引用本文： 羅珊, 李尚為, 馬黔紅, 靳松, 李小紅, 秦朗, 白瑜. 長方案中短效促性腺激素釋放激素激動劑使用時間對臨床結局的影響. 華西醫學, 2014, 29(6): 1082-1085. doi: 10.7507/1002-0179.20140330 復制
1984年Porter等[1]首次在控制性超促排卵（COH）中使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）抑制早發的內源性黃體生成素（LH）峰并獲成功，此后GnRH-a逐漸用于垂體降調節。由于GnRH-a能有效降低內源性LH水平，使卵泡生長發育同步化，防止卵泡過早黃素化，從而降低周期取消率，提高卵子質量，改善體外受精（IVF）-胚胎移植（ET）臨床妊娠結局，因此被廣泛用于垂體降調節方案中，尤以長方案最常用。但長方案中GnRH-a的最適宜使用劑量及時間等目前仍無統一標準。本研究旨在比較長方案中不同GnRH-a使用時間對卵泡發育及臨床結局的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2012年11月－2103年1月于四川大學華西第二醫院生殖中心進行IVF-ET/卵胞漿單精子注射（ICSI）-ET助孕的患者358例，年齡22～39歲，平均31.2歲；不孕年限1～13年，平均4.5年。患者不育原因為輸卵管因素、子宮內膜異位癥或男方少弱精癥或無精癥等，以輸卵管因素及男方因素為主；排除卵巢儲備功能低下、多囊卵巢綜合征以及既往有卵巢手術和卵巢反應不良史者。
所有患者均接受黃體中期短效GnRH-a垂體降調節長方案治療，根據停用GnRH-a時主導卵泡大小不同分為：① A組患者158例，年齡（31.63 ± 4.50）歲，不孕時間（4.56 ± 2.23）年；不孕原因：輸卵管因素129例，子宮內膜異位癥27例，男方因素28例，其他因素15例；IVF/ICSI助孕周期數為（1.58 ± 0.77） 個周期；停用GnRH-a 時主導卵泡直徑＜14 mm。② B組患者200例，年齡（30.86 ± 3.70）歲，不孕時間（4.52 ± 3.03）年；不孕原因：輸卵管因素140例，子宮內膜異位癥39例，男方因素42例，其他因素21例；IVF/ICSI助孕周期數為（1.52 ± 1.65）個周期；停GnRH-a時主導卵泡≥14 mm。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。
1.2 方法
自然周期B型超聲監測排卵，排卵后7 d隔天給予注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg（商品名：達菲林，法國博福益普生制藥廠），月經第2～3天行B型超聲監測卵泡及內膜厚度，抽血監測血促卵泡生成素（FSH）、LH、和雌二醇水平，于月經第3天給予注射用重組人促卵泡激素（商品名：果納芬，瑞士默克雪蘭諾制藥廠；或商品名：普麗康，荷蘭默沙東制藥廠）150～225 U/d啟動，4～5 d后行B型超聲監測，調整促性腺激素（Gn）用量。當主導卵泡直徑12～14 mm時添加尿促性腺激素（HMG，75 U/支，珠海麗珠集團）。當2～3個主導卵泡≥18 mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，商品名：注射用絨促性素，珠海麗珠集團）10 000 U，36 h后取卵。實驗室體外受精、培養3 d后行ET。每個周期移植2～3枚胚胎，術后常規給予黃體支持。
1.3 監測內容
月經第3天血清雌二醇、FSH、LH水平及注射HCG日血清雌二醇、孕酮、LH水平，早孕酮峰發生率。助孕結局：獲卵數、MⅡ卵子數、優質胚胎數、胚胎種植率（妊娠囊數/移植胚胎數）、臨床妊娠率（臨床妊娠例數/移植周期數）、流產率（流產例數/妊娠例數）、活產率（活產例數/移植周期數）。
1.4 指標定義
早孕酮峰：注射HCG日孕酮＞1.5 ng/L[2]。優質胚胎為Ⅰ～Ⅱ級胚胎，即卵裂球規則，細胞質均質透明，碎片少于20%，透明帶完整的胚胎。移植后35 d行B型超聲監測，宮內見妊娠囊及胚胎原始心管搏動者確定為臨床妊娠。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用率表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
本研究共納入358個周期，其中原發不孕152個周期，繼發不孕206個周期。A組患者158例，共158個周期；其中2例取卵日未獲卵，取消移植26例（因卵巢過度刺激或其他原因取消取卵周期移植13例，因未受精或胚胎質差放棄移植13例），完成ET周期130個。B組患者200例，共200個周期，其中取卵日未獲卵1例，取消移植33例（因卵巢過度刺激或其他原因取消取卵周期移植18例，因未受精或胚胎質差放棄移植15例），完成ET周期166個。
2.1 垂體降調節情況比較
兩組患者垂體降調節時間分別為（8.89 ± 3.79）、（9.11 ± 1.06）d，差異無統計學意義（P＞0.05）；月經第3天兩組患者血清雌二醇、FSH、LH水平均達到垂體降調節標準，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者垂體降調節情況比較（2.2 臨床結局
在COH過程中，A組患者Gn用量及使用時間均明顯多于B組（P＜0.05）。注射HCG日兩組患者雌二醇、孕酮水平及早發孕酮峰發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但B組患者注射HCG日LH水平高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在臨床結局方面，兩組患者的獲卵數、優質胚胎數、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產率及活產率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者臨床結局比較（3 討論
GnRH-a是促性腺激素釋放激素（GnRH）的類似物，與GnRH相比，GnRH-a具有更長的半衰期，同時與GnRH受體具有更強的親和力。當GnRH-a與垂體GnRH受體結合后，首先產生flare-up效應，當持續使用GnRH-a，隨著可結合受體數目的減少以及受體的內化，垂體對于GnRH-a的刺激不再敏感，達到垂體降調節作用，因此GnRH-a被廣泛用于IVF-ET的COH方案中，以促進卵泡發育同步化，抑制內源性LH峰，防止卵泡過早黃素化，提高卵子質量，改善臨床妊娠結局。而短效GnRH-a因其作用時間較短，可根據患者的垂體抑制程度靈活調整用藥時間及劑量，防止卵巢過度抑制，減少Gn用量及時間，因此短效GnRH-a長方案仍是目前IVF-ET治療的標準方案。
雖然GnRH-a用于IVF-ET助孕治療已有近30年歷史，但對于GnRH-a的使用劑量及時間目前尚無統一方案。在女性的卵巢周期中，FSH和LH在卵泡的募集、選擇、優勢化、生長發育、成熟和排卵方面發揮獨立而又協同的重要作用。從竇卵泡期開始卵泡膜細胞表面即有LH受體活性的表達，參與甾體激素合成。早卵泡期LH結合于卵泡膜細胞LH受體，激發雌激素前體雄激素從基底膜轉移至顆粒細胞層，通過FSH刺激，顆粒細胞中的芳香化酶活性增加，將雄激素轉變為雌激素；隨卵泡增大雌激素合成增加，膜細胞LH受體增加，顆粒細胞在FSH受體增加的同時也出現LH 受體，晚卵泡期LH即直接作用于顆粒細胞參與調控卵泡成熟。目前對于卵泡期FSH在卵泡募集及發育中的作用已經明確，但對于卵泡期LH水平對卵泡生長和卵子成熟的影響尚不清楚。研究發現，COH過程中，內源性LH過早升高可抑制顆粒細胞增殖和芳香化酶活性，使雌激素合成減少，卵泡黃素化，卵子核提前成熟，非整倍性增加，影響胚胎質量并且導致卵泡期孕激素水平升高，使子宮內膜和胚胎發育不同步，妊娠率下降，周期取消率增加[3-5]。但同時多項研究也顯示在COH周期中血清LH值需高于一定閾值，才能維持雌二醇的分泌及卵泡的發育和成熟。當早卵泡期血清LH＜1.0 U/L或1.2 U/L時，卵泡液中雌二醇、卵子成熟和受精能力均下降[6-9]。因此近年來關于常規長方案GnRH-a降調節引起內源性LH水平過低，從而對卵子質量、受精率、優質胚胎率及種植率等臨床結局造成不良影響的報道逐漸引起學者的關注。研究者也不斷探索GnRH-a的最低有效劑量，使其在保證COH過程中垂體有效降調節的同時，減少由于垂體過度抑制導致LH過低對臨床結局的負影響。
1998年Janssens等[10]研究發現15、50、100 μg的短效曲普瑞林均可達到垂體降調節效果，無早發LH峰發生，因此提出短效長方案中曲普瑞林100 μg/d劑量偏大，建議采用15～50 μg/d的最低劑量。而朱文杰等[11]提出采用短效曲普瑞林于黃體中期連續使用7 d即可達到有效垂體降調節作用，且抑制作用可維持至停藥后19 d。Cambiaghi等[12]使用0.1 mg短效曲普瑞林隔日注射，能夠同樣有效抑制早發LH峰，與每日給藥促排卵結局無明顯差異。本研究隔天注射曲普瑞林0.1 mg，月經周期第2～3天血清雌二醇、FSH及LH均達有效垂體降調節狀態，與前述研究結論一致，提示短效GnRH-a長方案可適當減少每日GnRH-a的用量。同時本研究重點比較了COH過程中不同卵泡大小停用GnRH-a對激素水平的影響，結果發現兩組患者注射HCG日血清雌二醇、孕酮水平及早孕酮峰差異無統計學差異（P＞0.05），且早孕酮峰的發生率僅為1.9%～3.0%，低于既往研究結果[12-14]，提示短效GnRH-a長方案COH過程中，當主導卵泡＜14 mm時停用GnRH-a仍可有效維持垂體降調節作用，并不增加卵泡過早黃素化的風險。而對兩組患者注射HCG日LH水平的比較發現，早期停用GnRH-a組患者注射HCG日LH水平低于晚期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果提示在垂體降調節后使用GnRH-a 對垂體可能仍有短暫而輕度垂體激發效應，這與王玢等[15]的研究結論一致。
本研究對兩種GnRH-a降調節方案的臨床結局進行比較，發現兩組患者獲卵數、優胚數、胚胎種植率、臨床妊娠率及活產率差異均無統計學意義（P＞0.05），提示長方案達有效垂體降調節后，COH過程中早期停用短效GnRH-a對患者臨床結局無影響。其中A組患者中最早于主導卵泡達10 mm即停用GnRH-a，其最長有效垂體降調節時間仍維持至停藥后12 d。因此本研究認為在短效GnRH-a長方案COH過程中，當主導卵泡＜14 mm時停用GnRH-a仍可有效維持垂體抑制狀態，不影響其臨床妊娠結局。
本研究中A組患者Gn用量及使用時間均明顯大于B組患者（P＜0.05），這與多數研究認為延長GnRH-a使用時間或增加GnRH-a劑量會導致Gn用量增加的結論不一致[16, 17]。分析其原因可能是由于本研究為回顧性研究，因此不排除在COH過程中由于卵巢慢反應[18]，早期卵泡生長較緩慢而選擇早期停用GnRH-a，而非早期停用GnRH-a導致Gn用量增加。所以對于COH中何時選擇停用GnRH-a及適宜人群還需大樣本前瞻性隨機對照研究。
目前在超促排卵的長方案中，雖然最適宜的GnRH-a用法及用量仍無統一標準，但小劑量、個體化用藥已成為明顯趨勢。就本研究結果而言，我們認為對于臨床COH中表現為卵巢慢反應，卵泡生長緩慢者，當達到滿意垂體降調節后早期停用GnRH-a方案不失為一種有效的理想選擇。
1984年Porter等[1]首次在控制性超促排卵（COH）中使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）抑制早發的內源性黃體生成素（LH）峰并獲成功，此后GnRH-a逐漸用于垂體降調節。由于GnRH-a能有效降低內源性LH水平，使卵泡生長發育同步化，防止卵泡過早黃素化，從而降低周期取消率，提高卵子質量，改善體外受精（IVF）-胚胎移植（ET）臨床妊娠結局，因此被廣泛用于垂體降調節方案中，尤以長方案最常用。但長方案中GnRH-a的最適宜使用劑量及時間等目前仍無統一標準。本研究旨在比較長方案中不同GnRH-a使用時間對卵泡發育及臨床結局的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2012年11月－2103年1月于四川大學華西第二醫院生殖中心進行IVF-ET/卵胞漿單精子注射（ICSI）-ET助孕的患者358例，年齡22～39歲，平均31.2歲；不孕年限1～13年，平均4.5年。患者不育原因為輸卵管因素、子宮內膜異位癥或男方少弱精癥或無精癥等，以輸卵管因素及男方因素為主；排除卵巢儲備功能低下、多囊卵巢綜合征以及既往有卵巢手術和卵巢反應不良史者。
所有患者均接受黃體中期短效GnRH-a垂體降調節長方案治療，根據停用GnRH-a時主導卵泡大小不同分為：① A組患者158例，年齡（31.63 ± 4.50）歲，不孕時間（4.56 ± 2.23）年；不孕原因：輸卵管因素129例，子宮內膜異位癥27例，男方因素28例，其他因素15例；IVF/ICSI助孕周期數為（1.58 ± 0.77） 個周期；停用GnRH-a 時主導卵泡直徑＜14 mm。② B組患者200例，年齡（30.86 ± 3.70）歲，不孕時間（4.52 ± 3.03）年；不孕原因：輸卵管因素140例，子宮內膜異位癥39例，男方因素42例，其他因素21例；IVF/ICSI助孕周期數為（1.52 ± 1.65）個周期；停GnRH-a時主導卵泡≥14 mm。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。
1.2 方法
自然周期B型超聲監測排卵，排卵后7 d隔天給予注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg（商品名：達菲林，法國博福益普生制藥廠），月經第2～3天行B型超聲監測卵泡及內膜厚度，抽血監測血促卵泡生成素（FSH）、LH、和雌二醇水平，于月經第3天給予注射用重組人促卵泡激素（商品名：果納芬，瑞士默克雪蘭諾制藥廠；或商品名：普麗康，荷蘭默沙東制藥廠）150～225 U/d啟動，4～5 d后行B型超聲監測，調整促性腺激素（Gn）用量。當主導卵泡直徑12～14 mm時添加尿促性腺激素（HMG，75 U/支，珠海麗珠集團）。當2～3個主導卵泡≥18 mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，商品名：注射用絨促性素，珠海麗珠集團）10 000 U，36 h后取卵。實驗室體外受精、培養3 d后行ET。每個周期移植2～3枚胚胎，術后常規給予黃體支持。
1.3 監測內容
月經第3天血清雌二醇、FSH、LH水平及注射HCG日血清雌二醇、孕酮、LH水平，早孕酮峰發生率。助孕結局：獲卵數、MⅡ卵子數、優質胚胎數、胚胎種植率（妊娠囊數/移植胚胎數）、臨床妊娠率（臨床妊娠例數/移植周期數）、流產率（流產例數/妊娠例數）、活產率（活產例數/移植周期數）。
1.4 指標定義
早孕酮峰：注射HCG日孕酮＞1.5 ng/L[2]。優質胚胎為Ⅰ～Ⅱ級胚胎，即卵裂球規則，細胞質均質透明，碎片少于20%，透明帶完整的胚胎。移植后35 d行B型超聲監測，宮內見妊娠囊及胚胎原始心管搏動者確定為臨床妊娠。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用率表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
本研究共納入358個周期，其中原發不孕152個周期，繼發不孕206個周期。A組患者158例，共158個周期；其中2例取卵日未獲卵，取消移植26例（因卵巢過度刺激或其他原因取消取卵周期移植13例，因未受精或胚胎質差放棄移植13例），完成ET周期130個。B組患者200例，共200個周期，其中取卵日未獲卵1例，取消移植33例（因卵巢過度刺激或其他原因取消取卵周期移植18例，因未受精或胚胎質差放棄移植15例），完成ET周期166個。
2.1 垂體降調節情況比較
兩組患者垂體降調節時間分別為（8.89 ± 3.79）、（9.11 ± 1.06）d，差異無統計學意義（P＞0.05）；月經第3天兩組患者血清雌二醇、FSH、LH水平均達到垂體降調節標準，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者垂體降調節情況比較（2.2 臨床結局
在COH過程中，A組患者Gn用量及使用時間均明顯多于B組（P＜0.05）。注射HCG日兩組患者雌二醇、孕酮水平及早發孕酮峰發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但B組患者注射HCG日LH水平高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在臨床結局方面，兩組患者的獲卵數、優質胚胎數、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產率及活產率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者臨床結局比較（3 討論
GnRH-a是促性腺激素釋放激素（GnRH）的類似物，與GnRH相比，GnRH-a具有更長的半衰期，同時與GnRH受體具有更強的親和力。當GnRH-a與垂體GnRH受體結合后，首先產生flare-up效應，當持續使用GnRH-a，隨著可結合受體數目的減少以及受體的內化，垂體對于GnRH-a的刺激不再敏感，達到垂體降調節作用，因此GnRH-a被廣泛用于IVF-ET的COH方案中，以促進卵泡發育同步化，抑制內源性LH峰，防止卵泡過早黃素化，提高卵子質量，改善臨床妊娠結局。而短效GnRH-a因其作用時間較短，可根據患者的垂體抑制程度靈活調整用藥時間及劑量，防止卵巢過度抑制，減少Gn用量及時間，因此短效GnRH-a長方案仍是目前IVF-ET治療的標準方案。
雖然GnRH-a用于IVF-ET助孕治療已有近30年歷史，但對于GnRH-a的使用劑量及時間目前尚無統一方案。在女性的卵巢周期中，FSH和LH在卵泡的募集、選擇、優勢化、生長發育、成熟和排卵方面發揮獨立而又協同的重要作用。從竇卵泡期開始卵泡膜細胞表面即有LH受體活性的表達，參與甾體激素合成。早卵泡期LH結合于卵泡膜細胞LH受體，激發雌激素前體雄激素從基底膜轉移至顆粒細胞層，通過FSH刺激，顆粒細胞中的芳香化酶活性增加，將雄激素轉變為雌激素；隨卵泡增大雌激素合成增加，膜細胞LH受體增加，顆粒細胞在FSH受體增加的同時也出現LH 受體，晚卵泡期LH即直接作用于顆粒細胞參與調控卵泡成熟。目前對于卵泡期FSH在卵泡募集及發育中的作用已經明確，但對于卵泡期LH水平對卵泡生長和卵子成熟的影響尚不清楚。研究發現，COH過程中，內源性LH過早升高可抑制顆粒細胞增殖和芳香化酶活性，使雌激素合成減少，卵泡黃素化，卵子核提前成熟，非整倍性增加，影響胚胎質量并且導致卵泡期孕激素水平升高，使子宮內膜和胚胎發育不同步，妊娠率下降，周期取消率增加[3-5]。但同時多項研究也顯示在COH周期中血清LH值需高于一定閾值，才能維持雌二醇的分泌及卵泡的發育和成熟。當早卵泡期血清LH＜1.0 U/L或1.2 U/L時，卵泡液中雌二醇、卵子成熟和受精能力均下降[6-9]。因此近年來關于常規長方案GnRH-a降調節引起內源性LH水平過低，從而對卵子質量、受精率、優質胚胎率及種植率等臨床結局造成不良影響的報道逐漸引起學者的關注。研究者也不斷探索GnRH-a的最低有效劑量，使其在保證COH過程中垂體有效降調節的同時，減少由于垂體過度抑制導致LH過低對臨床結局的負影響。
1998年Janssens等[10]研究發現15、50、100 μg的短效曲普瑞林均可達到垂體降調節效果，無早發LH峰發生，因此提出短效長方案中曲普瑞林100 μg/d劑量偏大，建議采用15～50 μg/d的最低劑量。而朱文杰等[11]提出采用短效曲普瑞林于黃體中期連續使用7 d即可達到有效垂體降調節作用，且抑制作用可維持至停藥后19 d。Cambiaghi等[12]使用0.1 mg短效曲普瑞林隔日注射，能夠同樣有效抑制早發LH峰，與每日給藥促排卵結局無明顯差異。本研究隔天注射曲普瑞林0.1 mg，月經周期第2～3天血清雌二醇、FSH及LH均達有效垂體降調節狀態，與前述研究結論一致，提示短效GnRH-a長方案可適當減少每日GnRH-a的用量。同時本研究重點比較了COH過程中不同卵泡大小停用GnRH-a對激素水平的影響，結果發現兩組患者注射HCG日血清雌二醇、孕酮水平及早孕酮峰差異無統計學差異（P＞0.05），且早孕酮峰的發生率僅為1.9%～3.0%，低于既往研究結果[12-14]，提示短效GnRH-a長方案COH過程中，當主導卵泡＜14 mm時停用GnRH-a仍可有效維持垂體降調節作用，并不增加卵泡過早黃素化的風險。而對兩組患者注射HCG日LH水平的比較發現，早期停用GnRH-a組患者注射HCG日LH水平低于晚期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果提示在垂體降調節后使用GnRH-a 對垂體可能仍有短暫而輕度垂體激發效應，這與王玢等[15]的研究結論一致。
本研究對兩種GnRH-a降調節方案的臨床結局進行比較，發現兩組患者獲卵數、優胚數、胚胎種植率、臨床妊娠率及活產率差異均無統計學意義（P＞0.05），提示長方案達有效垂體降調節后，COH過程中早期停用短效GnRH-a對患者臨床結局無影響。其中A組患者中最早于主導卵泡達10 mm即停用GnRH-a，其最長有效垂體降調節時間仍維持至停藥后12 d。因此本研究認為在短效GnRH-a長方案COH過程中，當主導卵泡＜14 mm時停用GnRH-a仍可有效維持垂體抑制狀態，不影響其臨床妊娠結局。
本研究中A組患者Gn用量及使用時間均明顯大于B組患者（P＜0.05），這與多數研究認為延長GnRH-a使用時間或增加GnRH-a劑量會導致Gn用量增加的結論不一致[16, 17]。分析其原因可能是由于本研究為回顧性研究，因此不排除在COH過程中由于卵巢慢反應[18]，早期卵泡生長較緩慢而選擇早期停用GnRH-a，而非早期停用GnRH-a導致Gn用量增加。所以對于COH中何時選擇停用GnRH-a及適宜人群還需大樣本前瞻性隨機對照研究。
目前在超促排卵的長方案中，雖然最適宜的GnRH-a用法及用量仍無統一標準，但小劑量、個體化用藥已成為明顯趨勢。就本研究結果而言，我們認為對于臨床COH中表現為卵巢慢反應，卵泡生長緩慢者，當達到滿意垂體降調節后早期停用GnRH-a方案不失為一種有效的理想選擇。
