引用本文： 鐘琴, 張文秋, 劉隴黔. 腦干海綿狀血管瘤切除術后發生核間性眼肌麻痹一例. 華西醫學, 2014, 29(6): 1193-1194. doi: 10.7507/1002-0179.20140366 復制
1 病例介紹
患者?女，35歲。2+年前于上海某醫院行“腦干海綿狀血管瘤切除術”，其術前腦干MRI像見圖 1。1+年前出現右眼不能外轉伴眼瞼閉合不全、偏頭視物、復視而于我科就診。門診以“核間性眼肌麻痹（INO）”收入院。體格檢查：右側肌力及左上肢肌力5度，左下肢肌力4度，四肢肌張力正常，左側手指指末及腳趾趾末痛觸覺減退直線行走欠穩。雙眼矯正視力0.7，代償頭位為面向左轉，右眼瞼裂寬度11 mm，閉合不全，左眼瞼裂寬度為8.5 mm，閉合完全，雙眼前后節均未見異常，眼壓正常。九方位眼位見圖 2。由圖可見，右眼內斜30°，左眼不能內轉，右眼不能外轉，可集合，集合近點4 cm。入院診斷為：① INO；② 右眼外展神經麻痹。行“右眼上直肌+下直肌+外直肌部分聯扎術”。術后專科檢查：33 cm映光：正位。三棱鏡加遮蓋法檢查：視近-10?，視遠-10?（圖 3）。
圖1
患者術前腦干MRI像可見腦干周圍一類圓形團塊影，邊界清晰
圖2
患者術前九方位眼位像可見右眼外展受限，左眼內收不能
圖3
患者術后眼位像可見第一眼位角膜映光基本正位
2 討論
INO是由內側縱束病變所引起的一種特殊的眼球運動障礙[1, 2]。INO臨床常表現常為病變同側眼球內轉障礙，外直肌收縮正常，集合正常。INO常伴有眼球運動異常，如：第Ⅲ、Ⅵ神經麻痹、眼球震顫、眼球反側偏斜等，這種眼球震顫多為垂直方向的眼球震顫，而扭曲偏斜一般發生于單側INO [3-6]。引起INO的原因多種多樣，成人INO多見于多發性硬化癥、腫瘤、出血等，而兒童INO可見于腦部腫瘤、圍產期缺氧、圍產期腦出血[7-13]。本例患者多為手術損傷所致。液體衰減反轉恢復序列、質子密度加權成像、彌散張量成像等磁共振技術為其有效的檢查手段[14, 15]。有研究發現，經眼外肌產生的前庭誘發電位亦可作為檢查INO的手段之一，它主要用于檢查前庭中樞通路疾病，對于腦干疾病，尤其是內側縱束病變的敏感性高[16]。
分析本例患者，左眼內轉受限，而集合功能正常，考慮左眼INO所引起。右眼不能外轉考慮為合并右外展神經核受損所引起。盡管INO有水平肌的麻痹，第一眼位時常為正位，而本例患者第一眼位呈內斜視，多系病變影響了外展神經核所致。
1 病例介紹
患者?女，35歲。2+年前于上海某醫院行“腦干海綿狀血管瘤切除術”，其術前腦干MRI像見圖 1。1+年前出現右眼不能外轉伴眼瞼閉合不全、偏頭視物、復視而于我科就診。門診以“核間性眼肌麻痹（INO）”收入院。體格檢查：右側肌力及左上肢肌力5度，左下肢肌力4度，四肢肌張力正常，左側手指指末及腳趾趾末痛觸覺減退直線行走欠穩。雙眼矯正視力0.7，代償頭位為面向左轉，右眼瞼裂寬度11 mm，閉合不全，左眼瞼裂寬度為8.5 mm，閉合完全，雙眼前后節均未見異常，眼壓正常。九方位眼位見圖 2。由圖可見，右眼內斜30°，左眼不能內轉，右眼不能外轉，可集合，集合近點4 cm。入院診斷為：① INO；② 右眼外展神經麻痹。行“右眼上直肌+下直肌+外直肌部分聯扎術”。術后專科檢查：33 cm映光：正位。三棱鏡加遮蓋法檢查：視近-10?，視遠-10?（圖 3）。
圖1
患者術前腦干MRI像可見腦干周圍一類圓形團塊影，邊界清晰
圖2
患者術前九方位眼位像可見右眼外展受限，左眼內收不能
圖3
患者術后眼位像可見第一眼位角膜映光基本正位
2 討論
INO是由內側縱束病變所引起的一種特殊的眼球運動障礙[1, 2]。INO臨床常表現常為病變同側眼球內轉障礙，外直肌收縮正常，集合正常。INO常伴有眼球運動異常，如：第Ⅲ、Ⅵ神經麻痹、眼球震顫、眼球反側偏斜等，這種眼球震顫多為垂直方向的眼球震顫，而扭曲偏斜一般發生于單側INO [3-6]。引起INO的原因多種多樣，成人INO多見于多發性硬化癥、腫瘤、出血等，而兒童INO可見于腦部腫瘤、圍產期缺氧、圍產期腦出血[7-13]。本例患者多為手術損傷所致。液體衰減反轉恢復序列、質子密度加權成像、彌散張量成像等磁共振技術為其有效的檢查手段[14, 15]。有研究發現，經眼外肌產生的前庭誘發電位亦可作為檢查INO的手段之一，它主要用于檢查前庭中樞通路疾病，對于腦干疾病，尤其是內側縱束病變的敏感性高[16]。
分析本例患者，左眼內轉受限，而集合功能正常，考慮左眼INO所引起。右眼不能外轉考慮為合并右外展神經核受損所引起。盡管INO有水平肌的麻痹，第一眼位時常為正位，而本例患者第一眼位呈內斜視，多系病變影響了外展神經核所致。
