引用本文： 邱紅渝, 馮萍, 劉芳, 李莉, 刁明書, 左川, 鐘慧, 梁亞屏, 付平. 老年抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎伴腎損傷患者的臨床特點、病理和預后分析. 華西醫學, 2014, 29(7): 1224-1228. doi: 10.7507/1002-0179.20140376 復制
抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關性血管炎是繼發性腎臟疾病的常見原因之一，中老年患者多見。主要包括顯微鏡下小血管炎（MPA）、Wegener肉芽腫（WG）、變應性肉芽腫血管炎綜合征（CSS）和寡免疫復合物新月體腎炎（PICGN），血清學檢查ANCA陽性[1, 2]。ANCA是以中性粒細胞胞質顆粒和單核細胞溶酶體成分為特異抗原的自身抗體，據其作用部位不同分為作用于細胞質中絲素蛋白酶的胞質型ANCA（cANCA）和作用于髓過氧化物酶的核周型ANCA（pANCA）。ANCA的檢測方法有2種：間接免疫熒光法和抗原特異性酶聯免疫吸附法[3]。腎臟受累特征表現為節段壞死性腎小球腎炎及新月體腎炎，免疫熒光檢查無免疫復合物沉積，臨床表現為中等量的尿蛋白，明顯血尿，伴腎功能進行性減退[3, 4]。
本研究回顧性分析2006年6月－2012年6月期間147例在我院住院的ANCA相關性血管炎患者，進一步分析老年ANCA相關性血管炎合并腎損傷患者的臨床特點、腎臟病理、ANCA血清學、炎癥指標及預后，為臨床治療和預后判斷提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2006年6月－2012年6月期間，因ANCA相關性血管炎伴腎損傷收住本科的患者，根據臨床表現、實驗室檢查及腎穿刺結果符合ANCA相關性血管炎的診斷。共納入147例隨訪資料齊全的ANCA相關性血管炎患者，其中男69例，女78例；年齡（56.02 ± 15.33）歲；病程0.5～36個月，平均4.9個月。根據年齡分組，≥65歲患者為老年組（n=50），＜65歲為非老年組（n=97）。該回顧性隊列研究方案通過了四川大學倫理委員會認可。
1.2 臨床觀察指標與隨訪
收集所有患者住院期間及其出院后隨訪資料，隨訪時間為6～60個月。記錄患者起病時的臨床特點和觀測指標，包括性別、年齡、血常規、肝功能、尿沉渣、血清ANCA（pANCA和cANCA）、自身抗體及炎癥指標[C反應蛋白（CRP）]。主要隨訪評價指標：腎功能（最后一次隨訪的血肌酐）。
預后評價：腎功能好轉定義為血肌酐穩定或降低；復發定義為血肌酐上升或出現咯血等血管炎的腎外癥狀；腎臟復合終點為血肌酐倍增（與基線值比較）、終末期腎臟疾病（ESRD）和死亡。
1.3 統計學方法
采用SAS 9.2軟件進行統計分析，計量資料用均數 ± 標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線特征
兩組患者的基線指標血肌酐、血紅蛋白、CRP水平和ANCA血清學指標差異無統計學意義（P＞0.05）。老年組中有5例患者cANCA陽性，44例pANCA陽性，1例ANCA陰性。老年組的病程長于非老年組（P＜0.05）；老年組患者合并肺部受累（肺咯血、肺結節、肺間質纖維化）8例（16.0%），非老年組4例，老年組合并肺受累比例高于非老年組（P＜0.05）。兩組患者合并肺部感染比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者起病時的基線特征[例（%）]
2.2 診斷分型
老年組3例（6.0%）患者診斷為WG，45例（90.0%）為MPA，2例（4.0%）為PICGN；非老年組8例（8.2%）為WG，82例（84.5%）為MPA，6例（6.2%）為PICGN，1例（1.1%）為CSS。
2.3 腎臟病理
8例老年ANCA相關性血管炎患者行腎活體組織檢查（活檢），其活檢率（16.0%）低于非老年組（44.3%）。老年患者病理分析表明：新月體腎炎伴節段壞死1例，新月體性腎小球腎炎6例，系膜增生伴腎小球硬化1例。
2.4 治療與腎臟預后
老年患者使用激素沖擊治療以及聯合環磷酰胺治療率均低于非老年組（P＜0.05）；3例老年患者接受血漿置換（3～5次），其中2例腎功能好轉，1例進入ESRD。老年組中，14例（28.0%）復發，5例（10.0%）出現血肌酐倍增，10例（20.0%）出現ESRD，3例（6.0%）患者死亡，其中2例在首次診斷后1年內死亡，1例在診斷后2年內死亡，3例均死于重癥肺炎。老年組的復發率高于非老年組（P＜0.05）；腎臟復合終點事件發生率（36.0%）略高于非老年組（35.0%），差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者的治療與轉歸[例（%）]
3 討論
ANCA相關性血管炎是一類由免疫、遺傳及環境等因素作用所致的系統性自身免疫性疾病，血清學檢查ANCA常陽性。本病好發于中、老年人。患者多有發熱、體質量下降、貧血、肌肉痛、關節痛及周圍神經炎等全身癥狀。血管炎性腎損害常伴腎功能進行性損害，表現為急進性腎炎[5]。國外文獻報道ANCA相關性血管炎患者中老年人的比例為40%左右[6]，本研究≥65歲老年ANCA相關性血管炎患者的比例為34.0%。
ANCA相關性血管炎合并腎損傷的患者多數存在腎外癥狀，最常見的是肺損害，肺咯血常為首發癥狀[7, 8]。本研究中8例（16.0%）老年患者有肺損害，包括咯血、肺結節和肺間質纖維化，高于非老年組。
血清ANCA檢查對于診斷ANCA相關性血管炎、判斷疾病是否活動具有重要意義[9]。ANCA分為兩類：胞質型（cANCA）和核周型（pANCA）。cANCA的抗原為蛋白酶3，而pANCA的抗原為髓過氧化物酶。cANCA與WG發病密切相關，pANCA多見于MPA、CSS和PICGN[10]。本研究老年患者中pANCA陽性率為88.0%，高于非老年組，和既往文獻報道接近[11]。盡管1例老年血管炎患者血清ANCA陰性，但其腎臟病理特征支持系統性血管炎的診斷。
腎活檢有助于明確ANCA相關性血管炎的鑒別診斷、病理特點、評判預后。ANCA相關性血管炎組織學特點為節段壞死性腎小球腎炎、新月體形成、間質浸潤細胞或間質血管纖維素樣壞死[12]。免疫熒光通常無沉積或有強度較弱的免疫球蛋白或補體沉積，又稱PICGN。本研究中老年患者的腎活檢率較低，僅16.0%的老年ANCA相關性血管炎患者行腎活檢。病理分析發現新月體性腎小球腎炎占75.0%，經過積極治療，8例行腎活檢的老年患者預后均良好。分析原因可能由于接受腎活檢的老年患者一般情況好，合并癥少，腎臟病變以活躍性病變為主，治療反應好；而大多數老年患者往往由于高齡，合并癥多，腎臟病變有慢性化傾向等，未能接受腎活檢。
糖皮質激素與細胞毒性藥物聯合治療是ANCA相關性血管炎的基本治療方案。腎功能進行性惡化和有明顯腎外損害的患者，可予甲潑尼龍沖擊治療[13, 14]。對于重癥ANCA相關性血管炎患者如肺出血、嚴重的新月體腎炎，可行血漿置換，血漿置換可以改善腎臟功能[15]。本研究中，3例老年患者接受血漿置換（3～5次），2例患者腎功能好轉，1例進展為ESRD。老年患者使用激素加環磷酰胺的治療方案的比例明顯低于非老年患者，主要因為老年人合并感染、消化道出血等并發癥多，同時常對免疫抑制劑的不良反應耐受性差，臨床未使用或未正規使用。
有研究顯示ANCA相關性血管炎患者5年存活率為78.3%，50.8%完全緩解，60歲以下1年病死率為5%，60歲以上組1年病死率為23%[16]；本研究中65歲以上老年ANCA相關性血管炎合并腎損傷患者的5年存活率94.0%，30.0%出現腎臟終點事件，1年病死率為4.0%。本研究主要納入合并腎臟損害的ANCA相關性血管炎患者，對于以其他系統為主要表現的ANCA相關性血管炎患者未納入本研究，存在有一定的局限性。
綜上所述，ANCA相關性血管炎合并腎臟損傷以中老年患者多見，老年組患者發病時合并肺受累比例高；老年患者容易合并肺部感染伴炎癥指標升高；老年患者使用大劑量激素沖擊治療以及聯合環磷酰胺的比例較低，二者與血管炎復發率較高相關。
抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關性血管炎是繼發性腎臟疾病的常見原因之一，中老年患者多見。主要包括顯微鏡下小血管炎（MPA）、Wegener肉芽腫（WG）、變應性肉芽腫血管炎綜合征（CSS）和寡免疫復合物新月體腎炎（PICGN），血清學檢查ANCA陽性[1, 2]。ANCA是以中性粒細胞胞質顆粒和單核細胞溶酶體成分為特異抗原的自身抗體，據其作用部位不同分為作用于細胞質中絲素蛋白酶的胞質型ANCA（cANCA）和作用于髓過氧化物酶的核周型ANCA（pANCA）。ANCA的檢測方法有2種：間接免疫熒光法和抗原特異性酶聯免疫吸附法[3]。腎臟受累特征表現為節段壞死性腎小球腎炎及新月體腎炎，免疫熒光檢查無免疫復合物沉積，臨床表現為中等量的尿蛋白，明顯血尿，伴腎功能進行性減退[3, 4]。
本研究回顧性分析2006年6月－2012年6月期間147例在我院住院的ANCA相關性血管炎患者，進一步分析老年ANCA相關性血管炎合并腎損傷患者的臨床特點、腎臟病理、ANCA血清學、炎癥指標及預后，為臨床治療和預后判斷提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2006年6月－2012年6月期間，因ANCA相關性血管炎伴腎損傷收住本科的患者，根據臨床表現、實驗室檢查及腎穿刺結果符合ANCA相關性血管炎的診斷。共納入147例隨訪資料齊全的ANCA相關性血管炎患者，其中男69例，女78例；年齡（56.02 ± 15.33）歲；病程0.5～36個月，平均4.9個月。根據年齡分組，≥65歲患者為老年組（n=50），＜65歲為非老年組（n=97）。該回顧性隊列研究方案通過了四川大學倫理委員會認可。
1.2 臨床觀察指標與隨訪
收集所有患者住院期間及其出院后隨訪資料，隨訪時間為6～60個月。記錄患者起病時的臨床特點和觀測指標，包括性別、年齡、血常規、肝功能、尿沉渣、血清ANCA（pANCA和cANCA）、自身抗體及炎癥指標[C反應蛋白（CRP）]。主要隨訪評價指標：腎功能（最后一次隨訪的血肌酐）。
預后評價：腎功能好轉定義為血肌酐穩定或降低；復發定義為血肌酐上升或出現咯血等血管炎的腎外癥狀；腎臟復合終點為血肌酐倍增（與基線值比較）、終末期腎臟疾病（ESRD）和死亡。
1.3 統計學方法
采用SAS 9.2軟件進行統計分析，計量資料用均數 ± 標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線特征
兩組患者的基線指標血肌酐、血紅蛋白、CRP水平和ANCA血清學指標差異無統計學意義（P＞0.05）。老年組中有5例患者cANCA陽性，44例pANCA陽性，1例ANCA陰性。老年組的病程長于非老年組（P＜0.05）；老年組患者合并肺部受累（肺咯血、肺結節、肺間質纖維化）8例（16.0%），非老年組4例，老年組合并肺受累比例高于非老年組（P＜0.05）。兩組患者合并肺部感染比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者起病時的基線特征[例（%）]
2.2 診斷分型
老年組3例（6.0%）患者診斷為WG，45例（90.0%）為MPA，2例（4.0%）為PICGN；非老年組8例（8.2%）為WG，82例（84.5%）為MPA，6例（6.2%）為PICGN，1例（1.1%）為CSS。
2.3 腎臟病理
8例老年ANCA相關性血管炎患者行腎活體組織檢查（活檢），其活檢率（16.0%）低于非老年組（44.3%）。老年患者病理分析表明：新月體腎炎伴節段壞死1例，新月體性腎小球腎炎6例，系膜增生伴腎小球硬化1例。
2.4 治療與腎臟預后
老年患者使用激素沖擊治療以及聯合環磷酰胺治療率均低于非老年組（P＜0.05）；3例老年患者接受血漿置換（3～5次），其中2例腎功能好轉，1例進入ESRD。老年組中，14例（28.0%）復發，5例（10.0%）出現血肌酐倍增，10例（20.0%）出現ESRD，3例（6.0%）患者死亡，其中2例在首次診斷后1年內死亡，1例在診斷后2年內死亡，3例均死于重癥肺炎。老年組的復發率高于非老年組（P＜0.05）；腎臟復合終點事件發生率（36.0%）略高于非老年組（35.0%），差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者的治療與轉歸[例（%）]
3 討論
ANCA相關性血管炎是一類由免疫、遺傳及環境等因素作用所致的系統性自身免疫性疾病，血清學檢查ANCA常陽性。本病好發于中、老年人。患者多有發熱、體質量下降、貧血、肌肉痛、關節痛及周圍神經炎等全身癥狀。血管炎性腎損害常伴腎功能進行性損害，表現為急進性腎炎[5]。國外文獻報道ANCA相關性血管炎患者中老年人的比例為40%左右[6]，本研究≥65歲老年ANCA相關性血管炎患者的比例為34.0%。
ANCA相關性血管炎合并腎損傷的患者多數存在腎外癥狀，最常見的是肺損害，肺咯血常為首發癥狀[7, 8]。本研究中8例（16.0%）老年患者有肺損害，包括咯血、肺結節和肺間質纖維化，高于非老年組。
血清ANCA檢查對于診斷ANCA相關性血管炎、判斷疾病是否活動具有重要意義[9]。ANCA分為兩類：胞質型（cANCA）和核周型（pANCA）。cANCA的抗原為蛋白酶3，而pANCA的抗原為髓過氧化物酶。cANCA與WG發病密切相關，pANCA多見于MPA、CSS和PICGN[10]。本研究老年患者中pANCA陽性率為88.0%，高于非老年組，和既往文獻報道接近[11]。盡管1例老年血管炎患者血清ANCA陰性，但其腎臟病理特征支持系統性血管炎的診斷。
腎活檢有助于明確ANCA相關性血管炎的鑒別診斷、病理特點、評判預后。ANCA相關性血管炎組織學特點為節段壞死性腎小球腎炎、新月體形成、間質浸潤細胞或間質血管纖維素樣壞死[12]。免疫熒光通常無沉積或有強度較弱的免疫球蛋白或補體沉積，又稱PICGN。本研究中老年患者的腎活檢率較低，僅16.0%的老年ANCA相關性血管炎患者行腎活檢。病理分析發現新月體性腎小球腎炎占75.0%，經過積極治療，8例行腎活檢的老年患者預后均良好。分析原因可能由于接受腎活檢的老年患者一般情況好，合并癥少，腎臟病變以活躍性病變為主，治療反應好；而大多數老年患者往往由于高齡，合并癥多，腎臟病變有慢性化傾向等，未能接受腎活檢。
糖皮質激素與細胞毒性藥物聯合治療是ANCA相關性血管炎的基本治療方案。腎功能進行性惡化和有明顯腎外損害的患者，可予甲潑尼龍沖擊治療[13, 14]。對于重癥ANCA相關性血管炎患者如肺出血、嚴重的新月體腎炎，可行血漿置換，血漿置換可以改善腎臟功能[15]。本研究中，3例老年患者接受血漿置換（3～5次），2例患者腎功能好轉，1例進展為ESRD。老年患者使用激素加環磷酰胺的治療方案的比例明顯低于非老年患者，主要因為老年人合并感染、消化道出血等并發癥多，同時常對免疫抑制劑的不良反應耐受性差，臨床未使用或未正規使用。
有研究顯示ANCA相關性血管炎患者5年存活率為78.3%，50.8%完全緩解，60歲以下1年病死率為5%，60歲以上組1年病死率為23%[16]；本研究中65歲以上老年ANCA相關性血管炎合并腎損傷患者的5年存活率94.0%，30.0%出現腎臟終點事件，1年病死率為4.0%。本研究主要納入合并腎臟損害的ANCA相關性血管炎患者，對于以其他系統為主要表現的ANCA相關性血管炎患者未納入本研究，存在有一定的局限性。
綜上所述，ANCA相關性血管炎合并腎臟損傷以中老年患者多見，老年組患者發病時合并肺受累比例高；老年患者容易合并肺部感染伴炎癥指標升高；老年患者使用大劑量激素沖擊治療以及聯合環磷酰胺的比例較低，二者與血管炎復發率較高相關。
