引用本文： 付春連, 陳林, 刁永書. 對高齡重癥急性腎功能衰竭患者連續性腎臟替代療法的護理. 華西醫學, 2014, 29(6): 1127-1129. doi: 10.7507/1002-0179.20140345 復制
急性腎功能衰竭（ARF）是臨床腎臟常見急癥，其中65歲以上高齡ARF患者占我院收治的全部ARF患者的1/3左右。高齡重癥急性腎功能衰竭（SARF）常并發多臟器功能障礙綜合征（MODS），病情危重且發展迅速，患者病死率高[1]。連續性腎臟替代療法（CRRT）相比較其他血液凈化技術，因其對心血管影響較小，超濾持續平穩，透析效果確切，并發癥少[2, 3]，成為救治高齡SARF患者的有效方法[4, 5]。在高齡SARF患者CRRT治療中，我們根據患者的生命體征數據，制定針對性的護理措施，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年2月－2012年7月，納入我科收治的28例CRRT治療的高齡SARF患者，其中男16例，女12例，年齡65～90歲，平均70.5歲。全部患者均符合SARF的診斷[6]。導致SARF的病因如下：肺部感染12例，糖尿病腎病10 例，使用腎毒性藥物所致3例，高血壓腎病3例。透析前全部患者平均有2個并發癥，器官衰竭個數均≥2個，16例患者少尿或無尿24～72 h。治療后將全部患者分為存活組和死亡組：出院或轉入普通間斷血液透析患者納入存活組，共22例，占79%；治療中病死者納入死亡組，共6例，占21%。
1.2 治療方法
① 建立血管通路：22例患者采用頸靜脈留置雙腔導管，6例采用股靜脈留置雙腔導管。全部患者均在床旁行連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療模式。② 實施CRRT：采用瑞典金寶公司的PRISMA血濾系統，M100 管路。置換液根據患者病情采用個體化配方，采用輸液泵控制輸入速度為2 000～3 000 mL/h，前稀釋方式；血流量150～200 mL/min，超濾速率50～500 mL/h；持續透析時間86～118 h，平均96 h。③ 抗凝：20例采用枸椽酸抗凝，6例采用低分子肝素抗凝，2例嚴重出血傾向者，無抗凝劑，每30分鐘用生理鹽水100 mL沖洗血濾器和管路。
1.3 評價標準
統計兩組患者的心功能數據和器官衰竭的數量并進行對比，根據數據差異來作為制定有針對性護理措施的依據。當患者心功能數據一定時間偏離正常值30%時，說明心功能不穩定或正在惡化；當患者器官衰竭數量≥3個，說明患者病情危重；如患者水腫緩解，血壓在70～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范圍，血糖水平餐前不超過7.8 mmol/L，餐后不超過11.1 mmol/L，無明顯不適癥狀，說明并發癥得到有效控制。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
所有患者行CRRT治療時間平均96 h，存活組患者心功能明顯改善，治療前的各種并發癥得到有效控制。死亡組6例患者其中肺部感染3例，心力衰竭2例，肝功能衰竭1例。在CRRT治療中兩組患者在收縮壓、舒張壓、心率及呼吸頻率方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。同時統計治療中兩組患者的器官衰竭數量，見表 2。通過監測數據對比，護理人員需要對危重患者進行重點護理，并總結有針對性的護理經驗。
表1
CRRT治療中兩組患者心功能比較（
表2
CRRT治療中器官衰竭數量[例（%）]
3 護理
3.1 生命體征監測
在整個CRRT過程中，護理人員需要監測并記錄患者血壓、心功能指標、并發癥及器官衰竭的數量。由于老年SARF患者病情危重且容易反復，護理人員必須密切觀察病情變化，每隔15～30分鐘監測生命體征1次，尤其是血壓、心率的變化。我院護理人員根據監測和記錄的數據，針對每個患者制定一套護理措施，并根據測試數據進行調整。對容易出現的并發癥，比如高血壓、低血壓、低血糖等，采用預防加控制的護理方法，并及時總結護理經驗。
3.2 預防感染
在護理時必須嚴格無菌操作，透析前和結束后，要嚴格消毒穿刺點及留置導管的接頭處，10 d更換導管，防止醫源性感染。換藥時禁止牽拉導管，同時觀察導管固定縫線是否斷開或脫落，如有應立即予縫線固定[7]。嚴禁在留置管處給予靜脈輸液或取血標本，以免增加感染機會。經過細心的護理，28例患者在治療中均未出現導管繼發性感染。
3.3 防止低血壓
低血壓是CRRT治療中的常見的急性并發癥，采取針對性的護理措施對預防低血壓極為關鍵。高齡SARF患者心臟功能差，自我調節能力低[8]，因此治療時脫水速度不可太快，超濾量不超過干體質量的3%～5%，要多次分期脫水或者同步輸入人血清白蛋白，以提高膠體滲透壓，防止出現低血壓。治療中有7例患者出現低血壓，表現為眩暈、出汗、惡心、嘔吐。護理人員停止超濾，快速泵前輸入生理鹽水100～200 mL，減慢血流速度，采取頭低腳高位吸氧。對于發生心絞痛、心律失常、抽搐甚至休克者，須立即搶救[9]。
3.4 注意保溫
在實施CRRT時，護理人員需要定時測量患者體溫，特別是有心力衰竭發生的患者，測量應更加頻繁。如果長時間出現低體溫，容易導致心臟功能衰竭，需要采取針對性的措施[10]。將置換液加溫至37℃，減慢液體置換速度。
3.5 心理護理
高齡SARF患者病情危重，并發癥多，容易出現悲觀絕望、恐懼、猜疑等心理反應。因此高齡患者的護理不僅局限于疾病護理，可以嘗試深層次的情感護理。在進行護理時，要善于觀察和分析不同并發癥，通過和患者及家屬交流，讓患者了解CRRT治療是在嚴密的監控系統下完成，并介紹成功治療的案例，提高患者的治療信心，消除不良情緒。同時也使患者感受到家庭的溫暖與支持，從而安心治病，配合醫護工作[11]。
4 小結
在高齡SARF患者的CRRT治療中，護理人員通過嚴密監測和分析患者的生命體征數據，制定有針對性的護理措施，能夠有效地預防和緩解低血壓、高血壓、心力衰竭及感染等并發癥。28例高齡SARF患者經過本院CRRT治療和護理后，存活22例，存活率79%，相比較傳統血液透析，存活率大大提高[12]。由此可見，在CRRT治療中應用嚴密的、有針對性的護理措施，可提高高齡SARF患者的存活率。
急性腎功能衰竭（ARF）是臨床腎臟常見急癥，其中65歲以上高齡ARF患者占我院收治的全部ARF患者的1/3左右。高齡重癥急性腎功能衰竭（SARF）常并發多臟器功能障礙綜合征（MODS），病情危重且發展迅速，患者病死率高[1]。連續性腎臟替代療法（CRRT）相比較其他血液凈化技術，因其對心血管影響較小，超濾持續平穩，透析效果確切，并發癥少[2, 3]，成為救治高齡SARF患者的有效方法[4, 5]。在高齡SARF患者CRRT治療中，我們根據患者的生命體征數據，制定針對性的護理措施，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年2月－2012年7月，納入我科收治的28例CRRT治療的高齡SARF患者，其中男16例，女12例，年齡65～90歲，平均70.5歲。全部患者均符合SARF的診斷[6]。導致SARF的病因如下：肺部感染12例，糖尿病腎病10 例，使用腎毒性藥物所致3例，高血壓腎病3例。透析前全部患者平均有2個并發癥，器官衰竭個數均≥2個，16例患者少尿或無尿24～72 h。治療后將全部患者分為存活組和死亡組：出院或轉入普通間斷血液透析患者納入存活組，共22例，占79%；治療中病死者納入死亡組，共6例，占21%。
1.2 治療方法
① 建立血管通路：22例患者采用頸靜脈留置雙腔導管，6例采用股靜脈留置雙腔導管。全部患者均在床旁行連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療模式。② 實施CRRT：采用瑞典金寶公司的PRISMA血濾系統，M100 管路。置換液根據患者病情采用個體化配方，采用輸液泵控制輸入速度為2 000～3 000 mL/h，前稀釋方式；血流量150～200 mL/min，超濾速率50～500 mL/h；持續透析時間86～118 h，平均96 h。③ 抗凝：20例采用枸椽酸抗凝，6例采用低分子肝素抗凝，2例嚴重出血傾向者，無抗凝劑，每30分鐘用生理鹽水100 mL沖洗血濾器和管路。
1.3 評價標準
統計兩組患者的心功能數據和器官衰竭的數量并進行對比，根據數據差異來作為制定有針對性護理措施的依據。當患者心功能數據一定時間偏離正常值30%時，說明心功能不穩定或正在惡化；當患者器官衰竭數量≥3個，說明患者病情危重；如患者水腫緩解，血壓在70～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范圍，血糖水平餐前不超過7.8 mmol/L，餐后不超過11.1 mmol/L，無明顯不適癥狀，說明并發癥得到有效控制。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
所有患者行CRRT治療時間平均96 h，存活組患者心功能明顯改善，治療前的各種并發癥得到有效控制。死亡組6例患者其中肺部感染3例，心力衰竭2例，肝功能衰竭1例。在CRRT治療中兩組患者在收縮壓、舒張壓、心率及呼吸頻率方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。同時統計治療中兩組患者的器官衰竭數量，見表 2。通過監測數據對比，護理人員需要對危重患者進行重點護理，并總結有針對性的護理經驗。
表1
CRRT治療中兩組患者心功能比較（
表2
CRRT治療中器官衰竭數量[例（%）]
3 護理
3.1 生命體征監測
在整個CRRT過程中，護理人員需要監測并記錄患者血壓、心功能指標、并發癥及器官衰竭的數量。由于老年SARF患者病情危重且容易反復，護理人員必須密切觀察病情變化，每隔15～30分鐘監測生命體征1次，尤其是血壓、心率的變化。我院護理人員根據監測和記錄的數據，針對每個患者制定一套護理措施，并根據測試數據進行調整。對容易出現的并發癥，比如高血壓、低血壓、低血糖等，采用預防加控制的護理方法，并及時總結護理經驗。
3.2 預防感染
在護理時必須嚴格無菌操作，透析前和結束后，要嚴格消毒穿刺點及留置導管的接頭處，10 d更換導管，防止醫源性感染。換藥時禁止牽拉導管，同時觀察導管固定縫線是否斷開或脫落，如有應立即予縫線固定[7]。嚴禁在留置管處給予靜脈輸液或取血標本，以免增加感染機會。經過細心的護理，28例患者在治療中均未出現導管繼發性感染。
3.3 防止低血壓
低血壓是CRRT治療中的常見的急性并發癥，采取針對性的護理措施對預防低血壓極為關鍵。高齡SARF患者心臟功能差，自我調節能力低[8]，因此治療時脫水速度不可太快，超濾量不超過干體質量的3%～5%，要多次分期脫水或者同步輸入人血清白蛋白，以提高膠體滲透壓，防止出現低血壓。治療中有7例患者出現低血壓，表現為眩暈、出汗、惡心、嘔吐。護理人員停止超濾，快速泵前輸入生理鹽水100～200 mL，減慢血流速度，采取頭低腳高位吸氧。對于發生心絞痛、心律失常、抽搐甚至休克者，須立即搶救[9]。
3.4 注意保溫
在實施CRRT時，護理人員需要定時測量患者體溫，特別是有心力衰竭發生的患者，測量應更加頻繁。如果長時間出現低體溫，容易導致心臟功能衰竭，需要采取針對性的措施[10]。將置換液加溫至37℃，減慢液體置換速度。
3.5 心理護理
高齡SARF患者病情危重，并發癥多，容易出現悲觀絕望、恐懼、猜疑等心理反應。因此高齡患者的護理不僅局限于疾病護理，可以嘗試深層次的情感護理。在進行護理時，要善于觀察和分析不同并發癥，通過和患者及家屬交流，讓患者了解CRRT治療是在嚴密的監控系統下完成，并介紹成功治療的案例，提高患者的治療信心，消除不良情緒。同時也使患者感受到家庭的溫暖與支持，從而安心治病，配合醫護工作[11]。
4 小結
在高齡SARF患者的CRRT治療中，護理人員通過嚴密監測和分析患者的生命體征數據，制定有針對性的護理措施，能夠有效地預防和緩解低血壓、高血壓、心力衰竭及感染等并發癥。28例高齡SARF患者經過本院CRRT治療和護理后，存活22例，存活率79%，相比較傳統血液透析，存活率大大提高[12]。由此可見，在CRRT治療中應用嚴密的、有針對性的護理措施，可提高高齡SARF患者的存活率。
