引用本文： 陽慧. 氣管異物取出后二氧化碳蓄積一例. 華西醫學, 2014, 29(6): 1195-1195. doi: 10.7507/1002-0179.20140367 復制
1 病例介紹
患兒?女，1歲，體質量10 kg。因“誤嗆花生后陣發性嗆咳8+ d ”入院。聽診患兒右肺呼吸音低，偶可聞及喉鳴音。查血結果示白細胞增高，余無明顯異常。CT檢查示：右主支氣管遠側等密度影，考慮右肺阻塞性肺氣腫，右肺中葉及下葉基底段小結節影、毛玻璃影及條索影。診斷：① 氣道異物；② 支氣管肺炎。擬全身麻醉下行支氣管異物取出術。患兒吸空氣氧飽和度為89%，給予8%七氟醚預充呼吸環路，緊扣面罩吸氧，1 min后改吸5%七氟醚10 min，保留患兒自主呼吸。同時開放外周靜脈，靜脈注射阿托品0.1 mg、咪達唑侖1 mg、地塞米松5 mg、丙泊酚20 mg。置入喉鏡，喉麻管氣管內噴入2%利多卡因2 mL。再次面罩吸氧，給予丙泊酚20 mg后置入硬質支氣管鏡。術中見：右側主支氣管內花生殼碎粒嵌頓，氣道內見大量膿性分泌物，氣道腫脹明顯。外科醫生順利取出異物。給予口咽通氣道，面罩吸氧，手控輔助通氣。患兒自主呼吸弱，氣道壓力高。聽診雙肺，左側呼吸音稍低，右側可聞及大量濕啰音。患兒氧飽和度波動于85%～95%，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）逐步升高至90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。考慮為分泌物阻塞氣道，立即給予10 mg琥珀膽堿，插入4號氣管導管。給予呼吸機控制通氣，吸入3%七氟醚。待麻醉深度足夠時，行氣管內吸引，吸出少量黃色黏稠痰液。患兒氣道壓力和PetCO2逐步下降，呼吸音逐漸清晰。氣管內、鼻腔及口腔充分吸引后七氟醚濃度減至1%，等待患兒自主呼吸恢復。待潮氣量達到6 mL/kg、呼吸頻率＞25次/min、PetCO2＜50 mm Hg時拔出氣管導管。患兒逐漸蘇醒，吸空氣氧飽和度為95%。術后第2天患兒面色紅潤，順利出院，回當地醫院繼續治療肺炎。
2 討論
由于小兒的特殊解剖及生理特點，其氣道直徑小，氧儲備量低，對麻醉耐受性低[1]。本例患兒誤吸花生，其含油脂較多，易引起氣道高反應性，此時在氣管內操作易導致患兒發生喉痙攣、氣管痙攣、氣道水腫。該患兒誤吸8 d，時間較長，已有肉芽形成，且有感染和膿性分泌物，在取異物的過程中可能發生肉芽出血，出現窒息。故此類手術麻醉風險極大，需向家屬充分告知麻醉風險，同時麻醉醫生需做好搶救準備。本例患兒在手術結束后PetCO2逐漸增高，通過聽診判斷其主要原因是分泌物堵塞氣道。此時患兒未蘇醒，無咳嗽反射，不能將分泌物咳出。立即加深麻醉，置入氣管導管，在足夠的麻醉深度下行氣管內吸引，吸出分泌物，機控通氣，降低PetCO2。此時最能體現七氟醚的益處，能夠迅速加深和減淺麻醉[2]。待充分吸引氣管內分泌物及降低PetCO2至正常范圍后，降低吸入七氟醚濃度至1%，手控通氣，恢復自主呼吸。繼續保留1%的七氟醚直至拔出氣管導管，也是考慮到患兒的氣道高反應性，為了避免喉痙攣，采用深麻醉拔管。
氣管異物取出術的麻醉具有相當大的風險，外科醫生和麻醉醫生共用氣道，增加了氣道管理的難度；同時氣管異物的手術是在氣管內操作，要求足夠的麻醉深度。高頻通氣的使用解決了加深麻醉后可能導致患兒發生呼吸抑制時的通氣問題，使此類麻醉更加安全[3]；在較大的刺激性操作前加用丙泊酚能夠更好地避免操作引起的血液動力學改變[4]。本例患兒誤吸時間較長，肺部炎癥較重且分泌物多。此類患兒可建議外科醫生在硬質支氣管鏡下將異物取出后充分吸引雙肺的分泌物，這樣更有利于患兒的通氣。在患兒PetCO2增高的情況下應迅速尋找原因并采取措施，必要時可行氣管插管，幫助患兒通暢氣道，吸引氣管內分泌物，降低PetCO2，以利于患兒迅速蘇醒。
1 病例介紹
患兒?女，1歲，體質量10 kg。因“誤嗆花生后陣發性嗆咳8+ d ”入院。聽診患兒右肺呼吸音低，偶可聞及喉鳴音。查血結果示白細胞增高，余無明顯異常。CT檢查示：右主支氣管遠側等密度影，考慮右肺阻塞性肺氣腫，右肺中葉及下葉基底段小結節影、毛玻璃影及條索影。診斷：① 氣道異物；② 支氣管肺炎。擬全身麻醉下行支氣管異物取出術。患兒吸空氣氧飽和度為89%，給予8%七氟醚預充呼吸環路，緊扣面罩吸氧，1 min后改吸5%七氟醚10 min，保留患兒自主呼吸。同時開放外周靜脈，靜脈注射阿托品0.1 mg、咪達唑侖1 mg、地塞米松5 mg、丙泊酚20 mg。置入喉鏡，喉麻管氣管內噴入2%利多卡因2 mL。再次面罩吸氧，給予丙泊酚20 mg后置入硬質支氣管鏡。術中見：右側主支氣管內花生殼碎粒嵌頓，氣道內見大量膿性分泌物，氣道腫脹明顯。外科醫生順利取出異物。給予口咽通氣道，面罩吸氧，手控輔助通氣。患兒自主呼吸弱，氣道壓力高。聽診雙肺，左側呼吸音稍低，右側可聞及大量濕啰音。患兒氧飽和度波動于85%～95%，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）逐步升高至90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。考慮為分泌物阻塞氣道，立即給予10 mg琥珀膽堿，插入4號氣管導管。給予呼吸機控制通氣，吸入3%七氟醚。待麻醉深度足夠時，行氣管內吸引，吸出少量黃色黏稠痰液。患兒氣道壓力和PetCO2逐步下降，呼吸音逐漸清晰。氣管內、鼻腔及口腔充分吸引后七氟醚濃度減至1%，等待患兒自主呼吸恢復。待潮氣量達到6 mL/kg、呼吸頻率＞25次/min、PetCO2＜50 mm Hg時拔出氣管導管。患兒逐漸蘇醒，吸空氣氧飽和度為95%。術后第2天患兒面色紅潤，順利出院，回當地醫院繼續治療肺炎。
2 討論
由于小兒的特殊解剖及生理特點，其氣道直徑小，氧儲備量低，對麻醉耐受性低[1]。本例患兒誤吸花生，其含油脂較多，易引起氣道高反應性，此時在氣管內操作易導致患兒發生喉痙攣、氣管痙攣、氣道水腫。該患兒誤吸8 d，時間較長，已有肉芽形成，且有感染和膿性分泌物，在取異物的過程中可能發生肉芽出血，出現窒息。故此類手術麻醉風險極大，需向家屬充分告知麻醉風險，同時麻醉醫生需做好搶救準備。本例患兒在手術結束后PetCO2逐漸增高，通過聽診判斷其主要原因是分泌物堵塞氣道。此時患兒未蘇醒，無咳嗽反射，不能將分泌物咳出。立即加深麻醉，置入氣管導管，在足夠的麻醉深度下行氣管內吸引，吸出分泌物，機控通氣，降低PetCO2。此時最能體現七氟醚的益處，能夠迅速加深和減淺麻醉[2]。待充分吸引氣管內分泌物及降低PetCO2至正常范圍后，降低吸入七氟醚濃度至1%，手控通氣，恢復自主呼吸。繼續保留1%的七氟醚直至拔出氣管導管，也是考慮到患兒的氣道高反應性，為了避免喉痙攣，采用深麻醉拔管。
氣管異物取出術的麻醉具有相當大的風險，外科醫生和麻醉醫生共用氣道，增加了氣道管理的難度；同時氣管異物的手術是在氣管內操作，要求足夠的麻醉深度。高頻通氣的使用解決了加深麻醉后可能導致患兒發生呼吸抑制時的通氣問題，使此類麻醉更加安全[3]；在較大的刺激性操作前加用丙泊酚能夠更好地避免操作引起的血液動力學改變[4]。本例患兒誤吸時間較長，肺部炎癥較重且分泌物多。此類患兒可建議外科醫生在硬質支氣管鏡下將異物取出后充分吸引雙肺的分泌物，這樣更有利于患兒的通氣。在患兒PetCO2增高的情況下應迅速尋找原因并采取措施，必要時可行氣管插管，幫助患兒通暢氣道，吸引氣管內分泌物，降低PetCO2，以利于患兒迅速蘇醒。