作為移植前的準備，腎移植失敗后也還需要血液透析來維持，因此，兩者是相輔相成的。
終末期腎臟病（ESRD）是各種病因所致的慢性腎臟疾病的最終階段[1]。腎臟替代治療是目前ESRD常用且有效的治療方法，包括血液透析和腎移植。每一種替代療法均有其優缺點。隨著醫學模式的轉變，臨床醫療實踐與研究從單純的生物學及臨床視角，擴展到患者的生理、心理以及社會功能的范疇。生活質量作為評價腎臟替代治療效果的重要指標已得到普遍認可[2]。本研究的目的是探討腎移植與血液透析對ESRD患者生存質量的影響，并分析生存質量與臨床客觀指標之間的關系，以期為臨床醫生和患者提供更多有價值的信息；同時便于不同疾病人群的健康相關生存質量的橫向比較，并為衛生經濟學評價提供可靠的依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
調查2011年11月符合研究標準的我院腎臟內科住院部、血液透析中心及第三綜合病房的ESRD患者。納入標準：① 符合《實用內科學》（第10版）[3]慢性腎衰竭終末期-尿毒癥晚期診斷分期標準；② 正在進行維持性血液透析；③ 年齡≥18歲且＜75歲。排除標準：① 文盲；② 伴有心臟、肝臟、肺臟的原發病；③ 伴有精神疾患或意識障礙；④ 伴有惡性腫瘤；⑤ 明顯依從性差或隨診不便。于2011年11月首次評定納入患者進行第1次調查問卷，患者入組評定后隨訪6個月。6個月后按是否完成腎移植手術將患者分為腎移植組和血液透析組，于2012年8月進行第2次問卷調查。剔除在觀察時限內失訪者或不愿完成第2次調查者。
1.2 調查方法
采用腎病與生活質量簡短版量表（KDQOL-SF1.2量表）[4]調查健康相關的生存質量。該量表包含健康相關生存質量（SF-36）和腎臟疾病相關生存質量（HRQOL）2個部分。其中SF-36量表共有8個維度，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康。對每個維度進行評分，得分越高，表示生活質量越好[5]。按照KDQOL-SF1.2量表的評分規則，對量表的原始評分進行數據轉換，再計算最終評分，分值范圍為0～100分，分值越高表示生存質量越好。
1.3 統計學方法
應用SPSS 18.0統計軟件包對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 調查結果
按目標發放調查表135份，收回128份，應答率94.8%，剔除不合格量表1份，共入127例患者，隨訪期間失訪3例，最終納入124例。隨機抽取20例在第1次發量表后2周進行重復調查，重測信度簡單相關系數為0.81。
2.2 納入患者一般情況
腎移植組79例，血液透析組45例，兩組患者性別、年齡、文化程度、付費方式、工作與否、腎臟替代治療時間等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較（例）
2.3 生存質量評分結果
2.3.1 ESRD患者替代治療前后HRQOL的標準積分（百分制）的比較
治療前兩組各維度評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。血液透析組治療前后各維度差異均無統計學意義（P＞0.05）。腎移植組患者治療后生理領域、心理領域、環境領域及整體感受均較治療前和治療后的血液透析組改善（P＜0.05），生理領域改善最明顯，社會關系領域治療前后及與治療后與血液透析組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），綜合平均分有明顯提高（P＜0.01）。見表 2。
表2
腎移植與血液透析治療前后HRQOL標準積分的比較（2.3.2 兩組SF-36得分比較
治療前兩組各維度評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。血液透析組治療前后各維度差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后腎移植組SF-36綜合平均分總評分及其8個維度評分均高于治療前及治療后的血液透析組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
腎移植組和血液透析組SF-36得分比較（3 討論
腎移植技術與血液透析技術的不斷完善，使得接受腎臟替代治療的患者長期存活成為可能。傳統的臨床療效評價指標顯然不能全面反映腎臟替代治療對患者社會活動能力、工作能力和心理健康等方面的影響，因此，生存質量評估逐漸成為綜合評價這一特殊群體治療效果的可靠指標[6-8]。ESRD患者需要進行腎臟替代治療，不同的腎臟替代治療方法會對患者的生理、心理及社會健康產生不同的影響。血液透析和腎移植均是國內治療ESRD常用且有效的方法。腎移植患者由于獲得了一顆健康的腎，在生理指標的改善上要明顯優于血液透析患者，如尿量恢復至正常，肌酐、尿素、尿酸等水平下降至正常，貧血狀況得到改善，隨之帶來全身重要臟器功能的改善，這使得腎移植患者在某種程度上接近于健康人，所以單純從生理功能方面考慮，腎移植患者是優于血液透析患者的，這也是為什么在條件允許的情況下，我們首推終末期尿毒癥患者進行腎移植手術的原因[7, 8]。有學者總結了1987年－1993年在加拿大83個腎臟病中心接受血液透析和腎移植治療的60歲以上患者6 400例，接受腎移植者的5年存活率為81%，而接受血液透析者的5年存活率僅為41%，如果有一種以上合并癥者則5年存活率更低[9]。可見在生活質量方面腎移植要明顯好于血液透析的患者。因此在沒有嚴重合并癥的高齡尿毒癥患者，腎移植可以作為首選治療方法[10]。但有調查發現，腎移植術后終生服用免疫抑制藥物使患者要面對由此而帶來的經濟負擔及各種藥物不良反應，加之隨時可能發生的排斥反應等一系列問題，也使腎移植患者承受了很大的心理壓力，嚴重影響生存質量[11]。
近年來，有研究提示腎移植患者生活質量在術后1個月以上明顯高于血液透析患者[12]，但同時這種差異不僅僅是治療方式不同所致，還與兩組患者本身存在的一些差異有關，如腎移植患者往往較血液透析患者文化程度更高、就業機會更多、經濟收入更高等，而這些都是生活質量的正向影響因素[13]。除以上因素外，生活質量還同時受患者年齡、性別、情緒、所處的文化及社會環境、營養狀況和并發疾病等因素的影響[14, 15]。本研究兩組患者性別、年齡、文化程度、工作與否、付費方式等差異均無統計學意義，采用SF-36量表評估腎移植與血液透析患者的生活質量并進行比較，發現在涉及的8個維度中，腎移植患者優于血液透析患者。
綜上所述，本研究顯示，腎移植與血液透析患者在SF-36涉及的8個維度中，腎移植患者均優于血液透析患者，但本研究樣本量較小，還有待擴大樣本量進行更深入的研究。雖然腎移植受者的生存質量在整體上明顯優于血液透析患者，從改善生存質量的角度上看，腎移植是ERSD患者較好的替代治療方法，但腎移植需要等待腎源，血液透析可作為移植前的準備，腎移植失敗后也還需要血液透析來維持，因此，兩者是相輔相成的。
