引用本文： 陳芙蓉, 宋玲玲, 王仙鳳, 黃媚娟. 氣管、肺、食管多原發腫瘤一例. 華西醫學, 2014, 29(6): 1188-1189. doi: 10.7507/1002-0179.20140364 復制
1 病例介紹
患者?男，68歲。因“聲嘶7年，咳嗽、痰中帶血半年”于2004年6月10日入住我院。個人史：吸煙38年，平均20支/d；飲酒30年，平均100 g/d。入院后行胸部CT見氣管內不規則軟組織腫塊影（圖 1a）。纖維支氣管鏡檢查：氣管上段距聲門約4 cm可見新生物凸向管腔生長（圖 1b）。病理學檢查示：氣管腺樣囊性癌（圖 1c）。于2004年6月21日－2004年7月25日在我院行氣管根治性放射治療（放療），放療總劑量（DT）= 60 Gy/30 f/38 d，未行其他抗腫瘤治療，放療后定期復查未見腫瘤復發轉移。2009年9月患者自覺吞咽不適，無惡心、嘔吐、胸痛及進食梗阻感。行胸部增強CT示：右肺下葉段支氣管分支處見一不規則軟組織腫塊影，雙肺多發結節影，雙側肺門淋巴結腫大（圖 2a）；纖維支氣管鏡見：右肺下葉基底段支氣管開口新生物阻塞（圖 2b）；右下肺外基底段病理活檢查見腺癌（圖 2c）。胸部增強CT同時提示食管中段管壁增厚，管腔內見軟組織結節影（圖 3a）；胃鏡下食管距門齒25～30 cm可見一巨大結節狀新生物突入管腔生長（圖 3b）；病理學檢查示食管肉瘤樣癌，免疫組織化學染色示磷酸烯醇丙酮酸羧激酶陰性，上皮膜抗原（EMA）陽性，波形蛋白（vimentin）陽性，P63蛋白陽性，結蛋白陰性，平滑肌肌動蛋白陰性（圖 3c～3f）。于2009年9月11日－2010年2月2日行一線艾素+順鉑方案化學治療（化療），6周期后復查病情穩定；2010年10月患者復查發現肺部病灶增大，于2010年10月21日－2011年1月5日行二線吉西他濱+卡鉑方案治療，4個周期后復查肺部病灶增大，食管病灶穩定；于2011年4月13日行三線口服吉非替尼治療，3個月后復查肺部病灶穩定，食管病灶增大；于2011年8月8日行四線治療，在吉非替尼的基礎上加用卡培他濱口服，同時行食管病灶姑息放療，放療28 Gy/14 f后患者出現肺部感染，停止放療。因患者一般情況差未再行其他抗腫瘤治療，于2012年6月去世。
圖1
患者氣管腺樣囊性癌檢查圖像 1a. 胸部增強CT，氣管右側壁見大小約3.0 cm×1.8 cm不規則軟組織影（白箭），部分突向氣管腔內，邊界不清 1b. 纖維支氣管鏡下見新生物凸向管腔生長 1c. 新生物病理檢查診斷為氣管腺樣囊性癌（HE×40） ? ?圖 2 患者肺腺癌檢查圖像 2a. 胸部增強CT，右肺下葉段支氣管分支處見大小約1.8 cm×1.5 cm不規則軟組織腫塊影（白箭） 2b. 纖維支氣管鏡下見右肺下葉基底段支氣管開口新生物阻塞 2c. 新生物病理檢查診斷為肺腺癌（HE×40） ? ? 圖 3患者食管肉瘤樣癌檢查圖像 3a. 胸部增強CT，食管內見大小約1.9 cm×1.7 cm軟組織結節影（白箭） 3b. 電子胃鏡下可見巨大結節狀新生物突入管腔生長 3c. 新生物病理檢查診斷為食管肉瘤樣癌（HE×40） 3d. 新生物免疫組織化學染色檢查（SP×20），可見EMA表達（+） 3e. 新生物免疫組織化學染色檢查（SP×20），可見P63表達（+） 3f. 新生物免疫組織化學染色檢查（SP×10），可見vimentin表達（+）
2 討論
多原發癌（MPMN）是指同一患者的單個或多個器官組織同時或異時性發生2個或2個以上的原發惡性腫瘤。近年來有關MPMN的報道日趨增多，國外報道其發病率約2.3%～10.7%，國內發病率為0.40%～0.77%[1-3]。目前關于MPMN的診斷標準，各學者意見不一，大多數學者采用以下診斷標準[4]： 每一腫瘤必須證實為惡性腫瘤，具有其各自獨特的病理學形態；腫瘤發生在不同部位，兩者不相連續；必須排除轉移或復發等情況。Moertel等[5]又將其分為同時性多原發性惡性腫瘤和異時性多原發性惡性腫瘤，即多個惡性腫瘤發生間隔時間在6個月內者稱為同時性，多個惡性腫瘤發生間隔時間超過6個月者稱為異時性。據此本例中3種不同類型的惡性腫瘤發生在3個不同的部位，即氣管、肺和食管。其中氣管腺樣囊性癌與肺腺癌、食管肉瘤樣癌間隔期＞6個月，為異時性癌，而肺腺癌與食管肉瘤樣癌間隔期＜1個月，為同時性癌。
MPMN的發病機制目前尚不清楚，可能與免疫功能缺陷、遺傳、宿主易感性、放療、環境、吸煙等因素有關。有研究表明上呼吸道或上消化道MPMN的發生與長期吸煙有關[6]。本例患者發病可能與長期吸煙史、飲酒史和曾接受過放療有關。MPMN的好發部位各文獻報道不一，主要與各地域區腫瘤分布和患者類別有關。我國廣東地區以鼻咽癌為最高[7]，而日本以消化道腫瘤居第1位，其中胃癌最常見[8]。腺樣囊性癌起源于黏膜腺體或黏膜下腺，是氣管惡性腫瘤的第二常見形式，占肺惡性腫瘤的 0.09%～0.20%[9, 10]，50%發生于氣管上1/3 段，臨床癥狀不典型，主要表現為咳嗽、痰中帶血、呼吸困難及胸痛。食管肉瘤樣癌多發生于老年男性患者，特別是有煙、酒嗜好者，其發病率為0.26%～1.46%[11]，臨床常表現為吞咽困難，胸骨后不適或疼痛等。
目前國內外尚無針對MPMN的臨床指南，大多數學者認為對MPMN的治療應采取與單發腫瘤相同的原則，即根據腫瘤累及的范圍、臨床分期及病理學類型等制定相應的治療方案[12]。患者氣管腺樣囊性癌于2004年行根治性放療，未予其他抗腫瘤治療，未曾復發。肺腺癌和食管肉瘤樣癌為同時性癌，且已出現肺轉移，無手術指征，故行姑息性化療，并獲得了較長的疾病緩解時間。
1 病例介紹
患者?男，68歲。因“聲嘶7年，咳嗽、痰中帶血半年”于2004年6月10日入住我院。個人史：吸煙38年，平均20支/d；飲酒30年，平均100 g/d。入院后行胸部CT見氣管內不規則軟組織腫塊影（圖 1a）。纖維支氣管鏡檢查：氣管上段距聲門約4 cm可見新生物凸向管腔生長（圖 1b）。病理學檢查示：氣管腺樣囊性癌（圖 1c）。于2004年6月21日－2004年7月25日在我院行氣管根治性放射治療（放療），放療總劑量（DT）= 60 Gy/30 f/38 d，未行其他抗腫瘤治療，放療后定期復查未見腫瘤復發轉移。2009年9月患者自覺吞咽不適，無惡心、嘔吐、胸痛及進食梗阻感。行胸部增強CT示：右肺下葉段支氣管分支處見一不規則軟組織腫塊影，雙肺多發結節影，雙側肺門淋巴結腫大（圖 2a）；纖維支氣管鏡見：右肺下葉基底段支氣管開口新生物阻塞（圖 2b）；右下肺外基底段病理活檢查見腺癌（圖 2c）。胸部增強CT同時提示食管中段管壁增厚，管腔內見軟組織結節影（圖 3a）；胃鏡下食管距門齒25～30 cm可見一巨大結節狀新生物突入管腔生長（圖 3b）；病理學檢查示食管肉瘤樣癌，免疫組織化學染色示磷酸烯醇丙酮酸羧激酶陰性，上皮膜抗原（EMA）陽性，波形蛋白（vimentin）陽性，P63蛋白陽性，結蛋白陰性，平滑肌肌動蛋白陰性（圖 3c～3f）。于2009年9月11日－2010年2月2日行一線艾素+順鉑方案化學治療（化療），6周期后復查病情穩定；2010年10月患者復查發現肺部病灶增大，于2010年10月21日－2011年1月5日行二線吉西他濱+卡鉑方案治療，4個周期后復查肺部病灶增大，食管病灶穩定；于2011年4月13日行三線口服吉非替尼治療，3個月后復查肺部病灶穩定，食管病灶增大；于2011年8月8日行四線治療，在吉非替尼的基礎上加用卡培他濱口服，同時行食管病灶姑息放療，放療28 Gy/14 f后患者出現肺部感染，停止放療。因患者一般情況差未再行其他抗腫瘤治療，于2012年6月去世。
圖1
患者氣管腺樣囊性癌檢查圖像 1a. 胸部增強CT，氣管右側壁見大小約3.0 cm×1.8 cm不規則軟組織影（白箭），部分突向氣管腔內，邊界不清 1b. 纖維支氣管鏡下見新生物凸向管腔生長 1c. 新生物病理檢查診斷為氣管腺樣囊性癌（HE×40） ? ?圖 2 患者肺腺癌檢查圖像 2a. 胸部增強CT，右肺下葉段支氣管分支處見大小約1.8 cm×1.5 cm不規則軟組織腫塊影（白箭） 2b. 纖維支氣管鏡下見右肺下葉基底段支氣管開口新生物阻塞 2c. 新生物病理檢查診斷為肺腺癌（HE×40） ? ? 圖 3患者食管肉瘤樣癌檢查圖像 3a. 胸部增強CT，食管內見大小約1.9 cm×1.7 cm軟組織結節影（白箭） 3b. 電子胃鏡下可見巨大結節狀新生物突入管腔生長 3c. 新生物病理檢查診斷為食管肉瘤樣癌（HE×40） 3d. 新生物免疫組織化學染色檢查（SP×20），可見EMA表達（+） 3e. 新生物免疫組織化學染色檢查（SP×20），可見P63表達（+） 3f. 新生物免疫組織化學染色檢查（SP×10），可見vimentin表達（+）
2 討論
多原發癌（MPMN）是指同一患者的單個或多個器官組織同時或異時性發生2個或2個以上的原發惡性腫瘤。近年來有關MPMN的報道日趨增多，國外報道其發病率約2.3%～10.7%，國內發病率為0.40%～0.77%[1-3]。目前關于MPMN的診斷標準，各學者意見不一，大多數學者采用以下診斷標準[4]： 每一腫瘤必須證實為惡性腫瘤，具有其各自獨特的病理學形態；腫瘤發生在不同部位，兩者不相連續；必須排除轉移或復發等情況。Moertel等[5]又將其分為同時性多原發性惡性腫瘤和異時性多原發性惡性腫瘤，即多個惡性腫瘤發生間隔時間在6個月內者稱為同時性，多個惡性腫瘤發生間隔時間超過6個月者稱為異時性。據此本例中3種不同類型的惡性腫瘤發生在3個不同的部位，即氣管、肺和食管。其中氣管腺樣囊性癌與肺腺癌、食管肉瘤樣癌間隔期＞6個月，為異時性癌，而肺腺癌與食管肉瘤樣癌間隔期＜1個月，為同時性癌。
MPMN的發病機制目前尚不清楚，可能與免疫功能缺陷、遺傳、宿主易感性、放療、環境、吸煙等因素有關。有研究表明上呼吸道或上消化道MPMN的發生與長期吸煙有關[6]。本例患者發病可能與長期吸煙史、飲酒史和曾接受過放療有關。MPMN的好發部位各文獻報道不一，主要與各地域區腫瘤分布和患者類別有關。我國廣東地區以鼻咽癌為最高[7]，而日本以消化道腫瘤居第1位，其中胃癌最常見[8]。腺樣囊性癌起源于黏膜腺體或黏膜下腺，是氣管惡性腫瘤的第二常見形式，占肺惡性腫瘤的 0.09%～0.20%[9, 10]，50%發生于氣管上1/3 段，臨床癥狀不典型，主要表現為咳嗽、痰中帶血、呼吸困難及胸痛。食管肉瘤樣癌多發生于老年男性患者，特別是有煙、酒嗜好者，其發病率為0.26%～1.46%[11]，臨床常表現為吞咽困難，胸骨后不適或疼痛等。
目前國內外尚無針對MPMN的臨床指南，大多數學者認為對MPMN的治療應采取與單發腫瘤相同的原則，即根據腫瘤累及的范圍、臨床分期及病理學類型等制定相應的治療方案[12]。患者氣管腺樣囊性癌于2004年行根治性放療，未予其他抗腫瘤治療，未曾復發。肺腺癌和食管肉瘤樣癌為同時性癌，且已出現肺轉移，無手術指征，故行姑息性化療，并獲得了較長的疾病緩解時間。
