引用本文： 陳立煌, 劉毅, 劉李. 社區衛生服務機構開展艾滋病防治工作的成效及問題分析. 華西醫學, 2014, 29(6): 1099-1101. doi: 10.7507/1002-0179.20140335 復制
隨著艾滋病防治工作的廣泛深入開展，目前社區衛生服務機構已經成為基層艾滋病防治工作的重要力量。《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》中明確提出“加強基層防治能力建設，全面建立以縣級疾病預防控制機構為主導，縣級定點治療醫院為支撐，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）、基層計劃生育技術服務機構為平臺，鄉（鎮）政府、街道辦事處、村（居）民委員會、社區組織等為補充的基層艾滋病防治服務體系。”中國疾病預防控制信息系統也于2013年開始，賦予社區衛生服務機構艾滋病感染者和患者（PLWHA）管理權限。某區從2013年開始，在社區衛生服務機構全面實施艾滋病綜合防治方案，艾滋病防治工作逐步由疾控中心下沉到社區衛生服務機構[1-3]。本研究選取該區實施該方案1年后的全部16家社區衛生服務機構為研究對象，對社區開展艾滋病綜合防治工作成效進行分析[4]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－12月選取某區全部16家社區衛生服務機構為研究對象。社區艾滋病綜合防治信息資料來源于現場調查及“中國疾病預防控制信息系統艾滋病綜合防治信息系統”（國網）數據庫2012年與2013年的年報資料。
1.2 防治方案
在社區全面實施艾滋病綜合防治方案前，該區的艾滋病防治工作主要由區疾控中心一手包辦。按照《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》要求，在區防止艾滋病辦公室的統一安排下，各社區衛生服務機構相關醫務人員先期進行了艾滋病防治工作業務培訓，從2013年開始全面開展社區艾滋病綜合防治工作。
1.2.1 建立PLWHA規范檔案
各社區衛生服務機構均對轄區內PLWHA進行清查，對符合管理條件的PLWHA建立規范管理檔案，一人一檔，專柜上鎖。
1.2.2 加強高危人群干預覆蓋面
各社區實地核查填報高危場所登記表，繪制轄區高危場所分布圖。加強對暗娼的干預覆蓋面，促進人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測。
1.2.3 促進CD4
T淋巴細胞檢測區疾控中心每月核查各社區PLWHA的CD4 T淋巴細胞檢測情況，及時將未完成一年一次CD4 T淋巴細胞檢測的PLWHA名單分發給各社區，由各社區以電話或其他合理方式通知PLWHA及時進行CD4 T淋巴細胞檢測。
1.2.4 促進抗病毒治療工作開展
按照CD4 T淋巴細胞＜350個/μL標準，各社區通知符合治療標準的PLWHA到區疾控中心進行抗病毒治療依從性評估，填寫服藥申請表，完善服藥前相關手續。
1.2.5 規范藥品管理
免費抗病毒治療藥品由區疾控中心按照每人每季度藥量發放給各社區，社區再發放給服藥患者，服藥患者就近可及，為服藥患者提供便利。各社區建立完善的藥品入出庫臺賬記錄。
1.3 調查方法
通過調查社區艾滋病綜合防治資料，包括PLWHA隨訪管理、免費抗病毒治療藥品發放、高危人群干預和CD4 T淋巴細胞檢測促進工作資料[5]，比較實施艾滋病綜合防治前后主要指標完成情況，并對存在的問題進行歸納整理。
1.4 統計學方法
采用Excel軟件對相關分析指標進行錄入與核對，SPSS 20.0軟件進行統計分析。對工作開展前后指標完成情況進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 工作成效
2.1.1 建立了PLWHA規范檔案
明確了轄區內PLWHA數量，從無檔案到100%建立了PLWHA檔案，提高了工作效率。
2.1.2 加強了高危人群干預覆蓋面
更有針對性地開展高危人群干預工作。暗娼人群的HIV檢測率顯著提高，經過國網數據庫按照首次干預、重復干預人數綜合計算出檢測率從2012年的53.0%提高到2013年的71.8%。
2.1.3 促進了CD4
T淋巴細胞檢測社區充分發揮了對轄區居住環境熟悉的優勢，更容易得到PLWHA信任，了解到真實個人體質信息。并利用感染者小組活動等形式，宣傳CD4 T淋巴細胞檢測的必要性。據國網數據庫，CD4 T淋巴細胞檢測率從2012年的76.60%（360/470）提高到2013年的88.35%（508/575），差異有統計學意義（χ2=25.387，P＜0.001）。
2.1.4 促進了抗病毒治療工作開展
對PLWHA的CD4 T淋巴細胞檢測結果，各社區及時錄入國網數據庫，達到CD4 T淋巴細胞＜350個/μL標準，在依從性評估合格后，即刻進行抗病毒治療。據國網數據庫，治療覆蓋率從2012年的81.40%（175/215）提高到2013年的84.41%（287/340），但差異無統計學意義（χ2=0.859，P=0.354）。
2.1.5 規范了藥品管理
各社區均建立了藥品出入庫臺賬，規范了藥品管理。免費抗病毒治療藥品可在各社區領取，為服藥患者提供了便利，受到好評。
2.2 存在的問題
2.2.1 社區衛生服務機構對現有艾滋病綜合防治信息系統利用度還不高
國網目前已經賦予社區/鄉鎮衛生機構管理權限，并可進行疫情分析、隨訪錄入、CD4 T淋巴細胞檢測結果統計、卡片導出等功能。但社區普遍只用于簡單的隨訪錄入，其他功能使用較少，并且網絡數據和紙質資料的一致性還不理想。
2.2.2 對艾滋病綜合防治一網多系統的使用混淆，影響了工作質量
社區艾滋病綜合管理除使用國網外，進行抗病毒治療服藥患者的治療隨訪是通過抗病毒治療系統客戶端進行的。部分社區對于國網和治療系統的隨訪混淆，有時國網隨訪超時，影響工作質量。
2.2.3 高危干預工作形式單一，深度不夠
針對暗娼開展的高危干預工作主要停留在發放宣傳資料和安全套上。宣傳形式比較單一，流于形式，缺乏吸引力，造成暗娼采血檢測工作開展仍舊難度很大。
2.2.4 艾滋病防治人力資源方面的問題
① 社區衛生服務機構公共衛生專業人才欠缺，社區防艾醫生工作穩定性差，在一定程度上影響艾滋病管理工作質量和工作延續性。對該區社區衛生服務機構醫務人員所學專業情況進行統計，34.8%的醫務人員所學專業為護理，其次為臨床醫學20.4%，公共衛生專業人員比例僅為8.1%。從事公共衛生工作的醫生多為臨床、中西醫結合等專業人員轉行，甚至是非醫學專業的人員，公共衛生工作思維未形成，并且社區醫生流動性比較高。由于防艾是一項長期、持續的工作，這些因素均會在一定程度上影響社區艾滋病管理工作質量和工作延續性[2]。② 社區基本公共衛生服務相關考核內容[6, 7]，與全國艾滋病防治主要措施落實質量考核指標結合度有待提高。隨著HIV感染病例的增加和提高“四免一關懷”政策的服務可及性[8]，必須將全國艾滋病防治主要措施落實質量考核指標在社區平臺一一落實。但目前，已開展的社區基本公共衛生服務相關考核項目要求與艾滋病防治的國家考核要求不完全一致，甚至比較粗略簡單，不便于防艾工作在社區的細化落實，也不便于社區實際操作。
3 討論
目前，以社區為基礎的艾滋病防治模式已在國際公共衛生領域廣泛應用[9, 10]。國內已有相當數量的城市開始由社區衛生服務機構主要承擔對艾滋病感染者和患者的日常隨訪管理等工作[11]。通過對該區社區衛生服務機構開展的艾滋病綜合防治工作調查，表明社區建立PLWHA檔案實施社區艾滋病綜合管理，提高了艾滋病服務的可及性，有效地促進了PLWHA管理依從性，能更好地為PLWHA服務。下沉社區開展艾滋病綜合管理這一模式雖取得了一定成效，但同時也存在一些困難和問題需要解決。首先是社區衛生服務機構人力資源缺乏，制約了艾滋病綜合防治工作的全面開展，必須要加強防艾人員配備；其次是艾滋病防治工作專業性強、涉及面廣，社區現有技術力量尚無法保證各項防治工作均能較好完成，要加強對社區技術培訓，提高防治工作能力；再次是在社區基本公共衛生服務考核中有關艾滋病防治的考核內容較少，與國家考核指標相比略顯簡單，不便于防艾工作在社區的細化落實，應盡快統一標準，便于社區操作；最后是社區開展高危人群干預工作中，形式比較單一，干預深度和干預質量還有待提高。目前，經性傳播已成為艾滋病主要傳播方式，隨著移動互聯網交友軟件等新興媒介的出現，性交易行為更為隱蔽，提示我們在今后的防治工作中，必須創新方式加強經性傳播的高危行為干預工作，探索更加適合當地特色的干預模式。
綜上所述，艾滋病防治工作是一項長期而艱巨的工程，隨著監測檢測力度的不斷加強，PLWHA發現數量仍將持續增加。這就需要有更多的基層社區衛生服務機構醫務人員參與艾滋病綜合防治工作；建立起一支技術力量全面的防治隊伍，形成長效管理機制[12]。社區衛生服務便捷可及的特點，使得社區衛生服務機構在艾滋病綜合防治中具有天然優勢。在社區衛生服務機構培訓專兼職艾滋病管理醫生，增強防治技術力量，開展艾滋病心理咨詢、健康教育、PLWHA檔案管理、日常隨訪、服藥訪視、檢測促進等工作，將是艾滋病防治工作深入持久開展并達到預防控制目的最有效措施[13]。隨著艾滋病防治工作的開展，社區衛生服務機構將在艾滋病防治工作中發揮更加重要的作用[14]。
隨著艾滋病防治工作的廣泛深入開展，目前社區衛生服務機構已經成為基層艾滋病防治工作的重要力量。《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》中明確提出“加強基層防治能力建設，全面建立以縣級疾病預防控制機構為主導，縣級定點治療醫院為支撐，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）、基層計劃生育技術服務機構為平臺，鄉（鎮）政府、街道辦事處、村（居）民委員會、社區組織等為補充的基層艾滋病防治服務體系。”中國疾病預防控制信息系統也于2013年開始，賦予社區衛生服務機構艾滋病感染者和患者（PLWHA）管理權限。某區從2013年開始，在社區衛生服務機構全面實施艾滋病綜合防治方案，艾滋病防治工作逐步由疾控中心下沉到社區衛生服務機構[1-3]。本研究選取該區實施該方案1年后的全部16家社區衛生服務機構為研究對象，對社區開展艾滋病綜合防治工作成效進行分析[4]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－12月選取某區全部16家社區衛生服務機構為研究對象。社區艾滋病綜合防治信息資料來源于現場調查及“中國疾病預防控制信息系統艾滋病綜合防治信息系統”（國網）數據庫2012年與2013年的年報資料。
1.2 防治方案
在社區全面實施艾滋病綜合防治方案前，該區的艾滋病防治工作主要由區疾控中心一手包辦。按照《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》要求，在區防止艾滋病辦公室的統一安排下，各社區衛生服務機構相關醫務人員先期進行了艾滋病防治工作業務培訓，從2013年開始全面開展社區艾滋病綜合防治工作。
1.2.1 建立PLWHA規范檔案
各社區衛生服務機構均對轄區內PLWHA進行清查，對符合管理條件的PLWHA建立規范管理檔案，一人一檔，專柜上鎖。
1.2.2 加強高危人群干預覆蓋面
各社區實地核查填報高危場所登記表，繪制轄區高危場所分布圖。加強對暗娼的干預覆蓋面，促進人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測。
1.2.3 促進CD4
T淋巴細胞檢測區疾控中心每月核查各社區PLWHA的CD4 T淋巴細胞檢測情況，及時將未完成一年一次CD4 T淋巴細胞檢測的PLWHA名單分發給各社區，由各社區以電話或其他合理方式通知PLWHA及時進行CD4 T淋巴細胞檢測。
1.2.4 促進抗病毒治療工作開展
按照CD4 T淋巴細胞＜350個/μL標準，各社區通知符合治療標準的PLWHA到區疾控中心進行抗病毒治療依從性評估，填寫服藥申請表，完善服藥前相關手續。
1.2.5 規范藥品管理
免費抗病毒治療藥品由區疾控中心按照每人每季度藥量發放給各社區，社區再發放給服藥患者，服藥患者就近可及，為服藥患者提供便利。各社區建立完善的藥品入出庫臺賬記錄。
1.3 調查方法
通過調查社區艾滋病綜合防治資料，包括PLWHA隨訪管理、免費抗病毒治療藥品發放、高危人群干預和CD4 T淋巴細胞檢測促進工作資料[5]，比較實施艾滋病綜合防治前后主要指標完成情況，并對存在的問題進行歸納整理。
1.4 統計學方法
采用Excel軟件對相關分析指標進行錄入與核對，SPSS 20.0軟件進行統計分析。對工作開展前后指標完成情況進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 工作成效
2.1.1 建立了PLWHA規范檔案
明確了轄區內PLWHA數量，從無檔案到100%建立了PLWHA檔案，提高了工作效率。
2.1.2 加強了高危人群干預覆蓋面
更有針對性地開展高危人群干預工作。暗娼人群的HIV檢測率顯著提高，經過國網數據庫按照首次干預、重復干預人數綜合計算出檢測率從2012年的53.0%提高到2013年的71.8%。
2.1.3 促進了CD4
T淋巴細胞檢測社區充分發揮了對轄區居住環境熟悉的優勢，更容易得到PLWHA信任，了解到真實個人體質信息。并利用感染者小組活動等形式，宣傳CD4 T淋巴細胞檢測的必要性。據國網數據庫，CD4 T淋巴細胞檢測率從2012年的76.60%（360/470）提高到2013年的88.35%（508/575），差異有統計學意義（χ2=25.387，P＜0.001）。
2.1.4 促進了抗病毒治療工作開展
對PLWHA的CD4 T淋巴細胞檢測結果，各社區及時錄入國網數據庫，達到CD4 T淋巴細胞＜350個/μL標準，在依從性評估合格后，即刻進行抗病毒治療。據國網數據庫，治療覆蓋率從2012年的81.40%（175/215）提高到2013年的84.41%（287/340），但差異無統計學意義（χ2=0.859，P=0.354）。
2.1.5 規范了藥品管理
各社區均建立了藥品出入庫臺賬，規范了藥品管理。免費抗病毒治療藥品可在各社區領取，為服藥患者提供了便利，受到好評。
2.2 存在的問題
2.2.1 社區衛生服務機構對現有艾滋病綜合防治信息系統利用度還不高
國網目前已經賦予社區/鄉鎮衛生機構管理權限，并可進行疫情分析、隨訪錄入、CD4 T淋巴細胞檢測結果統計、卡片導出等功能。但社區普遍只用于簡單的隨訪錄入，其他功能使用較少，并且網絡數據和紙質資料的一致性還不理想。
2.2.2 對艾滋病綜合防治一網多系統的使用混淆，影響了工作質量
社區艾滋病綜合管理除使用國網外，進行抗病毒治療服藥患者的治療隨訪是通過抗病毒治療系統客戶端進行的。部分社區對于國網和治療系統的隨訪混淆，有時國網隨訪超時，影響工作質量。
2.2.3 高危干預工作形式單一，深度不夠
針對暗娼開展的高危干預工作主要停留在發放宣傳資料和安全套上。宣傳形式比較單一，流于形式，缺乏吸引力，造成暗娼采血檢測工作開展仍舊難度很大。
2.2.4 艾滋病防治人力資源方面的問題
① 社區衛生服務機構公共衛生專業人才欠缺，社區防艾醫生工作穩定性差，在一定程度上影響艾滋病管理工作質量和工作延續性。對該區社區衛生服務機構醫務人員所學專業情況進行統計，34.8%的醫務人員所學專業為護理，其次為臨床醫學20.4%，公共衛生專業人員比例僅為8.1%。從事公共衛生工作的醫生多為臨床、中西醫結合等專業人員轉行，甚至是非醫學專業的人員，公共衛生工作思維未形成，并且社區醫生流動性比較高。由于防艾是一項長期、持續的工作，這些因素均會在一定程度上影響社區艾滋病管理工作質量和工作延續性[2]。② 社區基本公共衛生服務相關考核內容[6, 7]，與全國艾滋病防治主要措施落實質量考核指標結合度有待提高。隨著HIV感染病例的增加和提高“四免一關懷”政策的服務可及性[8]，必須將全國艾滋病防治主要措施落實質量考核指標在社區平臺一一落實。但目前，已開展的社區基本公共衛生服務相關考核項目要求與艾滋病防治的國家考核要求不完全一致，甚至比較粗略簡單，不便于防艾工作在社區的細化落實，也不便于社區實際操作。
3 討論
目前，以社區為基礎的艾滋病防治模式已在國際公共衛生領域廣泛應用[9, 10]。國內已有相當數量的城市開始由社區衛生服務機構主要承擔對艾滋病感染者和患者的日常隨訪管理等工作[11]。通過對該區社區衛生服務機構開展的艾滋病綜合防治工作調查，表明社區建立PLWHA檔案實施社區艾滋病綜合管理，提高了艾滋病服務的可及性，有效地促進了PLWHA管理依從性，能更好地為PLWHA服務。下沉社區開展艾滋病綜合管理這一模式雖取得了一定成效，但同時也存在一些困難和問題需要解決。首先是社區衛生服務機構人力資源缺乏，制約了艾滋病綜合防治工作的全面開展，必須要加強防艾人員配備；其次是艾滋病防治工作專業性強、涉及面廣，社區現有技術力量尚無法保證各項防治工作均能較好完成，要加強對社區技術培訓，提高防治工作能力；再次是在社區基本公共衛生服務考核中有關艾滋病防治的考核內容較少，與國家考核指標相比略顯簡單，不便于防艾工作在社區的細化落實，應盡快統一標準，便于社區操作；最后是社區開展高危人群干預工作中，形式比較單一，干預深度和干預質量還有待提高。目前，經性傳播已成為艾滋病主要傳播方式，隨著移動互聯網交友軟件等新興媒介的出現，性交易行為更為隱蔽，提示我們在今后的防治工作中，必須創新方式加強經性傳播的高危行為干預工作，探索更加適合當地特色的干預模式。
綜上所述，艾滋病防治工作是一項長期而艱巨的工程，隨著監測檢測力度的不斷加強，PLWHA發現數量仍將持續增加。這就需要有更多的基層社區衛生服務機構醫務人員參與艾滋病綜合防治工作；建立起一支技術力量全面的防治隊伍，形成長效管理機制[12]。社區衛生服務便捷可及的特點，使得社區衛生服務機構在艾滋病綜合防治中具有天然優勢。在社區衛生服務機構培訓專兼職艾滋病管理醫生，增強防治技術力量，開展艾滋病心理咨詢、健康教育、PLWHA檔案管理、日常隨訪、服藥訪視、檢測促進等工作，將是艾滋病防治工作深入持久開展并達到預防控制目的最有效措施[13]。隨著艾滋病防治工作的開展，社區衛生服務機構將在艾滋病防治工作中發揮更加重要的作用[14]。