輸血是一種重要的臨床治療手段。但合理的輸血一直是個難點，大量輸血有可能導致一系列的輸血不良反應，如何有效地進行輸血管理并降低輸血的風險一直是國內外學者重點探討的課題。在大量參考國內外輸血管理和并發癥相關文獻基礎上，現對近年來輸血并發癥新的認識作一綜述。
引用本文： 陳皎, 廖刃, 劉進. 輸血并發癥研究的新進展. 華西醫學, 2014, 29(6): 1182-1187. doi: 10.7507/1002-0179.20140363 復制
隨著人類科技的發展，越來越多的新興技術進入了輸血領域，對輸血的觀念也帶來的新的變革。1818 年英國布倫德爾為了搶救產科大出血患者的生命，開始大膽進行了人與人之間輸血的嘗試，開啟了人類歷史上第一次人與人輸血成功的歷史。隨著成功輸血經驗的建立，人們也逐漸認識到輸血所帶來的不良反應。經歷了數百年的變革，輸血這個挽救生命的重要治療手段也在不斷改進。如何合理進行輸血管理正越來越受到關注與重視。大量輸血是指在24 h內的輸血量超過患者自身血容量，或3 h內輸血＞50%的自身血容量，或輸血速度＞1.5 mL/（kg·min）或＞150 mL/h [1, 2]。其適應證主要包括各種原因（急性或慢性失血）導致的低血容量性休克，其中以創傷或者手術引起的快速大量出血為常見原因，盡管此時輸血是一種挽救生命的重要手段，但是它同樣也帶來了多種潛在風險[3, 4]。
1 輸血并發癥
盡管如艾滋病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒這些已知的傳染病病毒在輸血傳播的幾率已經控制在比較低的水平，但是血液制品仍然容易受到新興病原體的污染。在全球多數國家，輸血相關的循環過載、輸血相關急性肺損傷（TRALI）、錯誤配型的成分輸血、輸血反應和輸注受細菌污染的血液仍然是導致輸血相關死亡的主要原因[5-10]。越來越多與輸血相關的文獻表明輸血本身是一個危險的因素，增加病死率和重癥監護室（ICU）的入住率，延長ICU和醫院住院時間，并增加感染、敗血癥、缺血性疾病（包括腦卒中、心肌梗死和腎損傷/衰竭）、血栓栓塞、多系統器官衰竭、系統性炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫綜合征的發生率[11-36]。輸血相關并發癥還有劑量依賴的關系，盡管輸血后對病死率的影響還缺乏長期性的研究，但已有大量短期及中期性的研究表明大量輸血能顯著增加輸血并發癥的發生率和病死率[19, 22, 37-43]。輸血并發癥的致病因素可以簡單分為傳染性和非傳染性，而后者又可以再分為免疫相關和非免疫性（表 1）[44]。這些致病因素包括病毒、細菌、寄生蟲等傳染性致病因素，也包括了輸血反應、自身免疫性溶血、輸血相關急性肺損傷、循環過負荷、代謝紊亂等免疫及非免疫性的非傳染性致病因素，它們導致多種甚至致命性的輸血并發癥。而本文重點對其中幾種近年來受到高度關注的并發癥進行詳細說明，講解對這些并發癥最新的認識。
表1
輸血潛在的致病因素
1.1 TRALI
TRALI的概念最早是在1983年由Popovsky等[45]提出，在2005年3月，美國國家心肺血液研究所對TRALI進行定義：輸血后6 h內新發生的急性肺損傷[46]。其臨床表現為：急性呼吸窘迫和非心源性肺水腫的綜合征。需滿足4 條診斷標準：① 急性發病；② 肺小動脈楔壓≤18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或無左房壓升高的臨床證據；③ 胸部X線正位片可見雙肺浸潤；④ 存在低氧血癥，即使采用呼氣末正壓通氣（PEEP）時，仍存在氧合指數≤300 mm Hg。其確切發病率尚不清楚，在不同的機構其研究結果有出入，而在我國僅有一些個案報道，還無其發病率的權威統計數據[20, 46]。國外有相關的研究報道TRALI在每單位血液制品的發生率是0.02%～0.03% [47, 48]，而血漿的發生率是紅細胞的6.9倍，血小板是紅細胞的8.2倍[49]。TRALI的發病機制還不清楚，但目前公認的2個假說包括：① 抗原-抗體反應學說；② 二次打擊學說。TRALI尚無特效治療方法，目前對其認識仍停留在對癥治療的階段。該病一旦確診應立即停止輸血，給予充分監測，保證最低血氧飽和度＞90%。在保證該前提的情況下盡量低濃度給氧，避免高濃度氧氣加重肺損傷。必要時可盡早給予呼吸支持，加用PEEP減輕肺水腫，促使肺泡復張，加強護理和營養保證其他臟器的功能。盡管有使用糖皮質激素的報道，但目前還無隨機對照試驗證明其明確的有效性[48]。國外有大樣本的研究表明該病發病的病死率在5%～10%[47, 50]，有的地區甚至有更高的報道。因此對于輸血的管理相對該病的發病控制顯得尤為重要。
1.2 急性輸血反應
是指發生于輸血過程中或輸血后24 h內的輸血不良反應。根據發病機制可分為免疫性和非免疫性的輸血反應。① 免疫性輸血反應是由于供受者血型抗原-抗體不合引起的。包括：ABO血型不合、Rh血型不合等導致的急性溶血反應；因白細胞抗體產生的發熱性非溶血反應；免疫球蛋白A（IgA）抗體介導的過敏性休克反應；輸入抗受者白細胞或血小板抗體的血液導致的輸血相關性肺損傷；蕁麻疹等。② 非免疫性輸血反應是由于某些非血型抗原-抗體反應引起的。包括：因血制品污染導致的高熱，甚至感染性休克；循環超負荷導致的急性充血性心力衰竭；血細胞因理化因素破壞發生的溶血反應；空氣栓塞及輸入大量庫存血導致的枸櫞酸鈉中毒等[51]。根據其臨床表現及嚴重程度，將急性輸血反應分為3種類型：輕度、中重度和威脅生命的反應。
1.2.1 輕度反應
由于輸入的血漿中含有某種蛋白所引起的輕度超敏反應，組胺在局部皮膚過多釋放。臨床表現為患者在輸血數分鐘內出現局部皮膚反應，最常見的是皮疹和蕁麻疹，常伴有皮膚瘙癢。治療方法是：① 減慢輸血速度；② 給予抗組胺藥物（如氯苯那敏0.1 mg/kg肌肉注射）。如經以上處理，30 min內癥狀緩解，可繼續以正常速度輸注；如30 min內無臨床改善或有惡化，則按照中重度反應處理[52]。
1.2.2 中重度反應
是由于庫存的血液成分釋放出細胞因子和（或）所輸血中的白細胞與患者血清中的抗體發生反應導致致熱原釋放引起的，又被稱為非溶血性發熱反應。在需要定期輸血的患者中，發生率約為1%～2% [13]。患者一般在輸注血制品30～60 min內出現發熱、寒戰、面色潮紅、蕁麻疹、皮膚劇烈瘙癢、煩躁、心跳加快，可以出現輕微呼吸困難及頭痛。治療方法：① 立即停止輸血，更換輸注器械，以生理鹽水保持靜脈通路通暢；② 通知患者的主治醫師和血庫；③ 將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送血庫和檢驗部門分析；④ 肌肉注射抗組胺藥物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或與之相當的其他藥物），口服（對乙酰氨基酚10 mg/kg）或肛塞退熱藥物（如吲哚美辛栓50～100 mg）；⑤ 若出現過敏反應癥狀，如支氣管痙攣和哮喘等，靜脈注射皮質類固醇藥物；⑥ 一般經以上處理15 min后癥狀改善，可換一袋血液重新緩慢輸注，密切觀察，如15 min內無臨床改善或有惡化趨勢，則按照有生命危險的反應處理。
1.2.3 危及生命的輸血反應
包括急性血管內溶血、細菌污染及敗血癥休克、液體超負荷、過敏性休克和TRALI。其中我們尤為關注的是急性血管內溶血，通過醫務人員的操作可顯著減少其發生率，而其一旦發生卻又易致嚴重后果。急性血管內溶血是由于輸注血型不合紅細胞導致。患者血漿中抗體與輸注的異型血紅細胞發生溶血反應。主要見于ABO血型不合，其他的血型不合也有發生，如Rh血型等。即使少量異型血（5～10 mL）輸注也可以引起嚴重的溶血[53]。其臨床上主要表現為發熱、寒戰、心率增快、低血壓休克、呼吸急促或呼吸窘迫、頭痛、煩躁焦慮、腰背疼痛、少尿、血紅蛋白尿，甚至可以出現彌散性血管內凝血（DIC）。如果患者意識清楚，急性血管內溶血的癥狀可以在輸血開始后幾分鐘內出現。而對于意識不清或處于麻醉狀態的患者而言，因DIC引起的低血壓和出血不止可能是急性溶血的唯一表現，這種嚴重的情況應立即采取治療措施包括：① 立即停止輸血，更換輸注器械，以生理鹽水保持靜脈通路通暢。② 保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧。③ 循環支持：輸注生理鹽水20～30 mg/kg，保持血容量和收縮壓，如果需要可用強心劑及升壓藥支持血循環，如腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。④ 預防腎功能衰竭，在保持血容量及血壓穩定前提下用利尿劑，如呋塞米1～2 mg/kg。⑤ 監測凝血狀態，預防及糾正DIC。⑥ 核查血液標簽及送檢樣本：將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送血庫和檢驗部門。核查交叉配血及血型，監測腎功能及血常規變化，檢查直接抗人球蛋白試驗、血氣分析、尿潛血、血紅蛋白尿及膽紅素水平。⑦ 如出現過敏反應癥狀如支氣管痙攣和哮喘等，靜脈注射皮質類固醇藥物。怎樣去預防該并發癥對醫務人員非常重要，按照正確的流程輸血能顯著降低該發生率。輸血流程包括：① 正確填寫輸血申請單；② 交叉配血；③ 標簽管理系統，正確標示血樣和血制品；④ 輸血開始前嚴格進行“三查七對”；⑤ 對于曾經有不明原因輸血后血管內溶血的患者，應篩查少見血型抗原的抗體，如Kidd、Kell及Duffy系統抗原。
1.3 輸血相關感染
輸血相關感染可以根據致病的原因分為傳染性和非傳染性兩類。而傳染性輸血相關感染又可根據病原體不同進行分類。這里我們也重點列出其中幾個方面。
1.3.1 細菌
從表 1可知傳染性因素包括病毒、細菌及寄生蟲等多種致病因素，根據統計，紅細胞及血小板發生細菌污染的概率為0.4%～2.0% [46]。如果獻血者獻血時處于菌血癥狀態就可能會發生污染。而在采血、血液加工過程中操作不當；塑料采血袋制造缺陷或損害；在污染的水浴中解凍血漿或冷沉淀等，都有可能出現血液污染。假單胞菌是后3種情況的典型污染菌，可以在低溫狀態下（2～6℃）生長，隨著溫度升高而快速繁殖。細菌感染的發生率接近于每輸注60 000 U的紅細胞發生1例，而在輸注機采血小板時發生率更高[54]。目前醫學上無能夠篩查細菌的有效手段，在輸血前目測輸血袋就變得非常重要。受污染的血袋常常看起來血液顏色異常的黑甚至可能血袋里存在氣泡，這些應受到臨床工作者的重視。
1.3.2 病毒
雖然目前絕大多數的病毒性傳染源通過醫學技術的進步已經降到很低的水平，但是仍無法完全杜絕其存在，因為很多的病毒感染性疾病存在窗口期而導致以目前的醫療監測手段無法被檢測到[55]。關于英國輸血相關病毒感染的報道顯示，其雖發病率很低（表 2）但一旦發生其導致的后果仍然非常嚴重，甚至最終引起致命性的后果增加患者的痛苦[56]。
表2
近年來輸血相關感染每單位輸血量的發生率
1.3.3 免疫調節相關的非傳染性輸血后感染
其定義是指由輸血引起的免疫調節障礙或其他因素引起的非傳染性的術后感染。現在國內外有很多關注此點的研究，但是尚無明確的隨機對照試驗能證明輸血是引起該類感染的確切致病因素，因此還存在爭議。但是不難觀察到，大量輸血后患者的免疫力有明顯的下降，感染的幾率增加，這樣的現象進一步加深了我們對輸血管理的思考。
2 輸血相關并發癥的預防策略
輸血已經成為醫療治療過程中重要的組成部分，在認識它不可或缺的治療作用的同時，人們在逐漸使用它的過程中產生了疑問。如何降低輸血的并發癥，如何進行輸血管理正成為全球關注的焦點。
2.1 臨床合理用血
2.1.1 嚴格掌握輸血指征，避免不必要的輸血
我國2000 年頒布的《臨床輸血技術規范》將輸血指征限定為血紅蛋白＞100 g/L不予輸血，＜70 g/L給予成分輸血，而70～100 g/L可視患者的心肺代償功能、有無基礎代謝率增高以及年齡等因素而定[57]。而對于兒童的輸血，目前無明確的輸血指南，而臨床上一般把血細胞比容＜30%用來作為指導經驗性的輸血的依據。近年來我國循證醫學關于輸血的研究表明，限制性輸血是優于開放性輸血的[58]。即通過合理的輸血管理來達到利弊控制的目的。
2.1.2 提倡成分輸血
通過科學儀器在6 h內把采集血液的有效成分提取出來濃縮后再用于輸血，這樣按需給血既降低了輸血成本節約了血液資源，也降低了輸血相關并發癥的發生率，降低了危險因素的暴露風險。
2.1.3 提倡自體輸血
自體輸血包括了回收式自體輸血、稀釋式自體輸血和保存式自體輸血。
① 回收式自體回輸是采用自體輸血裝置，抗凝和過濾后再回輸給患者。可分為外傷時回收式自體輸血、術中回收式自體輸血和術后回收式自體輸血。現有的血液回收裝置對紅細胞的破壞已比過去減少很多，有利于血液的保護和再利用。
② 稀釋式自體輸血是指臨手術前自體采血，用血漿增量劑去交換失血，因而患者的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態。所采取的血，可在術中或術后補給。適量的血液稀釋不會影響組織供氧和血凝機制，而有利于降低血液黏稠度，改善微循環。術中常用晶體液或膠體液進行補充。
③ 保存式自體輸血也叫預存式自體庫血。選擇符合條件的擇期手術患者，于手術前若干日內，定期反復采血貯存，然后在手術時或急需時輸還患者。手術前采取自體血，一次采血量不超過總量的12%；采血量為總血量10%時，相等于血庫同種血供血者的采血量。如患者無脫水，不需補充任何液體；如一次采血量達到12%時，最好能適當補充晶體液。采取的血液可預存于血庫內，時間一般不宜超過10 d。如果去除血漿，將余下的壓積紅細胞保存在－80°冰箱內，則冰凍的紅細胞可保存數月至數年之久。在采血期間可口服硫酸亞鐵200～300 mg，3次/d，對紅細胞再生和防止貧血有一定作用。
2.2 篩查具有人類白細胞抗原（HLA）或其抗體獻血者策略
一份來自美國6 個血液中心前瞻性研究評估了妊娠者和有輸血史的獻血者對HLA的同種免疫反應（該研究納入了7 900名獻血者進行了HLA抗體的篩查），其結果表明妊娠能增加HLA抗體的流行率，而單次輸血則不會增加該幾率。可以通過禁止有過一次或多次妊娠的獻血者進行獻血來降低輸血反應的發生率，但這也會導致單采方式的獻血量減少約6% [38, 44]。
2.3 輸注洗滌血液成分或縮短血液的貯存期
我國是人口大國，是個貧血的國家。目前很多地級市仍然無法得到充足的血液供應，而我國的血庫建設機制仍停留在維持血庫內血液資源質量穩定的水平上。而對于輸血成分的再加工及血液質量及貯存期的管理仍缺乏有力的保障。輸血后不良反應的上報也缺少完善的制度和程序。因此，如何有效建立符合我國國情的血液預警防控機制仍是值得考量的問題。
2.4 臨床醫師應熟悉輸血并發癥
應該加強對臨床醫師的教育，增加對輸血并發癥的認識，盡量避免因誤診延誤病情而最終導致嚴重的后果。在發生類似臨床癥狀的時候要有對該病癥的前瞻性的循證學考慮，在無法獨立處理的時候應及時求助和上報上級醫生或醫院，應一切以患者的治療安全作為首要考慮。
3 小結
綜上所述，限制輸血已經成為當今全球輸血的指導方案，如何合理進行輸血管理，降低輸血并發癥的發生率，找到輸血利弊的平衡點是我們進一步要解決的問題。目前國際上對于血紅蛋白在70～100 g/L之間的患者是否輸血及輸血量無明確的定義和指南，僅有少量小樣本的研究在對該區域內輸血的并發癥及收益率進行對比研究，仍缺乏大樣本長期隨訪的研究支持。對于兒童，由于其生長發育變化很大，存在生理性的血液成分改變等因素的影響，也缺乏相應的輸血指南以及輸血后并發癥的對比研究。因此在以后的研究中，可采用對致病因素及并發癥進行風險分級評估的方法進行隨機對照的多中心大樣本的中長期研究，以得出成人血紅蛋白70～100 g/L之間以及兒童在不同人體因素影響下的輸血指南，以進一步減少輸血并發癥的發生率及病死率。
隨著人類科技的發展，越來越多的新興技術進入了輸血領域，對輸血的觀念也帶來的新的變革。1818 年英國布倫德爾為了搶救產科大出血患者的生命，開始大膽進行了人與人之間輸血的嘗試，開啟了人類歷史上第一次人與人輸血成功的歷史。隨著成功輸血經驗的建立，人們也逐漸認識到輸血所帶來的不良反應。經歷了數百年的變革，輸血這個挽救生命的重要治療手段也在不斷改進。如何合理進行輸血管理正越來越受到關注與重視。大量輸血是指在24 h內的輸血量超過患者自身血容量，或3 h內輸血＞50%的自身血容量，或輸血速度＞1.5 mL/（kg·min）或＞150 mL/h [1, 2]。其適應證主要包括各種原因（急性或慢性失血）導致的低血容量性休克，其中以創傷或者手術引起的快速大量出血為常見原因，盡管此時輸血是一種挽救生命的重要手段，但是它同樣也帶來了多種潛在風險[3, 4]。
1 輸血并發癥
盡管如艾滋病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒這些已知的傳染病病毒在輸血傳播的幾率已經控制在比較低的水平，但是血液制品仍然容易受到新興病原體的污染。在全球多數國家，輸血相關的循環過載、輸血相關急性肺損傷（TRALI）、錯誤配型的成分輸血、輸血反應和輸注受細菌污染的血液仍然是導致輸血相關死亡的主要原因[5-10]。越來越多與輸血相關的文獻表明輸血本身是一個危險的因素，增加病死率和重癥監護室（ICU）的入住率，延長ICU和醫院住院時間，并增加感染、敗血癥、缺血性疾病（包括腦卒中、心肌梗死和腎損傷/衰竭）、血栓栓塞、多系統器官衰竭、系統性炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫綜合征的發生率[11-36]。輸血相關并發癥還有劑量依賴的關系，盡管輸血后對病死率的影響還缺乏長期性的研究，但已有大量短期及中期性的研究表明大量輸血能顯著增加輸血并發癥的發生率和病死率[19, 22, 37-43]。輸血并發癥的致病因素可以簡單分為傳染性和非傳染性，而后者又可以再分為免疫相關和非免疫性（表 1）[44]。這些致病因素包括病毒、細菌、寄生蟲等傳染性致病因素，也包括了輸血反應、自身免疫性溶血、輸血相關急性肺損傷、循環過負荷、代謝紊亂等免疫及非免疫性的非傳染性致病因素，它們導致多種甚至致命性的輸血并發癥。而本文重點對其中幾種近年來受到高度關注的并發癥進行詳細說明，講解對這些并發癥最新的認識。
表1
輸血潛在的致病因素
1.1 TRALI
TRALI的概念最早是在1983年由Popovsky等[45]提出，在2005年3月，美國國家心肺血液研究所對TRALI進行定義：輸血后6 h內新發生的急性肺損傷[46]。其臨床表現為：急性呼吸窘迫和非心源性肺水腫的綜合征。需滿足4 條診斷標準：① 急性發病；② 肺小動脈楔壓≤18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或無左房壓升高的臨床證據；③ 胸部X線正位片可見雙肺浸潤；④ 存在低氧血癥，即使采用呼氣末正壓通氣（PEEP）時，仍存在氧合指數≤300 mm Hg。其確切發病率尚不清楚，在不同的機構其研究結果有出入，而在我國僅有一些個案報道，還無其發病率的權威統計數據[20, 46]。國外有相關的研究報道TRALI在每單位血液制品的發生率是0.02%～0.03% [47, 48]，而血漿的發生率是紅細胞的6.9倍，血小板是紅細胞的8.2倍[49]。TRALI的發病機制還不清楚，但目前公認的2個假說包括：① 抗原-抗體反應學說；② 二次打擊學說。TRALI尚無特效治療方法，目前對其認識仍停留在對癥治療的階段。該病一旦確診應立即停止輸血，給予充分監測，保證最低血氧飽和度＞90%。在保證該前提的情況下盡量低濃度給氧，避免高濃度氧氣加重肺損傷。必要時可盡早給予呼吸支持，加用PEEP減輕肺水腫，促使肺泡復張，加強護理和營養保證其他臟器的功能。盡管有使用糖皮質激素的報道，但目前還無隨機對照試驗證明其明確的有效性[48]。國外有大樣本的研究表明該病發病的病死率在5%～10%[47, 50]，有的地區甚至有更高的報道。因此對于輸血的管理相對該病的發病控制顯得尤為重要。
1.2 急性輸血反應
是指發生于輸血過程中或輸血后24 h內的輸血不良反應。根據發病機制可分為免疫性和非免疫性的輸血反應。① 免疫性輸血反應是由于供受者血型抗原-抗體不合引起的。包括：ABO血型不合、Rh血型不合等導致的急性溶血反應；因白細胞抗體產生的發熱性非溶血反應；免疫球蛋白A（IgA）抗體介導的過敏性休克反應；輸入抗受者白細胞或血小板抗體的血液導致的輸血相關性肺損傷；蕁麻疹等。② 非免疫性輸血反應是由于某些非血型抗原-抗體反應引起的。包括：因血制品污染導致的高熱，甚至感染性休克；循環超負荷導致的急性充血性心力衰竭；血細胞因理化因素破壞發生的溶血反應；空氣栓塞及輸入大量庫存血導致的枸櫞酸鈉中毒等[51]。根據其臨床表現及嚴重程度，將急性輸血反應分為3種類型：輕度、中重度和威脅生命的反應。
1.2.1 輕度反應
由于輸入的血漿中含有某種蛋白所引起的輕度超敏反應，組胺在局部皮膚過多釋放。臨床表現為患者在輸血數分鐘內出現局部皮膚反應，最常見的是皮疹和蕁麻疹，常伴有皮膚瘙癢。治療方法是：① 減慢輸血速度；② 給予抗組胺藥物（如氯苯那敏0.1 mg/kg肌肉注射）。如經以上處理，30 min內癥狀緩解，可繼續以正常速度輸注；如30 min內無臨床改善或有惡化，則按照中重度反應處理[52]。
1.2.2 中重度反應
是由于庫存的血液成分釋放出細胞因子和（或）所輸血中的白細胞與患者血清中的抗體發生反應導致致熱原釋放引起的，又被稱為非溶血性發熱反應。在需要定期輸血的患者中，發生率約為1%～2% [13]。患者一般在輸注血制品30～60 min內出現發熱、寒戰、面色潮紅、蕁麻疹、皮膚劇烈瘙癢、煩躁、心跳加快，可以出現輕微呼吸困難及頭痛。治療方法：① 立即停止輸血，更換輸注器械，以生理鹽水保持靜脈通路通暢；② 通知患者的主治醫師和血庫；③ 將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送血庫和檢驗部門分析；④ 肌肉注射抗組胺藥物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或與之相當的其他藥物），口服（對乙酰氨基酚10 mg/kg）或肛塞退熱藥物（如吲哚美辛栓50～100 mg）；⑤ 若出現過敏反應癥狀，如支氣管痙攣和哮喘等，靜脈注射皮質類固醇藥物；⑥ 一般經以上處理15 min后癥狀改善，可換一袋血液重新緩慢輸注，密切觀察，如15 min內無臨床改善或有惡化趨勢，則按照有生命危險的反應處理。
1.2.3 危及生命的輸血反應
包括急性血管內溶血、細菌污染及敗血癥休克、液體超負荷、過敏性休克和TRALI。其中我們尤為關注的是急性血管內溶血，通過醫務人員的操作可顯著減少其發生率，而其一旦發生卻又易致嚴重后果。急性血管內溶血是由于輸注血型不合紅細胞導致。患者血漿中抗體與輸注的異型血紅細胞發生溶血反應。主要見于ABO血型不合，其他的血型不合也有發生，如Rh血型等。即使少量異型血（5～10 mL）輸注也可以引起嚴重的溶血[53]。其臨床上主要表現為發熱、寒戰、心率增快、低血壓休克、呼吸急促或呼吸窘迫、頭痛、煩躁焦慮、腰背疼痛、少尿、血紅蛋白尿，甚至可以出現彌散性血管內凝血（DIC）。如果患者意識清楚，急性血管內溶血的癥狀可以在輸血開始后幾分鐘內出現。而對于意識不清或處于麻醉狀態的患者而言，因DIC引起的低血壓和出血不止可能是急性溶血的唯一表現，這種嚴重的情況應立即采取治療措施包括：① 立即停止輸血，更換輸注器械，以生理鹽水保持靜脈通路通暢。② 保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧。③ 循環支持：輸注生理鹽水20～30 mg/kg，保持血容量和收縮壓，如果需要可用強心劑及升壓藥支持血循環，如腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。④ 預防腎功能衰竭，在保持血容量及血壓穩定前提下用利尿劑，如呋塞米1～2 mg/kg。⑤ 監測凝血狀態，預防及糾正DIC。⑥ 核查血液標簽及送檢樣本：將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送血庫和檢驗部門。核查交叉配血及血型，監測腎功能及血常規變化，檢查直接抗人球蛋白試驗、血氣分析、尿潛血、血紅蛋白尿及膽紅素水平。⑦ 如出現過敏反應癥狀如支氣管痙攣和哮喘等，靜脈注射皮質類固醇藥物。怎樣去預防該并發癥對醫務人員非常重要，按照正確的流程輸血能顯著降低該發生率。輸血流程包括：① 正確填寫輸血申請單；② 交叉配血；③ 標簽管理系統，正確標示血樣和血制品；④ 輸血開始前嚴格進行“三查七對”；⑤ 對于曾經有不明原因輸血后血管內溶血的患者，應篩查少見血型抗原的抗體，如Kidd、Kell及Duffy系統抗原。
1.3 輸血相關感染
輸血相關感染可以根據致病的原因分為傳染性和非傳染性兩類。而傳染性輸血相關感染又可根據病原體不同進行分類。這里我們也重點列出其中幾個方面。
1.3.1 細菌
從表 1可知傳染性因素包括病毒、細菌及寄生蟲等多種致病因素，根據統計，紅細胞及血小板發生細菌污染的概率為0.4%～2.0% [46]。如果獻血者獻血時處于菌血癥狀態就可能會發生污染。而在采血、血液加工過程中操作不當；塑料采血袋制造缺陷或損害；在污染的水浴中解凍血漿或冷沉淀等，都有可能出現血液污染。假單胞菌是后3種情況的典型污染菌，可以在低溫狀態下（2～6℃）生長，隨著溫度升高而快速繁殖。細菌感染的發生率接近于每輸注60 000 U的紅細胞發生1例，而在輸注機采血小板時發生率更高[54]。目前醫學上無能夠篩查細菌的有效手段，在輸血前目測輸血袋就變得非常重要。受污染的血袋常常看起來血液顏色異常的黑甚至可能血袋里存在氣泡，這些應受到臨床工作者的重視。
1.3.2 病毒
雖然目前絕大多數的病毒性傳染源通過醫學技術的進步已經降到很低的水平，但是仍無法完全杜絕其存在，因為很多的病毒感染性疾病存在窗口期而導致以目前的醫療監測手段無法被檢測到[55]。關于英國輸血相關病毒感染的報道顯示，其雖發病率很低（表 2）但一旦發生其導致的后果仍然非常嚴重，甚至最終引起致命性的后果增加患者的痛苦[56]。
表2
近年來輸血相關感染每單位輸血量的發生率
1.3.3 免疫調節相關的非傳染性輸血后感染
其定義是指由輸血引起的免疫調節障礙或其他因素引起的非傳染性的術后感染。現在國內外有很多關注此點的研究，但是尚無明確的隨機對照試驗能證明輸血是引起該類感染的確切致病因素，因此還存在爭議。但是不難觀察到，大量輸血后患者的免疫力有明顯的下降，感染的幾率增加，這樣的現象進一步加深了我們對輸血管理的思考。
2 輸血相關并發癥的預防策略
輸血已經成為醫療治療過程中重要的組成部分，在認識它不可或缺的治療作用的同時，人們在逐漸使用它的過程中產生了疑問。如何降低輸血的并發癥，如何進行輸血管理正成為全球關注的焦點。
2.1 臨床合理用血
2.1.1 嚴格掌握輸血指征，避免不必要的輸血
我國2000 年頒布的《臨床輸血技術規范》將輸血指征限定為血紅蛋白＞100 g/L不予輸血，＜70 g/L給予成分輸血，而70～100 g/L可視患者的心肺代償功能、有無基礎代謝率增高以及年齡等因素而定[57]。而對于兒童的輸血，目前無明確的輸血指南，而臨床上一般把血細胞比容＜30%用來作為指導經驗性的輸血的依據。近年來我國循證醫學關于輸血的研究表明，限制性輸血是優于開放性輸血的[58]。即通過合理的輸血管理來達到利弊控制的目的。
2.1.2 提倡成分輸血
通過科學儀器在6 h內把采集血液的有效成分提取出來濃縮后再用于輸血，這樣按需給血既降低了輸血成本節約了血液資源，也降低了輸血相關并發癥的發生率，降低了危險因素的暴露風險。
2.1.3 提倡自體輸血
自體輸血包括了回收式自體輸血、稀釋式自體輸血和保存式自體輸血。
① 回收式自體回輸是采用自體輸血裝置，抗凝和過濾后再回輸給患者。可分為外傷時回收式自體輸血、術中回收式自體輸血和術后回收式自體輸血。現有的血液回收裝置對紅細胞的破壞已比過去減少很多，有利于血液的保護和再利用。
② 稀釋式自體輸血是指臨手術前自體采血，用血漿增量劑去交換失血，因而患者的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態。所采取的血，可在術中或術后補給。適量的血液稀釋不會影響組織供氧和血凝機制，而有利于降低血液黏稠度，改善微循環。術中常用晶體液或膠體液進行補充。
③ 保存式自體輸血也叫預存式自體庫血。選擇符合條件的擇期手術患者，于手術前若干日內，定期反復采血貯存，然后在手術時或急需時輸還患者。手術前采取自體血，一次采血量不超過總量的12%；采血量為總血量10%時，相等于血庫同種血供血者的采血量。如患者無脫水，不需補充任何液體；如一次采血量達到12%時，最好能適當補充晶體液。采取的血液可預存于血庫內，時間一般不宜超過10 d。如果去除血漿，將余下的壓積紅細胞保存在－80°冰箱內，則冰凍的紅細胞可保存數月至數年之久。在采血期間可口服硫酸亞鐵200～300 mg，3次/d，對紅細胞再生和防止貧血有一定作用。
2.2 篩查具有人類白細胞抗原（HLA）或其抗體獻血者策略
一份來自美國6 個血液中心前瞻性研究評估了妊娠者和有輸血史的獻血者對HLA的同種免疫反應（該研究納入了7 900名獻血者進行了HLA抗體的篩查），其結果表明妊娠能增加HLA抗體的流行率，而單次輸血則不會增加該幾率。可以通過禁止有過一次或多次妊娠的獻血者進行獻血來降低輸血反應的發生率，但這也會導致單采方式的獻血量減少約6% [38, 44]。
2.3 輸注洗滌血液成分或縮短血液的貯存期
我國是人口大國，是個貧血的國家。目前很多地級市仍然無法得到充足的血液供應，而我國的血庫建設機制仍停留在維持血庫內血液資源質量穩定的水平上。而對于輸血成分的再加工及血液質量及貯存期的管理仍缺乏有力的保障。輸血后不良反應的上報也缺少完善的制度和程序。因此，如何有效建立符合我國國情的血液預警防控機制仍是值得考量的問題。
2.4 臨床醫師應熟悉輸血并發癥
應該加強對臨床醫師的教育，增加對輸血并發癥的認識，盡量避免因誤診延誤病情而最終導致嚴重的后果。在發生類似臨床癥狀的時候要有對該病癥的前瞻性的循證學考慮，在無法獨立處理的時候應及時求助和上報上級醫生或醫院，應一切以患者的治療安全作為首要考慮。
3 小結
綜上所述，限制輸血已經成為當今全球輸血的指導方案，如何合理進行輸血管理，降低輸血并發癥的發生率，找到輸血利弊的平衡點是我們進一步要解決的問題。目前國際上對于血紅蛋白在70～100 g/L之間的患者是否輸血及輸血量無明確的定義和指南，僅有少量小樣本的研究在對該區域內輸血的并發癥及收益率進行對比研究，仍缺乏大樣本長期隨訪的研究支持。對于兒童，由于其生長發育變化很大，存在生理性的血液成分改變等因素的影響，也缺乏相應的輸血指南以及輸血后并發癥的對比研究。因此在以后的研究中，可采用對致病因素及并發癥進行風險分級評估的方法進行隨機對照的多中心大樣本的中長期研究，以得出成人血紅蛋白70～100 g/L之間以及兒童在不同人體因素影響下的輸血指南，以進一步減少輸血并發癥的發生率及病死率。
