引用本文： 羅勇, 楊玉瓊, 李平. 紫杉醇聯合重級人血管內皮抑制素治療肝血管肉瘤一例. 華西醫學, 2014, 29(6): 1129-1130. doi: 10.7507/1002-0179.20140346 復制
1 病例介紹
患者?女，69歲。因“發現肝臟占位6個月，雙側季肋區疼痛3個月”于2012年5月5日起就診于我院。患者2011年11月外院體檢時彩色多普勒超聲示：“右肝實質內探及大小約3.0 cm×2.2 cm低弱回聲團，邊界欠清，形態不規則，內部回聲不均勻，內探及點狀血流信號。提示右肝實性占位”，未治療。2012年1月前患者開始出現雙側季肋區疼痛，未診治。2012年4月16日查腹部CT示“肝臟實質內見多數大小不等結節影，環狀強化，肝內大者直徑約7.3 cm”。遂于我院行肝臟穿刺活檢考慮為“惡性腫瘤”。血常規、肝腎功能及凝血功能正常，腫瘤標志物：鐵蛋白274.70 ng/mL，甲胎蛋白1.54 ng/mL，癌胚抗原1.79 ng/mL，血清CA19-9：4.25 U/mL。心臟彩色多普勒超聲未見明顯心臟功能異常，于2012年6月2日行腹腔鏡下肝臟腫瘤切除術，術后病理檢查示：（肝臟）惡性腫瘤，傾向肉瘤，免疫組化學染色：CD34彌漫強陽性，CD31彌漫陽性，Fli-1陽性，CD117部分陽性，CD99部分弱陽性，Dog部分弱陽性，Dog-1（-），Des（-），S-100（-），CK8（-），PCK（-），結合化學結果診斷為原發性肝臟血管肉瘤。患者既往有高血壓病、糖尿病及冠心病病史，口服降壓降糖藥物，血壓及血糖控制好。術后于2013年6月22日復查腹部MRI示：肝右葉形態失常，肝右葉下段見大片低密度灶，最大截面積約8.5 cm×6.8 cm，考慮術后改變，肝臟實質內另見多發低密度及稍低密度影，直徑約0.6～3.4 cm，最大者位于左內葉。于2012年6月27日－11月1日行5個周期的化學治療（化療），方案為：紫杉醇注射液（商品名：紫杉醇，生產廠家：百時美施貴寶公司）175 mg/m2第1天輸注，21 d為1個療程；重組人血管內皮抑制素注射液（商品名：恩度，生產廠家：山東先聲麥得津生物制藥有限公司）15 mg，連續輸注14 d，21 d為1個療程。2012年9月14日復查CT考慮療效為部分緩解，患者后因疲勞及Ⅲ度骨髓抑制無法耐受治療未行第6個周期化療，其后患者定期復查。2013年4月5日患者復查CT提示：肝右葉下段區見大片低密度灶，最大截面積約15.0 cm×11.2 cm，肝內多發轉移灶，最大直徑約4.5 cm，肝內膽管擴張，大網膜轉移。患者一般情況較差，未行進一步抗腫瘤治療，予以對癥支持治療。2013年5月20日患者因腫瘤進展致呼吸循環衰竭死亡。
2 討論
原發肝臟血管肉瘤（PHA）是一類非常少見的疾病，多以個案報道為主[1]。其惡性程度高，腫瘤進展迅速，大部分患者診斷時已為晚期，僅不到20%的患者可手術切除[2, 3]。未經治療的PHA患者自然生存期不超過6個月，經治療后僅3%的患者生存超過2年[4]。PHA檢查手段較多，CT檢查時病變表現為出血、壞死及漸進性強化，但這些表現并無特異性，需要與原發性肝癌、肝血管瘤及肝轉移瘤相鑒別，因此有研究認為最終需術后病理活檢確診，腫瘤細胞常表現為梭形或不規則形，細胞核濃染。腫瘤初期侵犯肝臟血管系統，后逐步侵犯肝實質[5-7]。本例患者發現時肝臟包塊巨大，肝內多發轉移，手術僅能切除肝內部分腫瘤，術后病理證實為PHA。手術切除腫瘤是目前針對PHA的主要治療手段，肝移植術后患者生存未見改善，這可能與腫瘤迅速復發及轉移的生物學特性有關[8]。有研究認為PHA患者對放射治療（放療）及化療療效較差[9-11]，但也有報道其對紫杉醇、多柔比星，異環磷酰胺及氟尿嘧啶治療有效[12-14]。由于血管肉瘤是血管內皮起源，而且其血管內皮生長顯示為高表達，理論上抗血管生存治療對其有效[15, 16]。本例患者術后復查MRI發現散在腫瘤轉移，考慮患者年齡較大，既往有高血壓病、糖尿病及冠心病等基礎病史，我們通過化療前肝腎功能，血象及心臟功能檢測，無明顯化療禁忌證，考慮予以單藥紫杉醇化療，同時加用重組人血管內皮抑制素抗血管治療，患者經過5個周期治療后無法再耐受抗腫瘤治療，其后定期復查。患者經過化療后，腫瘤穩定近10個月，其后病情進展，生存期約18個月。Kim等[17]報道了4例晚期肝血管肉瘤患者的化療療效，方案為紫杉醇聯合順鉑及氟尿嘧啶。其中2例生存時間＜3個月，另外2例分別為9個月及16個月。作為晚期姑息術后的患者，我們采用的化療聯合抗血管生成治療優于其報道的生存期。
綜上所述，肝血管肉瘤預后較差，治療以手術切除為主。我們根據患者臨床情況及相關文獻報道選用紫杉醇聯合重組人血管內皮抑制素術后化療。從化療期間觀察患者不良反應來看，即便患者年齡較大并且伴隨疾病較多，但仍然對此方案有較好的耐受性。腫瘤控制時間也顯示出此方案有助于延長患者生存期。
1 病例介紹
患者?女，69歲。因“發現肝臟占位6個月，雙側季肋區疼痛3個月”于2012年5月5日起就診于我院。患者2011年11月外院體檢時彩色多普勒超聲示：“右肝實質內探及大小約3.0 cm×2.2 cm低弱回聲團，邊界欠清，形態不規則，內部回聲不均勻，內探及點狀血流信號。提示右肝實性占位”，未治療。2012年1月前患者開始出現雙側季肋區疼痛，未診治。2012年4月16日查腹部CT示“肝臟實質內見多數大小不等結節影，環狀強化，肝內大者直徑約7.3 cm”。遂于我院行肝臟穿刺活檢考慮為“惡性腫瘤”。血常規、肝腎功能及凝血功能正常，腫瘤標志物：鐵蛋白274.70 ng/mL，甲胎蛋白1.54 ng/mL，癌胚抗原1.79 ng/mL，血清CA19-9：4.25 U/mL。心臟彩色多普勒超聲未見明顯心臟功能異常，于2012年6月2日行腹腔鏡下肝臟腫瘤切除術，術后病理檢查示：（肝臟）惡性腫瘤，傾向肉瘤，免疫組化學染色：CD34彌漫強陽性，CD31彌漫陽性，Fli-1陽性，CD117部分陽性，CD99部分弱陽性，Dog部分弱陽性，Dog-1（-），Des（-），S-100（-），CK8（-），PCK（-），結合化學結果診斷為原發性肝臟血管肉瘤。患者既往有高血壓病、糖尿病及冠心病病史，口服降壓降糖藥物，血壓及血糖控制好。術后于2013年6月22日復查腹部MRI示：肝右葉形態失常，肝右葉下段見大片低密度灶，最大截面積約8.5 cm×6.8 cm，考慮術后改變，肝臟實質內另見多發低密度及稍低密度影，直徑約0.6～3.4 cm，最大者位于左內葉。于2012年6月27日－11月1日行5個周期的化學治療（化療），方案為：紫杉醇注射液（商品名：紫杉醇，生產廠家：百時美施貴寶公司）175 mg/m2第1天輸注，21 d為1個療程；重組人血管內皮抑制素注射液（商品名：恩度，生產廠家：山東先聲麥得津生物制藥有限公司）15 mg，連續輸注14 d，21 d為1個療程。2012年9月14日復查CT考慮療效為部分緩解，患者后因疲勞及Ⅲ度骨髓抑制無法耐受治療未行第6個周期化療，其后患者定期復查。2013年4月5日患者復查CT提示：肝右葉下段區見大片低密度灶，最大截面積約15.0 cm×11.2 cm，肝內多發轉移灶，最大直徑約4.5 cm，肝內膽管擴張，大網膜轉移。患者一般情況較差，未行進一步抗腫瘤治療，予以對癥支持治療。2013年5月20日患者因腫瘤進展致呼吸循環衰竭死亡。
2 討論
原發肝臟血管肉瘤（PHA）是一類非常少見的疾病，多以個案報道為主[1]。其惡性程度高，腫瘤進展迅速，大部分患者診斷時已為晚期，僅不到20%的患者可手術切除[2, 3]。未經治療的PHA患者自然生存期不超過6個月，經治療后僅3%的患者生存超過2年[4]。PHA檢查手段較多，CT檢查時病變表現為出血、壞死及漸進性強化，但這些表現并無特異性，需要與原發性肝癌、肝血管瘤及肝轉移瘤相鑒別，因此有研究認為最終需術后病理活檢確診，腫瘤細胞常表現為梭形或不規則形，細胞核濃染。腫瘤初期侵犯肝臟血管系統，后逐步侵犯肝實質[5-7]。本例患者發現時肝臟包塊巨大，肝內多發轉移，手術僅能切除肝內部分腫瘤，術后病理證實為PHA。手術切除腫瘤是目前針對PHA的主要治療手段，肝移植術后患者生存未見改善，這可能與腫瘤迅速復發及轉移的生物學特性有關[8]。有研究認為PHA患者對放射治療（放療）及化療療效較差[9-11]，但也有報道其對紫杉醇、多柔比星，異環磷酰胺及氟尿嘧啶治療有效[12-14]。由于血管肉瘤是血管內皮起源，而且其血管內皮生長顯示為高表達，理論上抗血管生存治療對其有效[15, 16]。本例患者術后復查MRI發現散在腫瘤轉移，考慮患者年齡較大，既往有高血壓病、糖尿病及冠心病等基礎病史，我們通過化療前肝腎功能，血象及心臟功能檢測，無明顯化療禁忌證，考慮予以單藥紫杉醇化療，同時加用重組人血管內皮抑制素抗血管治療，患者經過5個周期治療后無法再耐受抗腫瘤治療，其后定期復查。患者經過化療后，腫瘤穩定近10個月，其后病情進展，生存期約18個月。Kim等[17]報道了4例晚期肝血管肉瘤患者的化療療效，方案為紫杉醇聯合順鉑及氟尿嘧啶。其中2例生存時間＜3個月，另外2例分別為9個月及16個月。作為晚期姑息術后的患者，我們采用的化療聯合抗血管生成治療優于其報道的生存期。
綜上所述，肝血管肉瘤預后較差，治療以手術切除為主。我們根據患者臨床情況及相關文獻報道選用紫杉醇聯合重組人血管內皮抑制素術后化療。從化療期間觀察患者不良反應來看，即便患者年齡較大并且伴隨疾病較多，但仍然對此方案有較好的耐受性。腫瘤控制時間也顯示出此方案有助于延長患者生存期。