引用本文： 何玉紅, 楊甜. 藥疹患者臨床類型分析及護理. 華西醫學, 2014, 29(6): 1139-1141. doi: 10.7507/1002-0179.20140350 復制
藥疹是皮膚科常見病癥之一，是藥物通過各種途徑進入人體后引起皮膚黏膜炎癥的一種反應，嚴重可累及機體各系統[1]。隨著許多新藥在臨床的廣泛應用，藥疹患者例數有增加趨勢，尤其是重癥藥疹。藥疹的痊愈不僅僅是治療的結果，護理也起著決定性作用[2]。為提高藥疹臨床護理工作質量及治療效果，2012年1月－12月我科對藥疹患者實行成組責任制整體，取得了較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析入住我科的100例藥疹患者資料，其中男46例，女54例；平均年齡58歲；漢族68例，維吾爾族22例，回族6例，哈薩克族3例，錫伯族1例。本組患者發生藥疹的時間為數分鐘至30 d不等，以7～10 d最為常見，約占85%。
1.2 臨床分型
按照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》[3]及患者臨床表現判別本組患者藥疹類型。其中重癥藥疹包括重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮壞死松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹3種。分析患者主要致敏物與藥疹類型的關系。
1.3 治療
本組87例輕型藥疹患者，遵醫囑口服氯雷他定1次/d，10 mg/次；5%葡萄糖注射液100 mL+維生素C （2～3 g/d）+10%葡萄糖酸鈣（1 g/d）、5%葡萄糖注射液250 mL+復方甘草酸苷（80 mg/d）靜脈滴注。伴低熱或出皮疹面積較大者，可加用糖皮質激素制劑，5%葡萄糖注射液100 mL+地塞米松（5～10 mg/d）或5%葡萄糖注射液250 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉（40～80 mg/d）靜脈滴注。13例重型藥疹，采用及早、足量采用皮質激素沖擊治療，5%葡萄糖注射液250 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉（200～300 mg/d）靜脈滴注，2～3 d后根據病情調整劑量。如激素療法尚不能阻止病情發展，可酌情使用丙種球蛋白治療。
2 結果
藥疹發生頻率最高的為蕁麻疹型（26%），其次為發疹型（19%）、固定藥疹型（14%）。引起藥疹的主要致敏藥物依次為抗菌藥物類（占33%），其中青霉素類12例，頭孢菌素類10例，磺胺類6例，喹諾酮類3例，大環內酯類2例；中藥類（占25%），其中活血化瘀類中藥13例，清熱解毒類中藥8例，其他類中藥4例；解熱鎮痛類藥（占24%），其中去痛片9例，非甾體抗炎藥7例，對乙酰氨基酚5例，阿司匹林3例。見表 1。
表1
致敏藥物與皮疹類型的關系（例）
藥疹患者在醫護人員的精心治療與責任包干制的整體護理下，藥疹疾患得以控制且逐步轉好，住院時間（17 ± 5）d，87%的患者治愈，13%的患者好轉出院。經后期隨訪，患者均無后遺癥和復發情況，基本恢復正常。
3 護理
按照原衛生部倡導的“優質護理服務”活動要求，結合皮膚科的特點，該批患者在原有的整體護理工作模式的基礎上，實行責任包干制的整體護理模式。即在護士長的領導下，按照護理病房的數量，分成若干個護理小組，由高年資的護師分別負責各個護理小組，每個護理小組由2～3名護士組成，每個護士負責8～10個患者的整體護理工作，護理小組組長負責監管。一旦有重型藥疹患者，由護士長和護理組長共同制定護理方案，親自對重癥患者進行整體護理工作。整合基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導，為患者提供全面、全程、連續的護理服務。
3.1 皮膚護理
重型藥疹患者皮膚大面積糜爛、滲液、感染，加之大劑量糖皮質激素的使用，極易導致全身感染，預防感染是治療的關鍵[4, 5]。責任護士根據患者皮膚損傷情況采取不同的護理方式。小水皰或松弛、滲液少的水皰，讓其自然吸收，盡量保持皰壁完整，勿使其破潰；大皰則經聚維酮碘消毒后用無菌注射器低位穿刺抽干。皮膚滲液明顯伴潰破用1︰1 000依沙丫啶粉溶液濕敷或罨包，1～3次/d。皮膚護理嚴格執行無菌操作，康復后期勿強行剝離脫落的表皮，讓其自行脫落，以減少繼發感染和交叉感染的機會。
3.2 黏膜護理
3.2.1 口腔護理
5例患者發生口腔黏膜糜爛、出血并伴有大量分泌物，其中2例采用0.9%生理鹽水進行口腔護理，2～3 次/d；1例口腔潰瘍疼痛嚴重影響進食者，飯前用0.5%的鹽酸利多卡因5 mL＋地塞米松5 mg+生理鹽水250 mL混合溶液含漱；1例黏膜外溢、唇部形成血痂、張口及進食受限者，予以紅霉素眼膏外涂雙唇并貼凡士林油紗布處置。經以上措施5～8 d患者口腔問題得以緩解和好轉。
3.2.2 眼部及鼻部護理
對1例眼部有膿性分泌物的患者，每日用生理鹽水棉簽清洗患處，遵醫囑使用激素類眼藥水點眼，2～4次/d，2～3滴/次；睡前再涂紅霉素眼膏，以避免上下瞼結膜粘連。點眼時動作要輕柔，以免擠壓，引發角膜潰瘍，同時告知患者要經常轉動眼球，防止眼瞼粘連。2例因病變累及鼻黏膜，出現糜爛、結痂而影響呼吸的患者，責任護士則先用生理鹽水和棉球為其清洗鼻腔，爾后用植物油濕潤軟化鼻痂，待鼻痂軟化后再用無菌鑷子取出，使其呼吸保持通暢。
3.2.3 會陰護理
2例肛周及會陰部黏膜受損患者，先用生理鹽水溶液清洗水腫糜爛處，然后再用復方多黏菌素B軟膏外涂，2～3 次/d，以促進黏膜生長恢復。其中1例女性患者，換藥時采用無菌紗布條分開陰唇，有效防止左右粘連。囑患者多飲水、勤排尿，防止泌尿道感染。
3.3 疼痛的護理
疼痛是患者急需解決的問題[6]。由于13例重癥皮疹患者病情較重，全身皮膚受損與面積淺Ⅱ度燙傷相似。首先將患者安置在安靜、單獨病房，以減少周圍環境的刺激；其次，護理小組在行護理操做時動作輕柔，盡量減輕患者疼痛；例如換藥時注意避免碰觸傷口，告知患者穿衣先穿患側等。另外，鼓勵患者多收聽自己喜歡的節目或音樂，以分散注意力，減輕疼痛。在此期間及時評估疼痛的程度，結果證明對減輕疼痛有明顯效果。
3.4 藥物不良應的觀察及護理
對于重癥皮疹患者，一般采用大劑量糖皮質激素沖擊治療，激素用量較大，為此，要仔細觀察患者胃腸道、血壓、血糖、尿糖、感染等糖皮質激素的毒副反應，如有無口腔出血、血便等。責任護士做好對患者的用藥宣教工作。教會患者應用糖皮質激素類藥物時的相關注意事項，其藥物劑量增減上要嚴格準確[7]。本組患者無明顯藥物不良反應。
3.5 心理護理與營養支持
針對年輕患者因擔心藥疹對面部容貌影響的焦慮情緒，責任護士采用溝通、解釋、引用以往成功治療案例的方式對患者進行心理疏導，并告之當下所采用的治療護理方法有較好的療效，皮膚表層不會留下痕跡，以消除患者的恐懼和焦慮心理，樹立信心積極配合治療。同時指導患者在飲食方面加大營養供給，多食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、豆漿、肉湯、蛋湯等，200～300 mL/次，5～6次/d，以利消化道黏膜新生，增強抵抗力[8]。
3.6 健康宣教
住院期間，責任護士采用通俗易懂的語言向患者講解病情及健康知識，提高患者對藥疹知識的認知，掌握相關防范方法。叮囑患者對已明確的致敏藥物或食物絕對禁用，鼓勵患者多飲水，加速致敏藥物的排泄。從收集的病歷資料檔案可見，每份病歷中均有護士的健康宣教單，以便于護理人員進行宣教。
4 討論
藥疹是主要發生于皮膚及（或）黏膜的藥物不良反應，故亦稱藥物性皮炎或稱為皮膚藥物反應，即藥物通過內服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用，甚至通過破損皮膚等途徑進入人體后，在皮膚黏膜上引起的炎癥性皮疹，嚴重者尚可累及機體的其他系統。治療上應早期、足量給予皮質類固醇激素，以盡快控制病情發展，降低皮損惡化及繼發感染的機會[9]。多數患者先給予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉，病情控制后改為口服潑尼松片，并逐漸減量至停藥。
重癥藥疹是皮膚科急重癥疾病，其發病急、病情重、病程長，因此制定有計劃的治療方案和護理措施十分重要[10]。整體護理概念是以現代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環節系統化的工作模式。整體護理是一種護理行為的指導思想或觀念，是以患者為中心，把護理程序系統化地運用到臨床護理和護理管理中去的指導思想。整體護理是一種新興的護理工作模式，護士除應加強對患者自身的關注外，還需要把注意力放到患者所處的環境、心理狀態、物理因素等對疾病康復的影響因素上。這就要求護理人員要根據患者的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合患者的最佳護理服務，以提高護理質量和患者對護理工作的滿意度。
綜上所述，藥疹在各科臨床診療過程中時有發生，重癥藥疹常常危及患者的生命，而完善的護理工作可影響藥疹的治療效果。因此，在護理工作中，我們不僅要注意患者生理方面的改變，還要重視周圍環境和社會環境對患者的影響，協調好患者的生理、心理及周圍社會文化諸方面的關系，讓患者的身心在全面護理下快速恢復并保持健康。
藥疹是皮膚科常見病癥之一，是藥物通過各種途徑進入人體后引起皮膚黏膜炎癥的一種反應，嚴重可累及機體各系統[1]。隨著許多新藥在臨床的廣泛應用，藥疹患者例數有增加趨勢，尤其是重癥藥疹。藥疹的痊愈不僅僅是治療的結果，護理也起著決定性作用[2]。為提高藥疹臨床護理工作質量及治療效果，2012年1月－12月我科對藥疹患者實行成組責任制整體，取得了較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析入住我科的100例藥疹患者資料，其中男46例，女54例；平均年齡58歲；漢族68例，維吾爾族22例，回族6例，哈薩克族3例，錫伯族1例。本組患者發生藥疹的時間為數分鐘至30 d不等，以7～10 d最為常見，約占85%。
1.2 臨床分型
按照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》[3]及患者臨床表現判別本組患者藥疹類型。其中重癥藥疹包括重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮壞死松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹3種。分析患者主要致敏物與藥疹類型的關系。
1.3 治療
本組87例輕型藥疹患者，遵醫囑口服氯雷他定1次/d，10 mg/次；5%葡萄糖注射液100 mL+維生素C （2～3 g/d）+10%葡萄糖酸鈣（1 g/d）、5%葡萄糖注射液250 mL+復方甘草酸苷（80 mg/d）靜脈滴注。伴低熱或出皮疹面積較大者，可加用糖皮質激素制劑，5%葡萄糖注射液100 mL+地塞米松（5～10 mg/d）或5%葡萄糖注射液250 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉（40～80 mg/d）靜脈滴注。13例重型藥疹，采用及早、足量采用皮質激素沖擊治療，5%葡萄糖注射液250 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉（200～300 mg/d）靜脈滴注，2～3 d后根據病情調整劑量。如激素療法尚不能阻止病情發展，可酌情使用丙種球蛋白治療。
2 結果
藥疹發生頻率最高的為蕁麻疹型（26%），其次為發疹型（19%）、固定藥疹型（14%）。引起藥疹的主要致敏藥物依次為抗菌藥物類（占33%），其中青霉素類12例，頭孢菌素類10例，磺胺類6例，喹諾酮類3例，大環內酯類2例；中藥類（占25%），其中活血化瘀類中藥13例，清熱解毒類中藥8例，其他類中藥4例；解熱鎮痛類藥（占24%），其中去痛片9例，非甾體抗炎藥7例，對乙酰氨基酚5例，阿司匹林3例。見表 1。
表1
致敏藥物與皮疹類型的關系（例）
藥疹患者在醫護人員的精心治療與責任包干制的整體護理下，藥疹疾患得以控制且逐步轉好，住院時間（17 ± 5）d，87%的患者治愈，13%的患者好轉出院。經后期隨訪，患者均無后遺癥和復發情況，基本恢復正常。
3 護理
按照原衛生部倡導的“優質護理服務”活動要求，結合皮膚科的特點，該批患者在原有的整體護理工作模式的基礎上，實行責任包干制的整體護理模式。即在護士長的領導下，按照護理病房的數量，分成若干個護理小組，由高年資的護師分別負責各個護理小組，每個護理小組由2～3名護士組成，每個護士負責8～10個患者的整體護理工作，護理小組組長負責監管。一旦有重型藥疹患者，由護士長和護理組長共同制定護理方案，親自對重癥患者進行整體護理工作。整合基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導，為患者提供全面、全程、連續的護理服務。
3.1 皮膚護理
重型藥疹患者皮膚大面積糜爛、滲液、感染，加之大劑量糖皮質激素的使用，極易導致全身感染，預防感染是治療的關鍵[4, 5]。責任護士根據患者皮膚損傷情況采取不同的護理方式。小水皰或松弛、滲液少的水皰，讓其自然吸收，盡量保持皰壁完整，勿使其破潰；大皰則經聚維酮碘消毒后用無菌注射器低位穿刺抽干。皮膚滲液明顯伴潰破用1︰1 000依沙丫啶粉溶液濕敷或罨包，1～3次/d。皮膚護理嚴格執行無菌操作，康復后期勿強行剝離脫落的表皮，讓其自行脫落，以減少繼發感染和交叉感染的機會。
3.2 黏膜護理
3.2.1 口腔護理
5例患者發生口腔黏膜糜爛、出血并伴有大量分泌物，其中2例采用0.9%生理鹽水進行口腔護理，2～3 次/d；1例口腔潰瘍疼痛嚴重影響進食者，飯前用0.5%的鹽酸利多卡因5 mL＋地塞米松5 mg+生理鹽水250 mL混合溶液含漱；1例黏膜外溢、唇部形成血痂、張口及進食受限者，予以紅霉素眼膏外涂雙唇并貼凡士林油紗布處置。經以上措施5～8 d患者口腔問題得以緩解和好轉。
3.2.2 眼部及鼻部護理
對1例眼部有膿性分泌物的患者，每日用生理鹽水棉簽清洗患處，遵醫囑使用激素類眼藥水點眼，2～4次/d，2～3滴/次；睡前再涂紅霉素眼膏，以避免上下瞼結膜粘連。點眼時動作要輕柔，以免擠壓，引發角膜潰瘍，同時告知患者要經常轉動眼球，防止眼瞼粘連。2例因病變累及鼻黏膜，出現糜爛、結痂而影響呼吸的患者，責任護士則先用生理鹽水和棉球為其清洗鼻腔，爾后用植物油濕潤軟化鼻痂，待鼻痂軟化后再用無菌鑷子取出，使其呼吸保持通暢。
3.2.3 會陰護理
2例肛周及會陰部黏膜受損患者，先用生理鹽水溶液清洗水腫糜爛處，然后再用復方多黏菌素B軟膏外涂，2～3 次/d，以促進黏膜生長恢復。其中1例女性患者，換藥時采用無菌紗布條分開陰唇，有效防止左右粘連。囑患者多飲水、勤排尿，防止泌尿道感染。
3.3 疼痛的護理
疼痛是患者急需解決的問題[6]。由于13例重癥皮疹患者病情較重，全身皮膚受損與面積淺Ⅱ度燙傷相似。首先將患者安置在安靜、單獨病房，以減少周圍環境的刺激；其次，護理小組在行護理操做時動作輕柔，盡量減輕患者疼痛；例如換藥時注意避免碰觸傷口，告知患者穿衣先穿患側等。另外，鼓勵患者多收聽自己喜歡的節目或音樂，以分散注意力，減輕疼痛。在此期間及時評估疼痛的程度，結果證明對減輕疼痛有明顯效果。
3.4 藥物不良應的觀察及護理
對于重癥皮疹患者，一般采用大劑量糖皮質激素沖擊治療，激素用量較大，為此，要仔細觀察患者胃腸道、血壓、血糖、尿糖、感染等糖皮質激素的毒副反應，如有無口腔出血、血便等。責任護士做好對患者的用藥宣教工作。教會患者應用糖皮質激素類藥物時的相關注意事項，其藥物劑量增減上要嚴格準確[7]。本組患者無明顯藥物不良反應。
3.5 心理護理與營養支持
針對年輕患者因擔心藥疹對面部容貌影響的焦慮情緒，責任護士采用溝通、解釋、引用以往成功治療案例的方式對患者進行心理疏導，并告之當下所采用的治療護理方法有較好的療效，皮膚表層不會留下痕跡，以消除患者的恐懼和焦慮心理，樹立信心積極配合治療。同時指導患者在飲食方面加大營養供給，多食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、豆漿、肉湯、蛋湯等，200～300 mL/次，5～6次/d，以利消化道黏膜新生，增強抵抗力[8]。
3.6 健康宣教
住院期間，責任護士采用通俗易懂的語言向患者講解病情及健康知識，提高患者對藥疹知識的認知，掌握相關防范方法。叮囑患者對已明確的致敏藥物或食物絕對禁用，鼓勵患者多飲水，加速致敏藥物的排泄。從收集的病歷資料檔案可見，每份病歷中均有護士的健康宣教單，以便于護理人員進行宣教。
4 討論
藥疹是主要發生于皮膚及（或）黏膜的藥物不良反應，故亦稱藥物性皮炎或稱為皮膚藥物反應，即藥物通過內服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用，甚至通過破損皮膚等途徑進入人體后，在皮膚黏膜上引起的炎癥性皮疹，嚴重者尚可累及機體的其他系統。治療上應早期、足量給予皮質類固醇激素，以盡快控制病情發展，降低皮損惡化及繼發感染的機會[9]。多數患者先給予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉，病情控制后改為口服潑尼松片，并逐漸減量至停藥。
重癥藥疹是皮膚科急重癥疾病，其發病急、病情重、病程長，因此制定有計劃的治療方案和護理措施十分重要[10]。整體護理概念是以現代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環節系統化的工作模式。整體護理是一種護理行為的指導思想或觀念，是以患者為中心，把護理程序系統化地運用到臨床護理和護理管理中去的指導思想。整體護理是一種新興的護理工作模式，護士除應加強對患者自身的關注外，還需要把注意力放到患者所處的環境、心理狀態、物理因素等對疾病康復的影響因素上。這就要求護理人員要根據患者的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合患者的最佳護理服務，以提高護理質量和患者對護理工作的滿意度。
綜上所述，藥疹在各科臨床診療過程中時有發生，重癥藥疹常常危及患者的生命，而完善的護理工作可影響藥疹的治療效果。因此，在護理工作中，我們不僅要注意患者生理方面的改變，還要重視周圍環境和社會環境對患者的影響，協調好患者的生理、心理及周圍社會文化諸方面的關系，讓患者的身心在全面護理下快速恢復并保持健康。
