引用本文： 胡柏龍, 杜宇, 羅俊. 昂丹司瓊預防術后寒戰的效果和安全性的Meta分析. 華西醫學, 2014, 29(6): 1063-1070. doi: 10.7507/1002-0179.20140326 復制
術后寒戰是麻醉恢復期常見的問題，研究顯示術后寒戰的發生率從5%到60%不等[1, 2]。術后寒戰會導致機體代謝增加、耗氧量增加，二氧化碳產生增多，嚴重者可能導致低氧血癥和乳酸中毒[3]。防止圍手術期低溫和術后寒戰的方法包括物理方法（如體表保溫）和藥物預防（如哌替定、曲馬多和可樂定等）[4]，但因有諸多副作用如低血壓、高血壓、鎮靜、呼吸抑制、惡心嘔吐（PONV）等在臨床應用受到爭議[5, 6]。近年來有報道稱5-羥色胺（5-HT）受體拮抗劑可預防術后寒戰[7]。昂丹司瓊是高度選擇性的5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，但對于昂丹司瓊是否能降低術后寒戰發生率的臨床研究數量少，臨床研究的樣本量小，且國內外未有相關系統評價。本研究通過系統評價的方法對昂丹司瓊預防術后寒戰的臨床對照試驗進行Meta分析，以客觀評估昂丹司瓊的有效性和安全性，為臨床應用提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究設計類型
隨機對照雙盲試驗。
1.1.2 研究對象
美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡18周歲以上，擇期行全身麻醉或椎管內麻醉的外科患者。
1.1.3 干預措施
① 試驗組：手術結束前靜脈推注昂丹司瓊；② 對照組：手術結束前靜脈推注生理鹽水。
1.1.4 觀察指標
主要指標：術后寒戰的發生率。次要指標：術后PONV發生率、呼吸抑制等。
1.2 排除標準
① 術中聯合其他藥物預防寒戰發生；② 術前有發熱、甲狀腺疾病史、血管炎病史、術中需要輸血等；③ 對昂丹司瓊過敏者；④ 有肝、腎功能不全者。
1.3 檢索策略
計算機檢索Cochrane圖書館、OVID、EMbase、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據庫，檢索時間均為1999年1月－2013年9月，根據摘要再在外文醫學期刊全文數據庫、OVID上檢索全文，所有檢索均采用主題詞與關鍵詞相結合的方式檢索。手工檢索未發表的研究和會議資料，同時追查已納入文獻的參考文獻，與原文作者取得聯系以獲取全文和未發表的文獻（灰色文獻）。文種限制為英文和中文。英文檢索詞包括：“ondansetron”、“postoperative shivering”、“postanethetic shivering”、“shivering”、“anesthesia”等。中文檢索詞包括：“昂丹司瓊”、“恩丹西酮”、“麻醉”、“術后寒戰”、“寒戰”等。
PubMed檢索策略如下：
#1 anesthesia
#2 shivering
#3 postanesthetic shivering
#4 postoperative shivering
#5 ondansetron
#6 #1 and #2 and #5
#7 #1 and #3 and #5
#8 #1 and #4 and #5
1.4 文獻篩選與質量評價
文獻篩選由2名評價員獨立檢索文獻、提取資料并交叉核對，意見不一致時通過討論解決或尋求第三方協助解決。納入隨機對照試驗（RCT）的方法學質量采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版本描述的質量評價標準進行評價[8]，評價內容包括隨機序列的產生、隨機分配隱藏、盲法、是否明確退出與失訪病例、選擇性報道、其他偏倚共6項。
1.5 資料提取
制定文獻登記表和質量評估表。由2名評價者獨立提取資料，不同意見通過討論或由第三人協助解決。資料提取內容包括題目、作者、發表年月、研究對象、麻醉方式、納入樣本量、干預措施、結局指標、隨機分配的產生、隨機分配隱藏、盲法、不完整資料說明、選擇性報道等。
1.6 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0.13軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%置信區間（CI），連續性變量采用加權均數差（WMD）及其95%CI。各納入研究結果間的異質性檢驗采用χ2檢驗，若P＞0.1，I2＜50%，可認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，認為存在異質性。存在異質性時首先分析異質性來源，采用亞組分析或隨機效應模型進行Meta分析，并進行敏感性分析；若無法判斷異質性的來源，則采用描述性分析。Meta分析檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 檢索結果
初檢出22篇文獻，閱讀文章標題和摘要及查重后余18篇供進一步篩選。通過對全文的閱讀，根據納入與排除標準，4篇因為研究設計不符被排除，3篇因為重復性被排除，2篇因為設計方案不符被排除。最終納入9個RCT[9-17]，其中5篇為英文[9-13]，4篇為中文[14-17]，文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的特點
納入的9個RCT[9-17]共包括665例患者，試驗組332例，對照組333例。其中Abdollahi等[11]選擇在手術結束前15 min才靜脈推注昂丹司瓊，Shakya等[13]選擇在麻醉誘導后即刻靜脈推注昂丹司瓊，其余的研究均選擇麻醉誘導前靜脈推注昂丹司瓊。3篇研究[10-12]選擇全身麻醉患者，2篇研究[9, 13]選擇蛛網膜下腔麻醉患者，其余研究[14-17]均選擇腰硬聯合麻醉患者。2篇研究[10, 13]選擇靜脈推注昂丹司瓊4 mg，其余研究[9, 11-12, 14-17]均選擇靜脈推注昂丹司瓊8 mg。納入研究的情況見表 1。
表1
納入研究基本情況
2.3 納入研究的質量評價
納入的9個研究中，所有研究均未敘述正確的隨機序列的產生；只有1個研究[12]敘述了分配隱藏的實施方法；4個研究[9-12]敘述了盲法的實施方法；所有研究均敘述了是否有退出和失訪病例；所有研究均無選擇性報道。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版本描述的質量評價標準[8]進行評價。見表 2。
表2
納入研究的質量評價
2.4 Meta分析結果
9個研究均報道了術后寒戰的發生率。6個研究[11, 13-17]采用了寒戰分級評分來評價寒戰的程度，3個研究[9, 10, 12]采用肉眼可見的肌顫作為寒戰標準評價寒戰；1個研究[16]采用0～3級評分，5個研究[11, 13-15, 17]采用0～4級評分。由于每個研究采用的寒戰分級不全一致，且觀察寒戰發生的間隔時間也不盡一致。因此，本研究中只計算總的寒戰發生率，并未對寒戰程度進行分析。
2.4.1 術后寒戰發生率
所有9篇文獻[9-17]（n=665）均比較了術后寒戰的發生率。9個研究間無統計學異質性（P=0.86，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組患者術后寒戰的發生率差異有統計學意義[RR=0.32，95% CI（0.24，0.42），P＜0.000 01]，試驗組術后寒戰發生率低于對照組。見圖 2。
圖2
試驗組與對照組對比術后寒戰發生率的Meta分析森林圖
2.4.2 PONV發生率
5篇文獻[10, 13-15, 17]（n=340）比較了PONV的發生率。各研究間無統計學異質性（P=0.61，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，兩組PONV發生率差異有統計學意義[RR=0.30，95%CI（0.14，0.63），P=0.002]，試驗組術后PONV發生率低于對照組。見圖 3。
圖3
試驗組與對照組對比PONV發生率的Meta分析森林圖
2.4.3 對新生兒的影響
2篇文獻[14, 15]（n=140）進行了術后新生兒1 min、5 min Apgar評分的比較。① 1 min Apgar兩個研究間無統計學異質性（P=0.42，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，1 min Apgar兩組差異無統計學意義[WMD=0.03分，95%CI（-0.02，0.09）分，P=0.26]。② 5 min Apgar兩個研究間無統計學異質性（P=0.90，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，5 min Apgar兩組差異無統計學意義[WMD=-0.02分，95%CI（-0.12，0.08）分，P=0.68]。見圖 4、5。
圖4
試驗組與對照組對比新生兒出生后1 min Apgar評分的Meta分析森林圖
圖5
試驗組與對照組對比新生兒出生后 5 min Apgar評分的Meta分析森林圖
2.5 敏感性分析
為減少偏倚，我們對術后寒戰發生率進行敏感性分析，根據納入文獻質量、麻醉方式、手術類型進行亞組分析。
對納入研究進行回顧，部分研究未提及盲法的具體實施，故剔除此類研究進一步合并效應值，共納入4篇文獻[9-12]，各研究結果間無統計學異質性（P=0.67，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異有統計學意義[RR=0.31，95%CI（0.20，0.49），P＜0.000 01]，試驗組術后寒戰發生率低于對照組，見圖 6。
圖6
提及盲法實施的試驗組與對照組寒戰發生率比較的森林圖
根據麻醉類型分為全身麻醉組和椎管內麻醉組，全身麻醉組共納入3篇文獻[10-12]，椎管內麻醉組共納入6篇文獻[9, 13-17]，兩組研究結果間無統計學異質性（P=0.86，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異均有統計學意義，全身麻醉組[RR=0.33，95%CI（0.20，0.53），P＜0.000 01]，椎管內麻醉組[RR=0.31，95%CI（0.22，0.44），P＜0.000 01]，提示試驗組術后寒戰發生率低于對照組，見圖 7。
圖7
試驗組與對照組不同麻醉方法亞組分析寒戰發生率森林圖
按手術類型分為婦產科組[10, 12, 14-16]和普外科組[9, 13, 17]，共納入8篇文獻[9, 10, 12-17]，各研究結果間無統計學異質性（P=0.88，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，不論是婦產科組還是普外科組，兩組差異均有統計學意義，婦產科組[RR=0.33，95%CI（0.23，0.48），P＜0.000 01]，普外科組[RR=0.23，95%CI（0.12，0.44），P＜0.000 01]，見圖 8。
圖8
試驗組與對照組不同手術方式亞組分析寒戰發生率森林圖
本研究進一步采用隨機效應模型進行合并分析，結果與固定效應模型得出的結果相似[RR=0.33，95%CI（0.25，0.44），P＜0.000 01]，提示模型較為穩定，結果可靠，見圖 9。
圖9
試驗組與對照組術后寒戰發生率的隨機效應模型的Meta分析森林圖
2.6 發表偏倚分析
對納入的所有研究繪制漏斗圖，左右并不對稱，提示可能存在發表偏倚，見圖 10。
圖10
納入研究的漏斗圖分析
3 討論
寒戰是麻醉后常見并發癥，目前術后寒戰發生的機制尚不完全清楚，可能與體溫調節功能紊亂有關，也有可能與麻醉后各級神經中樞恢復的先后有關。目前研究顯示，下丘腦分泌的5-HT在體溫調節中起著重要作用[18]，在動物模型中，給小鼠靜脈注射5-HT能夠使小鼠血管擴張引起寒戰[19]，提示5-HT系統在術后寒戰的控制中扮演重要的角色。
有研究顯示5-HT3拮抗劑對預防術后寒戰有一定作用，其作用機制可能與它抑制了下丘腦視前葉5-HT的再攝取有關[1]。昂丹司瓊是個高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，研究顯示昂丹司瓊能夠降低術后寒戰發生率[7]。
本Meta分析結果顯示，無論是全身麻醉或者椎管內麻醉，婦產科手術還是普外科手術，術前給予昂丹司瓊均能有效減少術后寒戰的發生率。
而在術后不良反應的發生上，昂丹司瓊組術后PONV的發生率明顯低于對照組；Shakya等[13]的研究結果顯示，在術后低血壓的發生率、鎮靜程度的比較，昂丹司瓊組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；Abdollahi等[11]的研究顯示，在術后不良反應中，如驚厥、心動過緩、皮疹等，昂丹司瓊組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；Kelsaka等[9]的研究也同樣顯示，術中心動過緩和低血壓的發生率上，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；對新生兒的影響中，劉德昭等[14]、曾振平[15]的研究顯示，新生兒Apgar評分兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。對術中、術后血流動力學影響上，納入的所有研究[9-17]均報道昂丹司瓊組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05），顯示了昂丹司瓊良好的安全性，但由于各研究觀察的參數指標、間隔時點并不一致，因此本研究未對其進行Meta分析。
本系統評價的局限性：納入的所有研究中，僅1篇文獻[12]提及隨機隱藏的方法，其他文獻均未敘述清楚；部分研究并未對盲法敘述清楚，是否正確實施盲法并不清楚；納入的研究均為中文或英文，無其他語種的文獻，漏斗圖分析提示可能存在發表偏倚。以上因素都影響納入的研究質量，可能存在選擇性偏倚、測量性偏倚，可能導致夸大研究結果；所有的研究對寒戰的定義及評級標準并不統一，而且各研究觀察結局指標的間隔時點不盡一致，可能存在測量性偏倚；所有研究中手術室室溫的設置并不全一致、麻醉方式不同、手術時間長短不一等造成各研究基線不一致，有可能主觀夸大兩組間寒戰發生率的差異，因此尚需要更多高質量、大樣本的RCT研究加以驗證。
本系統評價納入的所有研究均未報道昂丹司瓊對預防小兒術后寒戰是否有效，未對其安全性進行更深入的描述，今后的研究中仍需要對各年齡層次患者進行大樣本、多中心、正確隨訪的隨機對照雙盲試驗來進一步明確昂丹司瓊的有效性和安全性。在方法學上，今后的研究報告應充分描述隨機、正確實施隨機分配隱藏和盲法，統一測量指標，以提高研究報告的質量。
術后寒戰是麻醉恢復期常見的問題，研究顯示術后寒戰的發生率從5%到60%不等[1, 2]。術后寒戰會導致機體代謝增加、耗氧量增加，二氧化碳產生增多，嚴重者可能導致低氧血癥和乳酸中毒[3]。防止圍手術期低溫和術后寒戰的方法包括物理方法（如體表保溫）和藥物預防（如哌替定、曲馬多和可樂定等）[4]，但因有諸多副作用如低血壓、高血壓、鎮靜、呼吸抑制、惡心嘔吐（PONV）等在臨床應用受到爭議[5, 6]。近年來有報道稱5-羥色胺（5-HT）受體拮抗劑可預防術后寒戰[7]。昂丹司瓊是高度選擇性的5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，但對于昂丹司瓊是否能降低術后寒戰發生率的臨床研究數量少，臨床研究的樣本量小，且國內外未有相關系統評價。本研究通過系統評價的方法對昂丹司瓊預防術后寒戰的臨床對照試驗進行Meta分析，以客觀評估昂丹司瓊的有效性和安全性，為臨床應用提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究設計類型
隨機對照雙盲試驗。
1.1.2 研究對象
美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡18周歲以上，擇期行全身麻醉或椎管內麻醉的外科患者。
1.1.3 干預措施
① 試驗組：手術結束前靜脈推注昂丹司瓊；② 對照組：手術結束前靜脈推注生理鹽水。
1.1.4 觀察指標
主要指標：術后寒戰的發生率。次要指標：術后PONV發生率、呼吸抑制等。
1.2 排除標準
① 術中聯合其他藥物預防寒戰發生；② 術前有發熱、甲狀腺疾病史、血管炎病史、術中需要輸血等；③ 對昂丹司瓊過敏者；④ 有肝、腎功能不全者。
1.3 檢索策略
計算機檢索Cochrane圖書館、OVID、EMbase、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據庫，檢索時間均為1999年1月－2013年9月，根據摘要再在外文醫學期刊全文數據庫、OVID上檢索全文，所有檢索均采用主題詞與關鍵詞相結合的方式檢索。手工檢索未發表的研究和會議資料，同時追查已納入文獻的參考文獻，與原文作者取得聯系以獲取全文和未發表的文獻（灰色文獻）。文種限制為英文和中文。英文檢索詞包括：“ondansetron”、“postoperative shivering”、“postanethetic shivering”、“shivering”、“anesthesia”等。中文檢索詞包括：“昂丹司瓊”、“恩丹西酮”、“麻醉”、“術后寒戰”、“寒戰”等。
PubMed檢索策略如下：
#1 anesthesia
#2 shivering
#3 postanesthetic shivering
#4 postoperative shivering
#5 ondansetron
#6 #1 and #2 and #5
#7 #1 and #3 and #5
#8 #1 and #4 and #5
1.4 文獻篩選與質量評價
文獻篩選由2名評價員獨立檢索文獻、提取資料并交叉核對，意見不一致時通過討論解決或尋求第三方協助解決。納入隨機對照試驗（RCT）的方法學質量采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版本描述的質量評價標準進行評價[8]，評價內容包括隨機序列的產生、隨機分配隱藏、盲法、是否明確退出與失訪病例、選擇性報道、其他偏倚共6項。
1.5 資料提取
制定文獻登記表和質量評估表。由2名評價者獨立提取資料，不同意見通過討論或由第三人協助解決。資料提取內容包括題目、作者、發表年月、研究對象、麻醉方式、納入樣本量、干預措施、結局指標、隨機分配的產生、隨機分配隱藏、盲法、不完整資料說明、選擇性報道等。
1.6 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0.13軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%置信區間（CI），連續性變量采用加權均數差（WMD）及其95%CI。各納入研究結果間的異質性檢驗采用χ2檢驗，若P＞0.1，I2＜50%，可認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，認為存在異質性。存在異質性時首先分析異質性來源，采用亞組分析或隨機效應模型進行Meta分析，并進行敏感性分析；若無法判斷異質性的來源，則采用描述性分析。Meta分析檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 檢索結果
初檢出22篇文獻，閱讀文章標題和摘要及查重后余18篇供進一步篩選。通過對全文的閱讀，根據納入與排除標準，4篇因為研究設計不符被排除，3篇因為重復性被排除，2篇因為設計方案不符被排除。最終納入9個RCT[9-17]，其中5篇為英文[9-13]，4篇為中文[14-17]，文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的特點
納入的9個RCT[9-17]共包括665例患者，試驗組332例，對照組333例。其中Abdollahi等[11]選擇在手術結束前15 min才靜脈推注昂丹司瓊，Shakya等[13]選擇在麻醉誘導后即刻靜脈推注昂丹司瓊，其余的研究均選擇麻醉誘導前靜脈推注昂丹司瓊。3篇研究[10-12]選擇全身麻醉患者，2篇研究[9, 13]選擇蛛網膜下腔麻醉患者，其余研究[14-17]均選擇腰硬聯合麻醉患者。2篇研究[10, 13]選擇靜脈推注昂丹司瓊4 mg，其余研究[9, 11-12, 14-17]均選擇靜脈推注昂丹司瓊8 mg。納入研究的情況見表 1。
表1
納入研究基本情況
2.3 納入研究的質量評價
納入的9個研究中，所有研究均未敘述正確的隨機序列的產生；只有1個研究[12]敘述了分配隱藏的實施方法；4個研究[9-12]敘述了盲法的實施方法；所有研究均敘述了是否有退出和失訪病例；所有研究均無選擇性報道。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版本描述的質量評價標準[8]進行評價。見表 2。
表2
納入研究的質量評價
2.4 Meta分析結果
9個研究均報道了術后寒戰的發生率。6個研究[11, 13-17]采用了寒戰分級評分來評價寒戰的程度，3個研究[9, 10, 12]采用肉眼可見的肌顫作為寒戰標準評價寒戰；1個研究[16]采用0～3級評分，5個研究[11, 13-15, 17]采用0～4級評分。由于每個研究采用的寒戰分級不全一致，且觀察寒戰發生的間隔時間也不盡一致。因此，本研究中只計算總的寒戰發生率，并未對寒戰程度進行分析。
2.4.1 術后寒戰發生率
所有9篇文獻[9-17]（n=665）均比較了術后寒戰的發生率。9個研究間無統計學異質性（P=0.86，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組患者術后寒戰的發生率差異有統計學意義[RR=0.32，95% CI（0.24，0.42），P＜0.000 01]，試驗組術后寒戰發生率低于對照組。見圖 2。
圖2
試驗組與對照組對比術后寒戰發生率的Meta分析森林圖
2.4.2 PONV發生率
5篇文獻[10, 13-15, 17]（n=340）比較了PONV的發生率。各研究間無統計學異質性（P=0.61，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，兩組PONV發生率差異有統計學意義[RR=0.30，95%CI（0.14，0.63），P=0.002]，試驗組術后PONV發生率低于對照組。見圖 3。
圖3
試驗組與對照組對比PONV發生率的Meta分析森林圖
2.4.3 對新生兒的影響
2篇文獻[14, 15]（n=140）進行了術后新生兒1 min、5 min Apgar評分的比較。① 1 min Apgar兩個研究間無統計學異質性（P=0.42，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，1 min Apgar兩組差異無統計學意義[WMD=0.03分，95%CI（-0.02，0.09）分，P=0.26]。② 5 min Apgar兩個研究間無統計學異質性（P=0.90，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，5 min Apgar兩組差異無統計學意義[WMD=-0.02分，95%CI（-0.12，0.08）分，P=0.68]。見圖 4、5。
圖4
試驗組與對照組對比新生兒出生后1 min Apgar評分的Meta分析森林圖
圖5
試驗組與對照組對比新生兒出生后 5 min Apgar評分的Meta分析森林圖
2.5 敏感性分析
為減少偏倚，我們對術后寒戰發生率進行敏感性分析，根據納入文獻質量、麻醉方式、手術類型進行亞組分析。
對納入研究進行回顧，部分研究未提及盲法的具體實施，故剔除此類研究進一步合并效應值，共納入4篇文獻[9-12]，各研究結果間無統計學異質性（P=0.67，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異有統計學意義[RR=0.31，95%CI（0.20，0.49），P＜0.000 01]，試驗組術后寒戰發生率低于對照組，見圖 6。
圖6
提及盲法實施的試驗組與對照組寒戰發生率比較的森林圖
根據麻醉類型分為全身麻醉組和椎管內麻醉組，全身麻醉組共納入3篇文獻[10-12]，椎管內麻醉組共納入6篇文獻[9, 13-17]，兩組研究結果間無統計學異質性（P=0.86，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異均有統計學意義，全身麻醉組[RR=0.33，95%CI（0.20，0.53），P＜0.000 01]，椎管內麻醉組[RR=0.31，95%CI（0.22，0.44），P＜0.000 01]，提示試驗組術后寒戰發生率低于對照組，見圖 7。
圖7
試驗組與對照組不同麻醉方法亞組分析寒戰發生率森林圖
按手術類型分為婦產科組[10, 12, 14-16]和普外科組[9, 13, 17]，共納入8篇文獻[9, 10, 12-17]，各研究結果間無統計學異質性（P=0.88，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，不論是婦產科組還是普外科組，兩組差異均有統計學意義，婦產科組[RR=0.33，95%CI（0.23，0.48），P＜0.000 01]，普外科組[RR=0.23，95%CI（0.12，0.44），P＜0.000 01]，見圖 8。
圖8
試驗組與對照組不同手術方式亞組分析寒戰發生率森林圖
本研究進一步采用隨機效應模型進行合并分析，結果與固定效應模型得出的結果相似[RR=0.33，95%CI（0.25，0.44），P＜0.000 01]，提示模型較為穩定，結果可靠，見圖 9。
圖9
試驗組與對照組術后寒戰發生率的隨機效應模型的Meta分析森林圖
2.6 發表偏倚分析
對納入的所有研究繪制漏斗圖，左右并不對稱，提示可能存在發表偏倚，見圖 10。
圖10
納入研究的漏斗圖分析
3 討論
寒戰是麻醉后常見并發癥，目前術后寒戰發生的機制尚不完全清楚，可能與體溫調節功能紊亂有關，也有可能與麻醉后各級神經中樞恢復的先后有關。目前研究顯示，下丘腦分泌的5-HT在體溫調節中起著重要作用[18]，在動物模型中，給小鼠靜脈注射5-HT能夠使小鼠血管擴張引起寒戰[19]，提示5-HT系統在術后寒戰的控制中扮演重要的角色。
有研究顯示5-HT3拮抗劑對預防術后寒戰有一定作用，其作用機制可能與它抑制了下丘腦視前葉5-HT的再攝取有關[1]。昂丹司瓊是個高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，研究顯示昂丹司瓊能夠降低術后寒戰發生率[7]。
本Meta分析結果顯示，無論是全身麻醉或者椎管內麻醉，婦產科手術還是普外科手術，術前給予昂丹司瓊均能有效減少術后寒戰的發生率。
而在術后不良反應的發生上，昂丹司瓊組術后PONV的發生率明顯低于對照組；Shakya等[13]的研究結果顯示，在術后低血壓的發生率、鎮靜程度的比較，昂丹司瓊組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；Abdollahi等[11]的研究顯示，在術后不良反應中，如驚厥、心動過緩、皮疹等，昂丹司瓊組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；Kelsaka等[9]的研究也同樣顯示，術中心動過緩和低血壓的發生率上，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；對新生兒的影響中，劉德昭等[14]、曾振平[15]的研究顯示，新生兒Apgar評分兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。對術中、術后血流動力學影響上，納入的所有研究[9-17]均報道昂丹司瓊組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05），顯示了昂丹司瓊良好的安全性，但由于各研究觀察的參數指標、間隔時點并不一致，因此本研究未對其進行Meta分析。
本系統評價的局限性：納入的所有研究中，僅1篇文獻[12]提及隨機隱藏的方法，其他文獻均未敘述清楚；部分研究并未對盲法敘述清楚，是否正確實施盲法并不清楚；納入的研究均為中文或英文，無其他語種的文獻，漏斗圖分析提示可能存在發表偏倚。以上因素都影響納入的研究質量，可能存在選擇性偏倚、測量性偏倚，可能導致夸大研究結果；所有的研究對寒戰的定義及評級標準并不統一，而且各研究觀察結局指標的間隔時點不盡一致，可能存在測量性偏倚；所有研究中手術室室溫的設置并不全一致、麻醉方式不同、手術時間長短不一等造成各研究基線不一致，有可能主觀夸大兩組間寒戰發生率的差異，因此尚需要更多高質量、大樣本的RCT研究加以驗證。
本系統評價納入的所有研究均未報道昂丹司瓊對預防小兒術后寒戰是否有效，未對其安全性進行更深入的描述，今后的研究中仍需要對各年齡層次患者進行大樣本、多中心、正確隨訪的隨機對照雙盲試驗來進一步明確昂丹司瓊的有效性和安全性。在方法學上，今后的研究報告應充分描述隨機、正確實施隨機分配隱藏和盲法，統一測量指標，以提高研究報告的質量。
