引用本文： 段淋佳, 吳希, 陳義, 李偉. 經眼上靜脈栓塞治療外傷性頸動脈海綿竇瘺的圍手術期護理. 華西醫學, 2014, 29(6): 1134-1136. doi: 10.7507/1002-0179.20140348 復制
外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）指外傷造成頸內動脈海綿段本身或其分支破裂，與海綿竇之間形成的異常動靜脈交通。理想的治療方法是既能可靠的閉塞瘺口，又能保持頸內動脈通暢[1]。目前經血管內可脫性球囊栓塞是治療TCCF的首選方法[2]，但對于球囊栓塞困難的小瘺口型或反復多次復發的TCCF，其治療上存在一定的難度。經眼上靜脈（SOV）入路栓塞瘺管為此類疾病提供了一種安全有效的治療手段。1998年10月－2010年9月，我們對13例TCCF患者，在數字減影血管造影（DSA）下，經SOV行TCCF栓塞術，取得良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
TCCF且SOV動脈化患者13例，其中男11例，女2例；年齡23～63歲，平均41歲。所有患者均有明確的頭部外傷史。13例均有持續性顱內血管內雜音、波動性突眼及球結膜充血水腫，其中2例為雙側性，8例視力下降，3例眼球活動受限，無失明。CT或MRI示13例均有SOV明顯增粗且與同側海綿竇相連，常規行右側股動脈穿刺插管及腦血管造影確診為難治性TCCF，均擬經SOV途徑行介入栓塞治療。
1.2 手術方法
為患者行微彈簧圈栓塞治療。治療當日剔除患側眉毛，常規消毒鋪巾，選眼瞼上緣外1/3交界處為穿刺點。用刀片在穿刺點做0.5 cm的橫向切口后，用18G穿刺針直接穿刺SOV，再引入5F導管鞘，單彎導管在J型導絲引導下超選進入患側海綿竇內，再在微導絲導引下將微導管頭端置于海綿竇腔內瘺口處，最后通過微導管填入微彈簧圈，直至頸內動脈造影瘺口不再顯影。
2 結果
12例患者顱內雜音消失，突眼、眼外肌運動受限和球結膜腫脹1周內基本消失。1例填入5枚彈簧圈后，微導管脫離瘺口，反復嘗試不能再次進入，術中造影瘺口仍顯示，1周后球囊阻斷陰性后閉塞頸內動脈主干，患者臨床癥狀消失。術中1例患者因第3枚彈簧圈解旋，將解旋部分置于患側頸外動脈內。
術后3～12個月，DSA隨訪10例，9例瘺口均閉塞良好，頸內動脈及其他分支通暢。1例術后半年復發（為術中彈簧圈解旋者），表現為持續性顱內血管內雜音。原因多與彈簧圈解旋后為防止頸內動脈血栓形成，術后長期服用抗血小板聚集藥物有關。該患者經再次手術，術后造影瘺口不顯影且臨床癥狀消失。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前準備
協助患者完成各項輔助檢查。對患者進行適應性訓練，如變換體位、床上排尿、排便，咳嗽等。
3.1.2 心理護理
介入治療應用時間短，大眾認知度低，治療費用較高，患者對手術預后及費用易產生焦慮情緒。對此，我們采用解釋疾病情況，講解介入治療優點，介紹手術方式、過程等方法與患者進行交流，以緩解其術前焦慮，同時鼓勵患者間相互交流。據資料顯示，患者之間的良性交流比醫護與患者之間的交流更能緩解術前焦慮[3]。讓患者根據個人愛好選擇看電視、聽音樂、冥想等方式消除術前應激反應[4]。
3.1.3 病情觀察
常規監測生命體征、意識狀態和肢體運動情況、突眼及血管雜音的變化。突眼癥狀明顯者，抬高床頭30°，以利于顱內靜脈回流，降低腦血管壓力，血壓高者應用藥物降壓。
3.1.4 加強眼部護理
頸動脈海綿竇瘺患者因球結膜充血水腫，使眼瞼不能閉合。為保護角膜防止發生潰瘍，定時采用生理鹽水清除眼部分泌物，并交替用紅霉素眼膏涂抹角膜或氯霉素眼藥水滴注眼睛，再以生理鹽水紗布覆蓋。
3.1.5 進行頸內動脈壓迫耐受實驗
為了保證患側頸動脈阻斷后不發生腦缺血，術前需要對患者進行頸動脈壓迫訓練。具體方法：指導患者健側拇指用力觸壓患側頸動脈，同時患側示指觸摸患側顳淺動脈，如患側顳淺動脈搏動消失，且顱內雜音明顯減弱或消失，則說明頸動脈壓迫確實。目的提高患側頸動脈的耐受性，在術中阻斷患側入顱血供時，可通過健側代償，防止偏癱等缺血性后遺癥。訓練時循序漸進，逐漸增至30 min/次，以不出現患側肢體麻木、失語、意識障礙等急性腦缺血癥狀為宜。
3.2 術中護理
3.2.1 建立靜脈通道
在患者左上肢留置18G留置針，留置針后接3個三通，用避光針筒和避光延長管，經微泵靜脈泵入尼莫地平注射液，泵入速度為3 mL/h，預防術中腦血管痙攣，維持血壓，改善腦血流。
3.2.2 密切關注患者血壓
將患者血壓常規穩定在其正常值的90%。血壓的穩定是治療順利進行的重要保證，有著極其重要的意義[5, 6]。
3.2.3 防止血栓形成
手術必須在全身肝素化下進行，穿刺成功后予肝素3 000～4 000 U靜脈推注，并記錄時間，隨后追加1 000～1 500 U/h肝素維持[使活化凝血酶時間（ACT）超過基礎水平2倍]。連接加壓袋，加壓至300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），維持微導管微導絲之間生理鹽水滴注，防止血栓形成[7-9]。
3.2.4 防止腦血管痙攣
術中因微導管微導絲及對比劑的刺激，可誘發腦血管痙攣。密切關注腦血管造影圖像，發現痙攣立即停止操作，給予罌粟堿1 mL加生理鹽水10 mL稀釋，經微導管緩慢推注。
3.2.5 注意顱內出血
微導絲微導管反復插入導致血管損傷或者捅破血管易致顱內出血。一旦發生出血立即停止操作，馬上用魚精蛋白中和肝素，即1 mg魚精蛋白中和1 mg肝素和呋塞米40 mg靜脈推注，20%甘露醇250 mL快速靜脈滴入，以降低顱內壓。觀察患者生命體征和瞳孔變化，根據患者病情情況，必要時送外科手術室行開顱手術。
3.2.6 避免彈簧圈解旋
術中有時因反復牽拉彈簧圈，調整彈簧圈位置，可能會導致彈簧圈解旋，這與金屬的形狀記憶能力和抗拉程度有關，術中應盡量減少調整彈簧圈的次數。該并發癥較少見，其相關報道也較少[10, 11]。本組出現1例彈簧圈解旋，將解旋部分置于同側頸外動脈固定。
3.3 術后護理
3.3.1 加強體征監護
術后心電監護6 h，予低流量吸氧。給予補液擴容，以防止因血容量不足而誘發血管迷走神經反射[12]，同時加快對比劑的排泄，降低對比劑腎病發生的風險。術后6 h可進食進飲，以高蛋白、高熱量、清淡易消化的食物為宜，禁甜食、牛奶、豆漿避免產氣太多，以免引起腹部不適至屈髖導致穿刺點出血。
3.3.2 防止顱內出血
術中肝素的應用及操作不當，可引起術后繼發性顱內出血。護理中應注意觀察患者瞳孔、意識、肢體活動及生命體征情況，若出現異常，立即報告醫生，遵醫囑給予甘露醇、呋塞米等藥物積極控制，必要時行外科手術治療。
3.3.3 防范SOV破裂或血栓形成
當SOV尚未動脈化或操作不慎，易導致病理狀態下擴張、迂曲的SOV破裂出血，形成眶內巨大血腫，重者可致失明。因此，要熟悉SOV的解剖途徑，放慢插管速度，以保障插管成功。本組患者眼上靜脈均存在明顯擴張。對新發生的患者不宜過早施行，須待動脈化后進行，以保證安全。
3.3.4 防范巨大眼瞼血腫
SOV已經動脈化，止血不恰當，易致巨大眼瞼血腫。術后加壓止血30 min，密切觀察傷口的出血情況，勿用力過度，保持大便通暢。
3.3.5 預防過度灌注綜合征
灌注綜合征是一種十分危險的并發癥，多見于栓塞前較長時間處于“全偷流”現象的患者。當瘺口閉塞后患側腦半球血量驟然升高，引起頭痛、頭脹、眼脹、惡心嘔吐等顱內壓增高的癥狀，嚴重者可發生顱內出血。一般來說，患者24～48 h便可適應新的血流動力學變化，癥狀消失。為預防過度灌注綜合征的發生，術后需密切觀察病情變化，認真聽取患者主訴，控制患者血壓在其基礎血壓的2/3。
3.3.6 防止眶額皮膚感覺障礙及上瞼下垂
該征狀由眼上靜脈外科暴露操作不當可致。本組患者眼上動脈暴露均由眼科醫師和神經介入醫師協同完成，無1例發生上瞼下垂。
4 小結
對于球囊栓塞困難的小瘺口型或復發難治性TCCF，且眼上靜脈動脈化良好的患者，采用SOV途徑行微彈簧圈栓塞治療安全、有效。護理此類患者，既要熟悉相關的血管解剖知識，掌握腦血管疾病的觀察要點、并發癥預防等護理知識及技術，又要具備敏銳的觀察力，對疾病的發展、轉歸、并發癥的發生有預見性，及時防范、發現與處置并發癥。應用多學科的護理手段對患者進行圍手術期的全身心整體護理，可提高護理質量，促進患者康復。
外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）指外傷造成頸內動脈海綿段本身或其分支破裂，與海綿竇之間形成的異常動靜脈交通。理想的治療方法是既能可靠的閉塞瘺口，又能保持頸內動脈通暢[1]。目前經血管內可脫性球囊栓塞是治療TCCF的首選方法[2]，但對于球囊栓塞困難的小瘺口型或反復多次復發的TCCF，其治療上存在一定的難度。經眼上靜脈（SOV）入路栓塞瘺管為此類疾病提供了一種安全有效的治療手段。1998年10月－2010年9月，我們對13例TCCF患者，在數字減影血管造影（DSA）下，經SOV行TCCF栓塞術，取得良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
TCCF且SOV動脈化患者13例，其中男11例，女2例；年齡23～63歲，平均41歲。所有患者均有明確的頭部外傷史。13例均有持續性顱內血管內雜音、波動性突眼及球結膜充血水腫，其中2例為雙側性，8例視力下降，3例眼球活動受限，無失明。CT或MRI示13例均有SOV明顯增粗且與同側海綿竇相連，常規行右側股動脈穿刺插管及腦血管造影確診為難治性TCCF，均擬經SOV途徑行介入栓塞治療。
1.2 手術方法
為患者行微彈簧圈栓塞治療。治療當日剔除患側眉毛，常規消毒鋪巾，選眼瞼上緣外1/3交界處為穿刺點。用刀片在穿刺點做0.5 cm的橫向切口后，用18G穿刺針直接穿刺SOV，再引入5F導管鞘，單彎導管在J型導絲引導下超選進入患側海綿竇內，再在微導絲導引下將微導管頭端置于海綿竇腔內瘺口處，最后通過微導管填入微彈簧圈，直至頸內動脈造影瘺口不再顯影。
2 結果
12例患者顱內雜音消失，突眼、眼外肌運動受限和球結膜腫脹1周內基本消失。1例填入5枚彈簧圈后，微導管脫離瘺口，反復嘗試不能再次進入，術中造影瘺口仍顯示，1周后球囊阻斷陰性后閉塞頸內動脈主干，患者臨床癥狀消失。術中1例患者因第3枚彈簧圈解旋，將解旋部分置于患側頸外動脈內。
術后3～12個月，DSA隨訪10例，9例瘺口均閉塞良好，頸內動脈及其他分支通暢。1例術后半年復發（為術中彈簧圈解旋者），表現為持續性顱內血管內雜音。原因多與彈簧圈解旋后為防止頸內動脈血栓形成，術后長期服用抗血小板聚集藥物有關。該患者經再次手術，術后造影瘺口不顯影且臨床癥狀消失。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前準備
協助患者完成各項輔助檢查。對患者進行適應性訓練，如變換體位、床上排尿、排便，咳嗽等。
3.1.2 心理護理
介入治療應用時間短，大眾認知度低，治療費用較高，患者對手術預后及費用易產生焦慮情緒。對此，我們采用解釋疾病情況，講解介入治療優點，介紹手術方式、過程等方法與患者進行交流，以緩解其術前焦慮，同時鼓勵患者間相互交流。據資料顯示，患者之間的良性交流比醫護與患者之間的交流更能緩解術前焦慮[3]。讓患者根據個人愛好選擇看電視、聽音樂、冥想等方式消除術前應激反應[4]。
3.1.3 病情觀察
常規監測生命體征、意識狀態和肢體運動情況、突眼及血管雜音的變化。突眼癥狀明顯者，抬高床頭30°，以利于顱內靜脈回流，降低腦血管壓力，血壓高者應用藥物降壓。
3.1.4 加強眼部護理
頸動脈海綿竇瘺患者因球結膜充血水腫，使眼瞼不能閉合。為保護角膜防止發生潰瘍，定時采用生理鹽水清除眼部分泌物，并交替用紅霉素眼膏涂抹角膜或氯霉素眼藥水滴注眼睛，再以生理鹽水紗布覆蓋。
3.1.5 進行頸內動脈壓迫耐受實驗
為了保證患側頸動脈阻斷后不發生腦缺血，術前需要對患者進行頸動脈壓迫訓練。具體方法：指導患者健側拇指用力觸壓患側頸動脈，同時患側示指觸摸患側顳淺動脈，如患側顳淺動脈搏動消失，且顱內雜音明顯減弱或消失，則說明頸動脈壓迫確實。目的提高患側頸動脈的耐受性，在術中阻斷患側入顱血供時，可通過健側代償，防止偏癱等缺血性后遺癥。訓練時循序漸進，逐漸增至30 min/次，以不出現患側肢體麻木、失語、意識障礙等急性腦缺血癥狀為宜。
3.2 術中護理
3.2.1 建立靜脈通道
在患者左上肢留置18G留置針，留置針后接3個三通，用避光針筒和避光延長管，經微泵靜脈泵入尼莫地平注射液，泵入速度為3 mL/h，預防術中腦血管痙攣，維持血壓，改善腦血流。
3.2.2 密切關注患者血壓
將患者血壓常規穩定在其正常值的90%。血壓的穩定是治療順利進行的重要保證，有著極其重要的意義[5, 6]。
3.2.3 防止血栓形成
手術必須在全身肝素化下進行，穿刺成功后予肝素3 000～4 000 U靜脈推注，并記錄時間，隨后追加1 000～1 500 U/h肝素維持[使活化凝血酶時間（ACT）超過基礎水平2倍]。連接加壓袋，加壓至300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），維持微導管微導絲之間生理鹽水滴注，防止血栓形成[7-9]。
3.2.4 防止腦血管痙攣
術中因微導管微導絲及對比劑的刺激，可誘發腦血管痙攣。密切關注腦血管造影圖像，發現痙攣立即停止操作，給予罌粟堿1 mL加生理鹽水10 mL稀釋，經微導管緩慢推注。
3.2.5 注意顱內出血
微導絲微導管反復插入導致血管損傷或者捅破血管易致顱內出血。一旦發生出血立即停止操作，馬上用魚精蛋白中和肝素，即1 mg魚精蛋白中和1 mg肝素和呋塞米40 mg靜脈推注，20%甘露醇250 mL快速靜脈滴入，以降低顱內壓。觀察患者生命體征和瞳孔變化，根據患者病情情況，必要時送外科手術室行開顱手術。
3.2.6 避免彈簧圈解旋
術中有時因反復牽拉彈簧圈，調整彈簧圈位置，可能會導致彈簧圈解旋，這與金屬的形狀記憶能力和抗拉程度有關，術中應盡量減少調整彈簧圈的次數。該并發癥較少見，其相關報道也較少[10, 11]。本組出現1例彈簧圈解旋，將解旋部分置于同側頸外動脈固定。
3.3 術后護理
3.3.1 加強體征監護
術后心電監護6 h，予低流量吸氧。給予補液擴容，以防止因血容量不足而誘發血管迷走神經反射[12]，同時加快對比劑的排泄，降低對比劑腎病發生的風險。術后6 h可進食進飲，以高蛋白、高熱量、清淡易消化的食物為宜，禁甜食、牛奶、豆漿避免產氣太多，以免引起腹部不適至屈髖導致穿刺點出血。
3.3.2 防止顱內出血
術中肝素的應用及操作不當，可引起術后繼發性顱內出血。護理中應注意觀察患者瞳孔、意識、肢體活動及生命體征情況，若出現異常，立即報告醫生，遵醫囑給予甘露醇、呋塞米等藥物積極控制，必要時行外科手術治療。
3.3.3 防范SOV破裂或血栓形成
當SOV尚未動脈化或操作不慎，易導致病理狀態下擴張、迂曲的SOV破裂出血，形成眶內巨大血腫，重者可致失明。因此，要熟悉SOV的解剖途徑，放慢插管速度，以保障插管成功。本組患者眼上靜脈均存在明顯擴張。對新發生的患者不宜過早施行，須待動脈化后進行，以保證安全。
3.3.4 防范巨大眼瞼血腫
SOV已經動脈化，止血不恰當，易致巨大眼瞼血腫。術后加壓止血30 min，密切觀察傷口的出血情況，勿用力過度，保持大便通暢。
3.3.5 預防過度灌注綜合征
灌注綜合征是一種十分危險的并發癥，多見于栓塞前較長時間處于“全偷流”現象的患者。當瘺口閉塞后患側腦半球血量驟然升高，引起頭痛、頭脹、眼脹、惡心嘔吐等顱內壓增高的癥狀，嚴重者可發生顱內出血。一般來說，患者24～48 h便可適應新的血流動力學變化，癥狀消失。為預防過度灌注綜合征的發生，術后需密切觀察病情變化，認真聽取患者主訴，控制患者血壓在其基礎血壓的2/3。
3.3.6 防止眶額皮膚感覺障礙及上瞼下垂
該征狀由眼上靜脈外科暴露操作不當可致。本組患者眼上動脈暴露均由眼科醫師和神經介入醫師協同完成，無1例發生上瞼下垂。
4 小結
對于球囊栓塞困難的小瘺口型或復發難治性TCCF，且眼上靜脈動脈化良好的患者，采用SOV途徑行微彈簧圈栓塞治療安全、有效。護理此類患者，既要熟悉相關的血管解剖知識，掌握腦血管疾病的觀察要點、并發癥預防等護理知識及技術，又要具備敏銳的觀察力，對疾病的發展、轉歸、并發癥的發生有預見性，及時防范、發現與處置并發癥。應用多學科的護理手段對患者進行圍手術期的全身心整體護理，可提高護理質量，促進患者康復。