引用本文： 張浩, 蘭玉平, 徐兵. 全膝關節置換術后小腿急性蜂窩織炎分析. 華西醫學, 2014, 29(6): 1060-1062. doi: 10.7507/1002-0179.20140325 復制
假體周圍感染是關節置換術后的災難性并發癥，也是造成手術失敗的主要原因之一，不但增加患者的痛苦和經濟負擔，而且還可能造成患肢功能障礙，甚至危及生命[1-3]。尤其是全膝關節置換術（TKA），因膝關節周圍的軟組織覆蓋少，肌腱、韌帶等抗感染能力差，缺乏肌肉等抗感染能力強的組織，感染風險更高。據文獻報道，初次TKA術后深部感染發生率為1%～2%，翻修手術感染率更高[4, 5]。感染類型根據發病的緩急狀況可分為早期感染、遲發性感染；感染的程度根據感染累及范圍可分為淺層感染和深部感染。早期感染多與手術操作、手術室環境以及術前患者潛在感染灶的篩查有關，遲發性感染多由血源性引起。TKA術后如何在早期識別有可能引起假體周圍感染的高危因素并采取有效的預防及治療措施，是關節外科醫生終身面臨的艱巨任務。我們通過回顧性分析我院2008年1月－2013年1月收治的5例TKA術后并發遲發性小腿急性蜂窩織炎患者的病歷資料，總結其臨床特征及成功救治經驗，以降低假體周圍感染發生率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月－2013年1月收治的TKA術后并發小腿急性蜂窩織炎患者5例，其中男2例，女3例；年齡45～78歲，平均65歲；左側3例，右側2例；初次置換原發病骨關節炎4例，類風濕關節炎1例；本次發病與原手術間隔3～9個月平均5個月；發病至入院時間1～6 d，平均3 d。5例患者膝關節周圍及小腿均有不同程度的疼痛，2例患者曾有不規則發熱，小腿及膝關節周圍無皮下組織液化、壞死及局部皮膚破潰、滲液等。
臨床查體3例發現患肢足癬，趾間皮膚蒼白、濕潤及破損，1例發現足背外側有抓痕，1例小腿外側皮膚有抓痕，伴皮膚破損、周圍皮膚明顯發紅。4例僅累及膝關節以下小腿，1例累及膝關節周圍及小腿，皮膚紅腫壓之褪色，小腿輕度腫脹，但膝關節無明顯壓痛及活動痛。
1.2 治療方法
所有患者入院后均予以嚴格臥床休息、患肢制動，詳細詢問病史排查有無上呼吸道感染、泌尿系統感染及身體其他部位潛在感染灶，積極尋找感染來源，其中3例因足癬皮膚破損引起，2例因搔抓足背及小腿致皮膚破損感染引起。常規安排下肢靜脈彩色多普勒超聲排除深靜脈血栓，1例發現小腿脛前、后動脈血栓。血培養尋找細菌學證據，2例血培養查見溶血性鏈球菌。X線片示：無明顯關節周圍軟組織腫脹、關節腔積液、骨質破壞等表現。實驗室檢查示：C反應蛋白（CRP）67～95 mg/L，平均78 mg/L；血沉72～103 mm/h，平均84 mm/h；白細胞計數（11.8～16.3）×109/L，平均13.5×109/L；中性粒細胞百分比均＞75%。
入院后即經驗性選擇第1代或第2代頭孢菌素類抗生素靜脈輸入抗感染治療，首選頭孢呋辛1.5 g，每8小時1次，直至局部紅腫完全消退后2 d停藥，如血培養結果陽性，則根據藥物敏感性試驗調整抗生素。治療過程中密切觀察小腿皮膚紅腫是否消退、膝關節有無出現深部腫脹、壓痛，如懷疑感染擴散到關節腔內，應及時調整選擇對G+球菌敏感的萬古霉素，單次劑量100萬U，每12小時1次。小腿局部予以六合丹、硫酸鎂等濕敷治療，并輔以紅外線燈照射促進局部血液循環及腫脹消退。趾間塞干燥棉球保持敞開、通風狀態，同時局部應用黃連素粉末促進皮膚愈合，足背及小腿皮膚破損處予以聚維酮碘溶液消毒處理，同時加強營養支持治療。
2 結果
5例患者入院治療24 h后小腿紅腫、疼痛癥狀均明顯減輕，治療2～5 d后復查CRP、血沉、白細胞計數及中性粒細胞百分比均顯著下降，CRP降至8～18 mg/L，平均12 mg/L；血沉降至32～53 mm/h，平均41 mm/h；白細胞計數降至（6.8～11.3）×109/L，平均8.5×109/L，中性粒細胞百分比均降至75%以下。小腿脛前、后動脈血栓肢體無循環障礙表現，予以口服阿司匹林治療，血栓未進一步發展及引起嚴重并發癥。
所有患者在入院后第2天局部紅腫癥狀即開始好轉，平均治療6.2 d后順利出院，無感染擴散進一步擴散引起假體周圍感染病例。
3 討論
TKA后晚期假體周圍感染多由血源性感染所致，常常導致關節疼痛、腫脹、功能喪失，甚至感染性休克死亡等嚴重后果，需要反復清創、取出假體、二期翻修治療等。如何有效識別、預防和治療血源性感染可以有效降低TKA后晚期感染的風險，小腿急性蜂窩織炎即是可能引起膝關節感染的高危因素之一，然而文獻檢索發現，對于TKA后晚期并發小腿急性蜂窩織炎報道較少，治療經驗缺乏，本文旨在報道總結這類患者的病例特點及救治經驗，為臨床工作提供參考。
急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部組織的一種急性化膿性感染。其特點是病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限，致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧菌[6]。急性蜂窩織炎可在全身任何部位發作，但常常發生于頜面部以及下肢，可由皮膚或組織損傷后感染，亦可由局部化膿性感染灶直接擴散或經淋巴、血流傳播而發生溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎。由于鏈激酶和透明質酸酶的作用，病變擴展迅速，可引起廣泛的組織壞死，有時引起膿毒血癥。由葡萄球菌引起的蜂窩織炎，由于凝固酶的作用則較易局限為膿腫[6-8]。頜面部急性蜂窩織炎多由于牙源性感染擴散引起，特別是齲齒所引起的牙根膿腫以及冠周炎[6-10]。小腿急性蜂窩織炎多由足癬、破損皮膚感染等引起，本組病例提示，未正確治療的足癬、細菌可由此擴散引起廣泛的軟組織化膿性感染，如果處理不及時，極有可能擴散到關節腔，引起假體周圍感染，導致手術失敗。
對于小腿急性蜂窩織炎的診斷并不困難，結合小腿廣泛發紅、腫脹、疼痛、發熱等臨床癥狀，以及實驗室檢查血沉、CRP和白細胞計數升高可以得到初步診斷，如果發現足癬皮膚破損或小腿、足背等部位出現疽、癰等，可以進一步支持診斷，在查體時應該仔細尋找原發病灶，以便針對原發疾病進行根治。姚曉松等[11]報道超聲對于早期皮下蜂窩織炎的診斷具有一定的輔助作用，其聲像圖特征分為皮下高回聲增多，皮下團塊狀混合回聲，皮下異常增多的高回聲區伴內部暗區和皮下脂肪層內的高回聲并期間匐行的低回聲區4種類型，能較早期地提示病變的性質、位置和范圍。在治療上，強調及時正確的綜合治療。首先是制動，急性期感染制動有利于防止感染進一步擴散；其次是靜脈使用抗生素治療感染，一般蜂窩織炎由G+球菌引起，主要包括溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，因此在入院后無明確細菌學證據的時候，可以經驗性選擇第2代頭孢菌素類抗生素靜脈輸注及時抗感染治療，根據治療效果和后期的血培養結果進行調整；同時，強調局部用藥，中醫中藥外敷可以顯著減輕炎癥滲出，中藥外敷對于急性蜂窩織炎具有良好的臨床效果[10, 12-15]。馬湖蕊等[10]報道60下肢急性蜂窩織炎治療結果，其中抗生素加龍珠軟膏外敷治療效果優于單純使用抗生素治療；陳吉勝等[12]報道使用中藥加味雙柏散外敷治療肢體急性蜂窩織炎56例，痊愈47例，好轉9例，總體有效率達100%。在治療過程中，除了癥狀改善作為判斷治療是否有效的證據外，實驗室檢查CRP、血沉和白細胞計數也是反映治療效果的敏感指標。本組患者治療過程中，CRP、血沉和白細胞計數均迅速下降，說明治療方案有效，可見加強治療過程中的常規監測十分重要。需要強調的是必須根治原發性疾病，因為多數急性蜂窩織炎均是由局部皮膚破損導致細菌侵入擴散引起，如本組患者中均存在足癬，在治療過程中加強足癬的治療，以防止細菌的再次侵入。
總之，TKA后并發小腿急性蜂窩織炎是一種可能引起假體周圍晚期感染的高危因素，應該及早識別并正確處理，防止擴散到關節腔引起假體周圍感染。診斷主要依靠典型的臨床表現和實驗室檢查，治療上強調及時綜合治療，早期及時制動、靜脈抗感染、加強營養及中藥外敷多能有效控制炎癥的進一步蔓延，并且注意尋找原發病灶進行徹底根治，如足癬、皮膚淺表疽、癰等感染，如果形成局限性膿腫，應該及時切開引流，防止感染擴散。
假體周圍感染是關節置換術后的災難性并發癥，也是造成手術失敗的主要原因之一，不但增加患者的痛苦和經濟負擔，而且還可能造成患肢功能障礙，甚至危及生命[1-3]。尤其是全膝關節置換術（TKA），因膝關節周圍的軟組織覆蓋少，肌腱、韌帶等抗感染能力差，缺乏肌肉等抗感染能力強的組織，感染風險更高。據文獻報道，初次TKA術后深部感染發生率為1%～2%，翻修手術感染率更高[4, 5]。感染類型根據發病的緩急狀況可分為早期感染、遲發性感染；感染的程度根據感染累及范圍可分為淺層感染和深部感染。早期感染多與手術操作、手術室環境以及術前患者潛在感染灶的篩查有關，遲發性感染多由血源性引起。TKA術后如何在早期識別有可能引起假體周圍感染的高危因素并采取有效的預防及治療措施，是關節外科醫生終身面臨的艱巨任務。我們通過回顧性分析我院2008年1月－2013年1月收治的5例TKA術后并發遲發性小腿急性蜂窩織炎患者的病歷資料，總結其臨床特征及成功救治經驗，以降低假體周圍感染發生率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月－2013年1月收治的TKA術后并發小腿急性蜂窩織炎患者5例，其中男2例，女3例；年齡45～78歲，平均65歲；左側3例，右側2例；初次置換原發病骨關節炎4例，類風濕關節炎1例；本次發病與原手術間隔3～9個月平均5個月；發病至入院時間1～6 d，平均3 d。5例患者膝關節周圍及小腿均有不同程度的疼痛，2例患者曾有不規則發熱，小腿及膝關節周圍無皮下組織液化、壞死及局部皮膚破潰、滲液等。
臨床查體3例發現患肢足癬，趾間皮膚蒼白、濕潤及破損，1例發現足背外側有抓痕，1例小腿外側皮膚有抓痕，伴皮膚破損、周圍皮膚明顯發紅。4例僅累及膝關節以下小腿，1例累及膝關節周圍及小腿，皮膚紅腫壓之褪色，小腿輕度腫脹，但膝關節無明顯壓痛及活動痛。
1.2 治療方法
所有患者入院后均予以嚴格臥床休息、患肢制動，詳細詢問病史排查有無上呼吸道感染、泌尿系統感染及身體其他部位潛在感染灶，積極尋找感染來源，其中3例因足癬皮膚破損引起，2例因搔抓足背及小腿致皮膚破損感染引起。常規安排下肢靜脈彩色多普勒超聲排除深靜脈血栓，1例發現小腿脛前、后動脈血栓。血培養尋找細菌學證據，2例血培養查見溶血性鏈球菌。X線片示：無明顯關節周圍軟組織腫脹、關節腔積液、骨質破壞等表現。實驗室檢查示：C反應蛋白（CRP）67～95 mg/L，平均78 mg/L；血沉72～103 mm/h，平均84 mm/h；白細胞計數（11.8～16.3）×109/L，平均13.5×109/L；中性粒細胞百分比均＞75%。
入院后即經驗性選擇第1代或第2代頭孢菌素類抗生素靜脈輸入抗感染治療，首選頭孢呋辛1.5 g，每8小時1次，直至局部紅腫完全消退后2 d停藥，如血培養結果陽性，則根據藥物敏感性試驗調整抗生素。治療過程中密切觀察小腿皮膚紅腫是否消退、膝關節有無出現深部腫脹、壓痛，如懷疑感染擴散到關節腔內，應及時調整選擇對G+球菌敏感的萬古霉素，單次劑量100萬U，每12小時1次。小腿局部予以六合丹、硫酸鎂等濕敷治療，并輔以紅外線燈照射促進局部血液循環及腫脹消退。趾間塞干燥棉球保持敞開、通風狀態，同時局部應用黃連素粉末促進皮膚愈合，足背及小腿皮膚破損處予以聚維酮碘溶液消毒處理，同時加強營養支持治療。
2 結果
5例患者入院治療24 h后小腿紅腫、疼痛癥狀均明顯減輕，治療2～5 d后復查CRP、血沉、白細胞計數及中性粒細胞百分比均顯著下降，CRP降至8～18 mg/L，平均12 mg/L；血沉降至32～53 mm/h，平均41 mm/h；白細胞計數降至（6.8～11.3）×109/L，平均8.5×109/L，中性粒細胞百分比均降至75%以下。小腿脛前、后動脈血栓肢體無循環障礙表現，予以口服阿司匹林治療，血栓未進一步發展及引起嚴重并發癥。
所有患者在入院后第2天局部紅腫癥狀即開始好轉，平均治療6.2 d后順利出院，無感染擴散進一步擴散引起假體周圍感染病例。
3 討論
TKA后晚期假體周圍感染多由血源性感染所致，常常導致關節疼痛、腫脹、功能喪失，甚至感染性休克死亡等嚴重后果，需要反復清創、取出假體、二期翻修治療等。如何有效識別、預防和治療血源性感染可以有效降低TKA后晚期感染的風險，小腿急性蜂窩織炎即是可能引起膝關節感染的高危因素之一，然而文獻檢索發現，對于TKA后晚期并發小腿急性蜂窩織炎報道較少，治療經驗缺乏，本文旨在報道總結這類患者的病例特點及救治經驗，為臨床工作提供參考。
急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部組織的一種急性化膿性感染。其特點是病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限，致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧菌[6]。急性蜂窩織炎可在全身任何部位發作，但常常發生于頜面部以及下肢，可由皮膚或組織損傷后感染，亦可由局部化膿性感染灶直接擴散或經淋巴、血流傳播而發生溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎。由于鏈激酶和透明質酸酶的作用，病變擴展迅速，可引起廣泛的組織壞死，有時引起膿毒血癥。由葡萄球菌引起的蜂窩織炎，由于凝固酶的作用則較易局限為膿腫[6-8]。頜面部急性蜂窩織炎多由于牙源性感染擴散引起，特別是齲齒所引起的牙根膿腫以及冠周炎[6-10]。小腿急性蜂窩織炎多由足癬、破損皮膚感染等引起，本組病例提示，未正確治療的足癬、細菌可由此擴散引起廣泛的軟組織化膿性感染，如果處理不及時，極有可能擴散到關節腔，引起假體周圍感染，導致手術失敗。
對于小腿急性蜂窩織炎的診斷并不困難，結合小腿廣泛發紅、腫脹、疼痛、發熱等臨床癥狀，以及實驗室檢查血沉、CRP和白細胞計數升高可以得到初步診斷，如果發現足癬皮膚破損或小腿、足背等部位出現疽、癰等，可以進一步支持診斷，在查體時應該仔細尋找原發病灶，以便針對原發疾病進行根治。姚曉松等[11]報道超聲對于早期皮下蜂窩織炎的診斷具有一定的輔助作用，其聲像圖特征分為皮下高回聲增多，皮下團塊狀混合回聲，皮下異常增多的高回聲區伴內部暗區和皮下脂肪層內的高回聲并期間匐行的低回聲區4種類型，能較早期地提示病變的性質、位置和范圍。在治療上，強調及時正確的綜合治療。首先是制動，急性期感染制動有利于防止感染進一步擴散；其次是靜脈使用抗生素治療感染，一般蜂窩織炎由G+球菌引起，主要包括溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，因此在入院后無明確細菌學證據的時候，可以經驗性選擇第2代頭孢菌素類抗生素靜脈輸注及時抗感染治療，根據治療效果和后期的血培養結果進行調整；同時，強調局部用藥，中醫中藥外敷可以顯著減輕炎癥滲出，中藥外敷對于急性蜂窩織炎具有良好的臨床效果[10, 12-15]。馬湖蕊等[10]報道60下肢急性蜂窩織炎治療結果，其中抗生素加龍珠軟膏外敷治療效果優于單純使用抗生素治療；陳吉勝等[12]報道使用中藥加味雙柏散外敷治療肢體急性蜂窩織炎56例，痊愈47例，好轉9例，總體有效率達100%。在治療過程中，除了癥狀改善作為判斷治療是否有效的證據外，實驗室檢查CRP、血沉和白細胞計數也是反映治療效果的敏感指標。本組患者治療過程中，CRP、血沉和白細胞計數均迅速下降，說明治療方案有效，可見加強治療過程中的常規監測十分重要。需要強調的是必須根治原發性疾病，因為多數急性蜂窩織炎均是由局部皮膚破損導致細菌侵入擴散引起，如本組患者中均存在足癬，在治療過程中加強足癬的治療，以防止細菌的再次侵入。
總之，TKA后并發小腿急性蜂窩織炎是一種可能引起假體周圍晚期感染的高危因素，應該及早識別并正確處理，防止擴散到關節腔引起假體周圍感染。診斷主要依靠典型的臨床表現和實驗室檢查，治療上強調及時綜合治療，早期及時制動、靜脈抗感染、加強營養及中藥外敷多能有效控制炎癥的進一步蔓延，并且注意尋找原發病灶進行徹底根治，如足癬、皮膚淺表疽、癰等感染，如果形成局限性膿腫，應該及時切開引流，防止感染擴散。