引用本文： 李群, 王曉霞, 郭紅霞, 包勇, 李為民. 心臟生物標志物聯合肺栓塞嚴重程度指數對急性肺栓塞癥診斷及危險分層的研究. 華西醫學, 2014, 29(7): 1208-1212. doi: 10.7507/1002-0179.20140373 復制
肺血栓栓塞癥是心血管疾病的第三大死亡原因，僅次于心肌缺血和腦血管病[1]。盡管近年來急性肺栓塞（APE）的診斷和風險評估及合理治療方面有很大進步，但APE仍是臨床實踐過程中的難點[2]。近來一些大型研究報道，APE住院期間病死率差別很大，波動于1%～30%之間[3-5]。早期診斷和治療可降低病死率。因此對肺栓塞患者進行危險分層及預后判斷顯得格外重要。有研究發現，某些心臟生物標志物可用于APE患者的危險分層及預后判斷[6]，這在臨床上越來越受到重視。本研究探討了肺栓塞嚴重程度指數（PESI）聯合肌鈣蛋白I（cTnI）和B型鈉尿肽（BNP）評價APE患者病情嚴重程度及其預測預后的價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年1月－2013年1月間在成都市第三人民醫院連續登記住院確診的APE患者，診斷標準為中華醫學會呼吸病學分會2001年《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》 [7]。對于不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥或休克的患者，特別是有不對稱性下肢腫痛等癥狀者，經心電圖、血氣分析、D-二聚體、胸部X線片、心臟彩色多普勒超聲檢測后疑診肺栓塞者行肺部CT肺動脈成像（CTPA）或肺動脈造影檢查，發現肺動脈段以上分支有血栓形成診斷成立，確診者納入APE組。隨機選取同期非APE患者50例作為對照組。排除標準：① 患有6個月內病死率＞50%的疾病（如晚期癌癥或終末期腎衰竭等）；② 患者正接受的醫療方案中不允許對肺栓塞進行干預；③ 合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病變、肝腎功能衰竭等影響血漿肌cTnI及BNP水平的患者；④ 不能在24 h內進行實驗室檢查或超聲心動圖檢查。對所有患者進行詳細的臨床資料記錄，記錄隨訪6個月內臨床不良事件的發生及臨床轉歸等情況。臨床不良事件包括死亡、心肺復蘇、機械通氣、休克、需要溶栓治療、介入治療等。確診APE患者共96例，其中男59例，女37例；年齡42～85歲，平均（68.2 ± 5.7）歲。對照組患者50例，其中男28例，女12例；年齡46～84歲，平均（67.2 ± 5.6）歲。兩組患者在性別、年齡、疾病嚴重程度等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 診斷標準及分型
APE的診斷符合年中華醫學會呼吸病學分會2001年《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》[7]的診斷標準，均行CTPA或肺動脈造影確診。根據指南，分型標準如下：① 大面積APE：臨床上以休克或低血壓為主要臨床表現，即體循環收縮壓＜90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），或較基礎值下降40 mm Hg，持續15 min以上。須除外新發生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。② 非大面積APE：不符合以上大面積APE的標準，即未出現休克和低血壓的APE。③ 次大面積APE：非大面積APE中臨床上出現右心功能不全。
1.3 方法
1.3.1 PESI評分及危險分組
PESI評分變量包括年齡、性別、既往史、合并癥、生命體征、神智、血氧飽和度[8]。其中年齡每1歲記1分，男性記10分，心率＞110次/min記20分，罹患癌癥記30分，合并心力衰竭記10分，合并慢性肺部疾病記10分，收縮壓＜100 mm Hg記30分，呼吸頻率＞30次/min記20分，體溫＜36℃記20分，血氧飽和度（SpO2）＜90%記20分，有精神狀態改變記60分。根據分值大小分為5級，≤65分為Ⅰ級，66～85分為Ⅱ級，86～105分為Ⅲ級，106～125分為Ⅳ級，≥126分為Ⅴ級，必要時根據結果進行重新分層。Ⅰ級、Ⅱ級為低危組，Ⅲ級為中危組，Ⅳ級、Ⅴ級為高危組。
1.3.2 cTnI與BNP分組
所有患者在入院8 h內進行抽血檢查。血漿肌鈣蛋白（cTn）檢查使用瑞士羅氏公司生產的Cardiac readercTn檢測紙條。cTnI分組根據入院時cTnI的測定值進行，cTnI≥0.5 ng/mL記為陽性組，＜0.5 ng/mL記為陰性組。生物化學分析酶免法檢測BNP水平，BNP≥300 pg /mL記為陽性組，＜300 pg/mL記為陰性組。
1.3.3 超聲心動圖檢查
由超聲專業醫生進行。具有以下1條或以上為右心功能不全：① 右心室擴大（舒張末期直徑＞30 mm）；② 右室壁運動減弱；③ 室間隔反常運動；④ 肺動脈高壓（右房室壓力階差＞30 mm Hg）[9]。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗，多組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
96例APE患者中，大面積APE 19例，次大面積APE 21例，非大面積APE 56例。患者的主要癥狀表現為呼吸困難77例（80.2%），胸痛30例（31.3%），暈厥18例（18.8%），休克19例（19.8%），咯血8例（8.3%）。超聲心動圖提示右心功能不全40例。隨訪結束時，共有15例APE患者死亡，所有患者均行抗凝治療，共有8例患者接受溶栓治療。
對照組50例患者，表現為呼吸困難40例（80.0%），胸痛10例（20.0%），咳嗽36例（72.0%），休克1例（2.0%），患者經抗感染解痙對癥治療癥狀緩解，1例因肺源性心臟病（肺心病）合并呼吸衰竭死亡。
2.2 PESI分組對APE病情評估
低危、中危與高危各組大面積、次大面積APE構成比隨組別增高而升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1。
表1
PESI分組與APE分型的關系[例（%）]
2.3 對照組及APE組cTnI、BNP的測定
對照組測出cTnI陽性2例，BNP陽性6例，其中5例BNP陽性患者合并肺心病。APE組中測出cTnI陽性35例，BNP陽性45例。對照組與APE組比較，cTnI、BNP陽性檢出率差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
正常組及APE組cTnI、BNP陽性情況比較[例（%）]
2.4 cTnI、BNP分組對APE病情及預后評估
cTnI陽性組大面積、次大面積APE占82.9%，非大面積APE占17.1%；cTnI陰性組大面積、次大面積APE占18.1%，非大面積APE占81.9%。兩組間各型APE比較差異有統計學意義（P＜0.01）。BNP陽性組大面積、次大面積APE占73.3%，非大面積APE占26.7%；BNP陰性組大面積、次大面積APE占13.7%，非大面積APE占86.3%。兩組間各型APE比較差異有統計學意義（P＜0.01）。cTnI、BNP陽性組合并右心功能不全、心源性休克及死亡的發生率較陰性組有明顯差異（P＜0.01）。見表 3、4。
表3
cTnI分組及危險分層比較[例（%）]
表4
BNP分組及危險分層比較[例（%）]
3 討論
APE的臨床癥狀和體征無特異性，患者病情嚴重程度不一，相應的治療策略及預后也不同。因此怎樣早期診斷并對其進行危險分層，指導進一步的溶栓、抗凝等治療，是臨床經常面臨的問題。許多研究均顯示，右心室功能障礙是APE患者早期死亡的獨立和強有力的預測指標[10, 11]，是判斷APE患者預后和是否需要采取更積極治療措施的重要指標。然而，在肥胖、慢性肺部基礎疾病及機械通氣的患者中，超聲心動圖應用卻受到限制。同時，超聲心動圖對先前有右心室疾病的患者診斷不可靠，且不能區分肺動脈高壓的成因[12]。因此臨床急需更簡便的指標來判斷APE患者風險及預后。PESI是國外用于評價APE患者病情嚴重性的方法之一，其評分內容均為臨床指標，簡便易行。近年來心臟生物標志物成了研究熱點，有學者建議使用心臟生物標志物對患者進行危險分層及預后判斷[6]。其中，包括心肌受損標志物（cTn）和神經激素類標志物（BNP）。本研究通過對PESI的評定及cTnI、BNP的測定對患者預后進行早期判斷，以指導臨床。
PESI是2005年提出的一種臨床評分，通過對患者的相關臨床指標及病史的分析，來判斷其病情的嚴重性。研究表明PESI對APE嚴重程度評價具有較高的精準性[5]，且該評分不需要CTPA、心臟彩色多普勒超聲等特殊醫療設備，適于基層及急診條件下對病情的評估，有較強實用性。本研究分析PESI與大面積、次大面積APE發生率的關系，發現低危組（Ⅰ級、Ⅱ級）均為非大面積APE，高危組（Ⅳ級、Ⅴ級）主要為大面積、次大面積。低危、中危與高危各組大面積、次大面積APE發生率隨組別增高而升高。提示我們在臨床上對于得分Ⅳ、Ⅴ級的疑診APE者，在心電圖、胸部X線片等常規檢查排除其他心肺疾病的情況下，考慮其為大面積、次大面積APE的可能性較高，病情危重，需及時采取抗凝治療，病情允許條件下應早期行確診檢查，以期早期干預降低APE病死率。而對于得分Ⅰ、Ⅱ級的低危者，考慮其為大面積、次大面積APE的可能性低，病情相對平穩，應轉至有條件的上級醫院進一步確診，減少誤診誤治。在PESI中危組，大面積、次大面積APE占42.3%，非次大面積APE占57.7%，當疑診APE者評分符合中度危險時，PESI評分不能對首診醫師的處理決策提供積極的幫助，故單獨應用臨床價值有限。
cTn是一種目前廣泛應用于反應心肌不可逆損傷的心臟生物標志物，其靈敏度及特異度均極高。血清中cTnI和cTnT水平是反應心肌受損的可靠指標[13]。目前它們已經廣泛用于缺血性心臟病、左心室功能不全和心肌炎的診斷及預后判斷中[14]。近來大量試驗表明，在APE患者中可以檢測到cTn水平升高[11]，并且cTn水平升高與超聲心動圖提示右心室功能障礙之間有很好的相關性[15]。對于血流動力學不穩定的APE患者，cTn水平與預后相關[16]。然而，從臨床角度來說，對于這類患者，cTn水平升高對于指導臨床治療無特殊意義，因為所有這些患者無論cTn是否升高，都需要進行溶栓或者肺動脈內栓子取出術。對于血流動力學穩定的APE患者，cTn水平升高的可能意義更大。
cTnT在有些非心肌受損的情況下也會升高，而cTnI是心肌細胞受損的最特異的指標，同時敏感度很高[17, 18]，cTnI相對于cTnT在APE危險評估方面略微有優勢[19]。APE患者cTn升高原因可能為肺動脈壓力升高及右心室心肌張力急驟升高致心輸出量下降、冠狀動脈灌注減少，從而缺氧最終引起心肌微梗死[20]。本研究提示約36.5%的APE患者cTnI濃度高于正常，cTnI陽性組大面積、次大面積APE占82.9%，而cTnI陰性組非大面積APE占81.9%，提示cTnI陽性組為大面積、次大面積APE的可能性較高，病情危重，而cTnI陰性組為大面積、次大面積APE的可能性較低，病情相對穩定。cTnI陽性組右心功能不全、心源性休克及死亡的發生率明顯高于陰性組。Douketis等[19]對血流動力學穩定的458例肺栓塞患者進行研究，比較cTn升高組與cTn正常組，發現升高組3個月內肺栓塞病死率明顯增加，cTn是肺栓塞死亡的獨立預測因子。Pruszczyk等[21]報道，cTnT＞0.01 ng/mL是唯一可以預測APE患者住院15 d內惡性事件發生的指標，并且死亡的8例患者cTn測定都呈陽性反應。Konstantinides等[16]研究也表明，對于APE患者，cTn陰性，提示患者預后較好。因此，cTn陽性可能是反映APE患者預后較差的一個可靠的指標。
BNP屬利尿肽家族成員之一，是一種主要由心室肌細胞合成和分泌的心源性神經激素，它對心室體積增大及壓力負荷過重起反應，并有利尿、促進尿鈉排泄、擴張血管的作用[22]。血漿BNP水平與左心室功能障礙程度一致，目前已經廣泛應用于左心室功能衰竭的診斷及預后判斷中[23, 24]。一些研究發現，在APE患者中，由于肺栓塞引起的右心室射血受阻，從而導致心內膜下心肌缺血和內部機械張力增加[25]，BNP水平同樣有所升高，而且也可以用于患者的危險分層及預后判斷。首次在APE患者中測得BNP升高是在1997年[26]，現在越來越多研究發現，在APE患者中可以觀察到BNP水平升高，并可以用于危險分層及預后判斷。Krüger等[27]研究發現APE患者超聲心動圖測量的右心室舒張末期直徑與BNP水平正相關。一項Meta分析結果表明，高水平的BNP與APE患者臨床表現惡化密切相關，BNP對患者死亡預測的陽性預測值很低，但陰性預測值很高。陰性預測值高有助于醫生選擇可能無不良事件發生的患者[28]。本研究結果提示BNP陽性組發生大面積、次大面積APE比例較高，BNP陽性組右心功能不全、心源性休克及死亡的發生率明顯高于陰性組。但BNP在其他很多臨床情況中均有可能升高，包括在發生APE前就已經有左心室功能障礙、老年、腎功能受損、慢性肺部疾病等[29]。因此，BNP與其他臨床危險因素相結合可能會提高對于臨床惡化判斷的敏感性和陽性預測值。
總之，對APE患者，早期進行PESI評定，評分為高危組患者發生大面積、次大面積APE的可能性較大，提示病情危重，應及時采取抗凝、溶栓治療，而低危組對大面積、次大面積APE具有較好的排除價值，早期行確診試驗診斷或排除。對中危組患者需結合cTnI、BNP測定對患者病情及預后進行早期預測，以指導進一步的治療決策。我們主張對所有患者進行聯合檢測血漿cTnI、BNP和PESI的評定，以助于準確預測APE患者的不良預后。下一步的研究將擴大樣本量，進行定量分析，確定本地區APE患者心肌cTn、BNP判斷界值，建立APE的風險評估模型，進行早期的干預及積極的溶栓治療，降低患者的死亡風險。
肺血栓栓塞癥是心血管疾病的第三大死亡原因，僅次于心肌缺血和腦血管病[1]。盡管近年來急性肺栓塞（APE）的診斷和風險評估及合理治療方面有很大進步，但APE仍是臨床實踐過程中的難點[2]。近來一些大型研究報道，APE住院期間病死率差別很大，波動于1%～30%之間[3-5]。早期診斷和治療可降低病死率。因此對肺栓塞患者進行危險分層及預后判斷顯得格外重要。有研究發現，某些心臟生物標志物可用于APE患者的危險分層及預后判斷[6]，這在臨床上越來越受到重視。本研究探討了肺栓塞嚴重程度指數（PESI）聯合肌鈣蛋白I（cTnI）和B型鈉尿肽（BNP）評價APE患者病情嚴重程度及其預測預后的價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年1月－2013年1月間在成都市第三人民醫院連續登記住院確診的APE患者，診斷標準為中華醫學會呼吸病學分會2001年《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》 [7]。對于不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥或休克的患者，特別是有不對稱性下肢腫痛等癥狀者，經心電圖、血氣分析、D-二聚體、胸部X線片、心臟彩色多普勒超聲檢測后疑診肺栓塞者行肺部CT肺動脈成像（CTPA）或肺動脈造影檢查，發現肺動脈段以上分支有血栓形成診斷成立，確診者納入APE組。隨機選取同期非APE患者50例作為對照組。排除標準：① 患有6個月內病死率＞50%的疾病（如晚期癌癥或終末期腎衰竭等）；② 患者正接受的醫療方案中不允許對肺栓塞進行干預；③ 合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病變、肝腎功能衰竭等影響血漿肌cTnI及BNP水平的患者；④ 不能在24 h內進行實驗室檢查或超聲心動圖檢查。對所有患者進行詳細的臨床資料記錄，記錄隨訪6個月內臨床不良事件的發生及臨床轉歸等情況。臨床不良事件包括死亡、心肺復蘇、機械通氣、休克、需要溶栓治療、介入治療等。確診APE患者共96例，其中男59例，女37例；年齡42～85歲，平均（68.2 ± 5.7）歲。對照組患者50例，其中男28例，女12例；年齡46～84歲，平均（67.2 ± 5.6）歲。兩組患者在性別、年齡、疾病嚴重程度等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 診斷標準及分型
APE的診斷符合年中華醫學會呼吸病學分會2001年《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》[7]的診斷標準，均行CTPA或肺動脈造影確診。根據指南，分型標準如下：① 大面積APE：臨床上以休克或低血壓為主要臨床表現，即體循環收縮壓＜90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），或較基礎值下降40 mm Hg，持續15 min以上。須除外新發生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。② 非大面積APE：不符合以上大面積APE的標準，即未出現休克和低血壓的APE。③ 次大面積APE：非大面積APE中臨床上出現右心功能不全。
1.3 方法
1.3.1 PESI評分及危險分組
PESI評分變量包括年齡、性別、既往史、合并癥、生命體征、神智、血氧飽和度[8]。其中年齡每1歲記1分，男性記10分，心率＞110次/min記20分，罹患癌癥記30分，合并心力衰竭記10分，合并慢性肺部疾病記10分，收縮壓＜100 mm Hg記30分，呼吸頻率＞30次/min記20分，體溫＜36℃記20分，血氧飽和度（SpO2）＜90%記20分，有精神狀態改變記60分。根據分值大小分為5級，≤65分為Ⅰ級，66～85分為Ⅱ級，86～105分為Ⅲ級，106～125分為Ⅳ級，≥126分為Ⅴ級，必要時根據結果進行重新分層。Ⅰ級、Ⅱ級為低危組，Ⅲ級為中危組，Ⅳ級、Ⅴ級為高危組。
1.3.2 cTnI與BNP分組
所有患者在入院8 h內進行抽血檢查。血漿肌鈣蛋白（cTn）檢查使用瑞士羅氏公司生產的Cardiac readercTn檢測紙條。cTnI分組根據入院時cTnI的測定值進行，cTnI≥0.5 ng/mL記為陽性組，＜0.5 ng/mL記為陰性組。生物化學分析酶免法檢測BNP水平，BNP≥300 pg /mL記為陽性組，＜300 pg/mL記為陰性組。
1.3.3 超聲心動圖檢查
由超聲專業醫生進行。具有以下1條或以上為右心功能不全：① 右心室擴大（舒張末期直徑＞30 mm）；② 右室壁運動減弱；③ 室間隔反常運動；④ 肺動脈高壓（右房室壓力階差＞30 mm Hg）[9]。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗，多組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
96例APE患者中，大面積APE 19例，次大面積APE 21例，非大面積APE 56例。患者的主要癥狀表現為呼吸困難77例（80.2%），胸痛30例（31.3%），暈厥18例（18.8%），休克19例（19.8%），咯血8例（8.3%）。超聲心動圖提示右心功能不全40例。隨訪結束時，共有15例APE患者死亡，所有患者均行抗凝治療，共有8例患者接受溶栓治療。
對照組50例患者，表現為呼吸困難40例（80.0%），胸痛10例（20.0%），咳嗽36例（72.0%），休克1例（2.0%），患者經抗感染解痙對癥治療癥狀緩解，1例因肺源性心臟病（肺心病）合并呼吸衰竭死亡。
2.2 PESI分組對APE病情評估
低危、中危與高危各組大面積、次大面積APE構成比隨組別增高而升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1。
表1
PESI分組與APE分型的關系[例（%）]
2.3 對照組及APE組cTnI、BNP的測定
對照組測出cTnI陽性2例，BNP陽性6例，其中5例BNP陽性患者合并肺心病。APE組中測出cTnI陽性35例，BNP陽性45例。對照組與APE組比較，cTnI、BNP陽性檢出率差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
正常組及APE組cTnI、BNP陽性情況比較[例（%）]
2.4 cTnI、BNP分組對APE病情及預后評估
cTnI陽性組大面積、次大面積APE占82.9%，非大面積APE占17.1%；cTnI陰性組大面積、次大面積APE占18.1%，非大面積APE占81.9%。兩組間各型APE比較差異有統計學意義（P＜0.01）。BNP陽性組大面積、次大面積APE占73.3%，非大面積APE占26.7%；BNP陰性組大面積、次大面積APE占13.7%，非大面積APE占86.3%。兩組間各型APE比較差異有統計學意義（P＜0.01）。cTnI、BNP陽性組合并右心功能不全、心源性休克及死亡的發生率較陰性組有明顯差異（P＜0.01）。見表 3、4。
表3
cTnI分組及危險分層比較[例（%）]
表4
BNP分組及危險分層比較[例（%）]
3 討論
APE的臨床癥狀和體征無特異性，患者病情嚴重程度不一，相應的治療策略及預后也不同。因此怎樣早期診斷并對其進行危險分層，指導進一步的溶栓、抗凝等治療，是臨床經常面臨的問題。許多研究均顯示，右心室功能障礙是APE患者早期死亡的獨立和強有力的預測指標[10, 11]，是判斷APE患者預后和是否需要采取更積極治療措施的重要指標。然而，在肥胖、慢性肺部基礎疾病及機械通氣的患者中，超聲心動圖應用卻受到限制。同時，超聲心動圖對先前有右心室疾病的患者診斷不可靠，且不能區分肺動脈高壓的成因[12]。因此臨床急需更簡便的指標來判斷APE患者風險及預后。PESI是國外用于評價APE患者病情嚴重性的方法之一，其評分內容均為臨床指標，簡便易行。近年來心臟生物標志物成了研究熱點，有學者建議使用心臟生物標志物對患者進行危險分層及預后判斷[6]。其中，包括心肌受損標志物（cTn）和神經激素類標志物（BNP）。本研究通過對PESI的評定及cTnI、BNP的測定對患者預后進行早期判斷，以指導臨床。
PESI是2005年提出的一種臨床評分，通過對患者的相關臨床指標及病史的分析，來判斷其病情的嚴重性。研究表明PESI對APE嚴重程度評價具有較高的精準性[5]，且該評分不需要CTPA、心臟彩色多普勒超聲等特殊醫療設備，適于基層及急診條件下對病情的評估，有較強實用性。本研究分析PESI與大面積、次大面積APE發生率的關系，發現低危組（Ⅰ級、Ⅱ級）均為非大面積APE，高危組（Ⅳ級、Ⅴ級）主要為大面積、次大面積。低危、中危與高危各組大面積、次大面積APE發生率隨組別增高而升高。提示我們在臨床上對于得分Ⅳ、Ⅴ級的疑診APE者，在心電圖、胸部X線片等常規檢查排除其他心肺疾病的情況下，考慮其為大面積、次大面積APE的可能性較高，病情危重，需及時采取抗凝治療，病情允許條件下應早期行確診檢查，以期早期干預降低APE病死率。而對于得分Ⅰ、Ⅱ級的低危者，考慮其為大面積、次大面積APE的可能性低，病情相對平穩，應轉至有條件的上級醫院進一步確診，減少誤診誤治。在PESI中危組，大面積、次大面積APE占42.3%，非次大面積APE占57.7%，當疑診APE者評分符合中度危險時，PESI評分不能對首診醫師的處理決策提供積極的幫助，故單獨應用臨床價值有限。
cTn是一種目前廣泛應用于反應心肌不可逆損傷的心臟生物標志物，其靈敏度及特異度均極高。血清中cTnI和cTnT水平是反應心肌受損的可靠指標[13]。目前它們已經廣泛用于缺血性心臟病、左心室功能不全和心肌炎的診斷及預后判斷中[14]。近來大量試驗表明，在APE患者中可以檢測到cTn水平升高[11]，并且cTn水平升高與超聲心動圖提示右心室功能障礙之間有很好的相關性[15]。對于血流動力學不穩定的APE患者，cTn水平與預后相關[16]。然而，從臨床角度來說，對于這類患者，cTn水平升高對于指導臨床治療無特殊意義，因為所有這些患者無論cTn是否升高，都需要進行溶栓或者肺動脈內栓子取出術。對于血流動力學穩定的APE患者，cTn水平升高的可能意義更大。
cTnT在有些非心肌受損的情況下也會升高，而cTnI是心肌細胞受損的最特異的指標，同時敏感度很高[17, 18]，cTnI相對于cTnT在APE危險評估方面略微有優勢[19]。APE患者cTn升高原因可能為肺動脈壓力升高及右心室心肌張力急驟升高致心輸出量下降、冠狀動脈灌注減少，從而缺氧最終引起心肌微梗死[20]。本研究提示約36.5%的APE患者cTnI濃度高于正常，cTnI陽性組大面積、次大面積APE占82.9%，而cTnI陰性組非大面積APE占81.9%，提示cTnI陽性組為大面積、次大面積APE的可能性較高，病情危重，而cTnI陰性組為大面積、次大面積APE的可能性較低，病情相對穩定。cTnI陽性組右心功能不全、心源性休克及死亡的發生率明顯高于陰性組。Douketis等[19]對血流動力學穩定的458例肺栓塞患者進行研究，比較cTn升高組與cTn正常組，發現升高組3個月內肺栓塞病死率明顯增加，cTn是肺栓塞死亡的獨立預測因子。Pruszczyk等[21]報道，cTnT＞0.01 ng/mL是唯一可以預測APE患者住院15 d內惡性事件發生的指標，并且死亡的8例患者cTn測定都呈陽性反應。Konstantinides等[16]研究也表明，對于APE患者，cTn陰性，提示患者預后較好。因此，cTn陽性可能是反映APE患者預后較差的一個可靠的指標。
BNP屬利尿肽家族成員之一，是一種主要由心室肌細胞合成和分泌的心源性神經激素，它對心室體積增大及壓力負荷過重起反應，并有利尿、促進尿鈉排泄、擴張血管的作用[22]。血漿BNP水平與左心室功能障礙程度一致，目前已經廣泛應用于左心室功能衰竭的診斷及預后判斷中[23, 24]。一些研究發現，在APE患者中，由于肺栓塞引起的右心室射血受阻，從而導致心內膜下心肌缺血和內部機械張力增加[25]，BNP水平同樣有所升高，而且也可以用于患者的危險分層及預后判斷。首次在APE患者中測得BNP升高是在1997年[26]，現在越來越多研究發現，在APE患者中可以觀察到BNP水平升高，并可以用于危險分層及預后判斷。Krüger等[27]研究發現APE患者超聲心動圖測量的右心室舒張末期直徑與BNP水平正相關。一項Meta分析結果表明，高水平的BNP與APE患者臨床表現惡化密切相關，BNP對患者死亡預測的陽性預測值很低，但陰性預測值很高。陰性預測值高有助于醫生選擇可能無不良事件發生的患者[28]。本研究結果提示BNP陽性組發生大面積、次大面積APE比例較高，BNP陽性組右心功能不全、心源性休克及死亡的發生率明顯高于陰性組。但BNP在其他很多臨床情況中均有可能升高，包括在發生APE前就已經有左心室功能障礙、老年、腎功能受損、慢性肺部疾病等[29]。因此，BNP與其他臨床危險因素相結合可能會提高對于臨床惡化判斷的敏感性和陽性預測值。
總之，對APE患者，早期進行PESI評定，評分為高危組患者發生大面積、次大面積APE的可能性較大，提示病情危重，應及時采取抗凝、溶栓治療，而低危組對大面積、次大面積APE具有較好的排除價值，早期行確診試驗診斷或排除。對中危組患者需結合cTnI、BNP測定對患者病情及預后進行早期預測，以指導進一步的治療決策。我們主張對所有患者進行聯合檢測血漿cTnI、BNP和PESI的評定，以助于準確預測APE患者的不良預后。下一步的研究將擴大樣本量，進行定量分析，確定本地區APE患者心肌cTn、BNP判斷界值，建立APE的風險評估模型，進行早期的干預及積極的溶栓治療，降低患者的死亡風險。
