引用本文： 蔡雪彬, 黃宗瓊, 李秋. 超聲引導下改良塞丁格技術在高齡患者中的應用. 華西醫學, 2014, 29(7): 1232-1233. doi: 10.7507/1002-0179.20140379 復制
1 病例介紹
患者?女，105歲。因“患者腹痛、腹脹伴惡心嘔吐4 d ”于2013年3月10日急診入住院治療。體格檢查CT示：左腹股溝見小腸腸管疝出，腸腔脹氣，胃移至后下縱隔，疑食管裂孔疝，雙肺肺氣腫征象，主動脈壁鈣化。診斷為食管裂孔疝、左側腹股溝疝、急性腸梗阻。臨床表現：右上腹及左下腹陣發性疼痛伴腹脹及惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便，左下腹可復性包塊突出可手法還納。予禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、止咳化痰、靜脈高營養等對癥支持治療。由于患者皮下組織疏松，血管彈性差、脆性大，肘部血管條件差，采用傳統的經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）存有一定困難。為供給機體所需營養物質，保證治療藥物順利到達體內，經PICC專職人員評估，并與家屬溝通且簽署深靜脈置管同意書后于2013年3月12日經鎖骨下靜脈穿刺（CVC）置入美國巴德公司4F耐高壓PICC導管。
2 置管操作及護理
2.1 置管前
① 向患者及家屬解釋置管的目的和方法，簽署侵入性檢查治療同意書。② 主操作者選擇并確認穿刺血管，首選靶血管-貴要靜脈[1]，測量置管長度、臂圍。同時做好患者的心理干預工作，使其放松心情，防止其由于過度緊張而使血管痙攣、造成穿刺后送管困難的現象。③ 助手做好用物準備工作。包括：美國巴德公司的Site-Rite 5 EX超聲波系統置管專用血管超聲儀（SR5）、SR5導針器、美國巴德公司生產的MST微插管鞘套件及耐高壓4 F外周中心靜脈導管（60 cm）、置管包、安爾碘、聚維硐碘溶液、生理鹽水、0.1%利多卡因等。
2.2 置管中
為確保穿刺成功率，選擇經過專業培訓具有一定穿刺經驗的PICC護士進行操作。由于患者皮膚老化，皺褶多，易沉積污垢，消毒時必須繃緊皮膚后再消毒且使用無粉手套（如為滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉）。操作中動作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。在穿刺及送導管時，患者身體盡量平臥，上肢外展與身體成90°。由于疾病所致，患者配合較差，穿刺時患者被動體位為半臥位，上肢與軀干為60°，上臂不能外旋。加之患者高齡，靜脈壁增厚變硬，管腔狹窄，血管彈性降低，皮膚組織松弛，其血管不易固定且回血緩慢，凝血較快，增加了PICC的穿刺難度。操作中，助手協助固定患者手臂，繃緊皮膚，盡量使穿刺點達到最佳穿刺體位。穿刺者一手持超聲探頭將探頭輕輕接觸皮膚并以小魚際肌固定血管；另一手拇指及食指持穿刺針，針尖斜面朝超聲探頭并沿導針支架垂直進針。由于患者消瘦，配合度欠佳，當導管進入體內15 cm時，助手以適當力度按壓頸外靜脈，避免導管誤入頭靜脈。可能使穿刺盡一次成功，避免反復穿刺給血管內膜造成損傷，防止血栓形成。本例患者一次性穿刺成功。
2.3 置管后
穿刺成功后妥善固定導管，置管側肢體24 h內不要過度活動，防出血。導管隨肢體運動增加對血管內壁的機械刺激，但可以加強插管側手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，減少血栓形成的幾率。穿刺處上方沿靜脈走向貼一康惠爾透明貼10 cm×10 cm，以減少靜脈炎發生。加強對患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側肢體。囑患者及家屬置管側肢體出現酸脹、疼痛，穿刺遠端皮膚顏色改變等異常時應及時報告，以便及時處理。本例患者未發生靜脈炎及其他異常情況。
3 治療及轉歸
PICC置管成功后，即予患者輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 440 mL（商品名：卡文），同時輸注埃索美拉唑40 mg +100 mL生理鹽水、莫西沙星氯化鈉0.4 g、丙氨酰谷氨酰胺100 mL +葡萄糖（5%）250 mL、門冬氨酸鉀鎂10 mL +葡萄糖氯化鈉（5%）250 mL、鹽酸氨溴索15 mg +生理鹽水100 mL 靜脈輸入。2 d后停用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，加注30%脂肪乳注射液體（商品名：英脫利匹特）250 mL、復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250 mL。經14 d靜脈輸液治療，患者癥狀緩解，于2013年3月25日拔管出院。6個月后隨訪，患者情況良好。
4 討論
PICC是由外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈穿刺技術。塞丁格技術創于1953年，奠定了現代血管穿刺的基礎，此法的特點是經皮穿刺，通過導絲、導管交換將導管引入血管內[2]。改良塞丁格技術（MST）是將原塞丁格技術中單一功能的擴張器改變為擴張器、導管鞘組件，便于從導管鞘送入PICC。超聲引導下使用MST行PICC置管是國際上廣泛應用的PICC穿刺技術[3, 4]。腫瘤科PICC穿刺小組自2011年應用超聲引導下改良賽丁格技術以來，已成功為眾多患者置入外周靜脈導管千余例次，但超聲引下改良塞丁格技術為年齡高達105歲患者置入PICC尚屬首例。
使用MST和超聲導引進行上臂PICC置管可提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發癥，從而降低治療成本，并且在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活動度和舒適度[5]。采用PICC置管，可及時準確將所需藥物輸入患者體內，保證治療的持續性及療效，同時減少護理人員反復穿刺時間，提高工作效率，并大幅減輕患者穿刺痛苦。由于該患者高齡，外周血管條件差，穿刺難度大，為確保穿刺成功率，選擇經過專業培訓具有一定穿刺經驗的護士進行操作十分重要，穿刺過程中穿刺者與助手的默契配合是取得一次性穿刺成功的根本保證，它有效地避免了因反復穿刺給血管內膜造成的損傷且滿足患者治療的需要。
1 病例介紹
患者?女，105歲。因“患者腹痛、腹脹伴惡心嘔吐4 d ”于2013年3月10日急診入住院治療。體格檢查CT示：左腹股溝見小腸腸管疝出，腸腔脹氣，胃移至后下縱隔，疑食管裂孔疝，雙肺肺氣腫征象，主動脈壁鈣化。診斷為食管裂孔疝、左側腹股溝疝、急性腸梗阻。臨床表現：右上腹及左下腹陣發性疼痛伴腹脹及惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便，左下腹可復性包塊突出可手法還納。予禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、止咳化痰、靜脈高營養等對癥支持治療。由于患者皮下組織疏松，血管彈性差、脆性大，肘部血管條件差，采用傳統的經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）存有一定困難。為供給機體所需營養物質，保證治療藥物順利到達體內，經PICC專職人員評估，并與家屬溝通且簽署深靜脈置管同意書后于2013年3月12日經鎖骨下靜脈穿刺（CVC）置入美國巴德公司4F耐高壓PICC導管。
2 置管操作及護理
2.1 置管前
① 向患者及家屬解釋置管的目的和方法，簽署侵入性檢查治療同意書。② 主操作者選擇并確認穿刺血管，首選靶血管-貴要靜脈[1]，測量置管長度、臂圍。同時做好患者的心理干預工作，使其放松心情，防止其由于過度緊張而使血管痙攣、造成穿刺后送管困難的現象。③ 助手做好用物準備工作。包括：美國巴德公司的Site-Rite 5 EX超聲波系統置管專用血管超聲儀（SR5）、SR5導針器、美國巴德公司生產的MST微插管鞘套件及耐高壓4 F外周中心靜脈導管（60 cm）、置管包、安爾碘、聚維硐碘溶液、生理鹽水、0.1%利多卡因等。
2.2 置管中
為確保穿刺成功率，選擇經過專業培訓具有一定穿刺經驗的PICC護士進行操作。由于患者皮膚老化，皺褶多，易沉積污垢，消毒時必須繃緊皮膚后再消毒且使用無粉手套（如為滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉）。操作中動作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。在穿刺及送導管時，患者身體盡量平臥，上肢外展與身體成90°。由于疾病所致，患者配合較差，穿刺時患者被動體位為半臥位，上肢與軀干為60°，上臂不能外旋。加之患者高齡，靜脈壁增厚變硬，管腔狹窄，血管彈性降低，皮膚組織松弛，其血管不易固定且回血緩慢，凝血較快，增加了PICC的穿刺難度。操作中，助手協助固定患者手臂，繃緊皮膚，盡量使穿刺點達到最佳穿刺體位。穿刺者一手持超聲探頭將探頭輕輕接觸皮膚并以小魚際肌固定血管；另一手拇指及食指持穿刺針，針尖斜面朝超聲探頭并沿導針支架垂直進針。由于患者消瘦，配合度欠佳，當導管進入體內15 cm時，助手以適當力度按壓頸外靜脈，避免導管誤入頭靜脈。可能使穿刺盡一次成功，避免反復穿刺給血管內膜造成損傷，防止血栓形成。本例患者一次性穿刺成功。
2.3 置管后
穿刺成功后妥善固定導管，置管側肢體24 h內不要過度活動，防出血。導管隨肢體運動增加對血管內壁的機械刺激，但可以加強插管側手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，減少血栓形成的幾率。穿刺處上方沿靜脈走向貼一康惠爾透明貼10 cm×10 cm，以減少靜脈炎發生。加強對患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側肢體。囑患者及家屬置管側肢體出現酸脹、疼痛，穿刺遠端皮膚顏色改變等異常時應及時報告，以便及時處理。本例患者未發生靜脈炎及其他異常情況。
3 治療及轉歸
PICC置管成功后，即予患者輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 440 mL（商品名：卡文），同時輸注埃索美拉唑40 mg +100 mL生理鹽水、莫西沙星氯化鈉0.4 g、丙氨酰谷氨酰胺100 mL +葡萄糖（5%）250 mL、門冬氨酸鉀鎂10 mL +葡萄糖氯化鈉（5%）250 mL、鹽酸氨溴索15 mg +生理鹽水100 mL 靜脈輸入。2 d后停用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，加注30%脂肪乳注射液體（商品名：英脫利匹特）250 mL、復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250 mL。經14 d靜脈輸液治療，患者癥狀緩解，于2013年3月25日拔管出院。6個月后隨訪，患者情況良好。
4 討論
PICC是由外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈穿刺技術。塞丁格技術創于1953年，奠定了現代血管穿刺的基礎，此法的特點是經皮穿刺，通過導絲、導管交換將導管引入血管內[2]。改良塞丁格技術（MST）是將原塞丁格技術中單一功能的擴張器改變為擴張器、導管鞘組件，便于從導管鞘送入PICC。超聲引導下使用MST行PICC置管是國際上廣泛應用的PICC穿刺技術[3, 4]。腫瘤科PICC穿刺小組自2011年應用超聲引導下改良賽丁格技術以來，已成功為眾多患者置入外周靜脈導管千余例次，但超聲引下改良塞丁格技術為年齡高達105歲患者置入PICC尚屬首例。
使用MST和超聲導引進行上臂PICC置管可提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發癥，從而降低治療成本，并且在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活動度和舒適度[5]。采用PICC置管，可及時準確將所需藥物輸入患者體內，保證治療的持續性及療效，同時減少護理人員反復穿刺時間，提高工作效率，并大幅減輕患者穿刺痛苦。由于該患者高齡，外周血管條件差，穿刺難度大，為確保穿刺成功率，選擇經過專業培訓具有一定穿刺經驗的護士進行操作十分重要，穿刺過程中穿刺者與助手的默契配合是取得一次性穿刺成功的根本保證，它有效地避免了因反復穿刺給血管內膜造成的損傷且滿足患者治療的需要。