引用本文： 黃焜, 牧杰. 超聲在縱膈巨大囊腫麻醉中的應用一例. 華西醫學, 2014, 29(6): 1054-1055. doi: 10.7507/1002-0179.20140323 復制
1 病例介紹
患兒?女，13歲，體重47 kg，因“乏力2周，呼吸困難1周入院”。體格檢查：體溫37℃，脈搏118 次/min，呼吸28次/min，血壓：124/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，急性面容，呼吸困難，無法平臥，聽診右下肺呼吸音明顯降低，心前區聞及三級收縮期雜音。實驗室檢查示靜脈血白細胞計數（WBC）輕微增高，凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）輕度延長，余未見明顯異常。胸部CT示右側前縱隔見囊性占位（9.1 cm×14.5 cm），心臟受壓向左后移位，右肺受壓，右肺中下葉肺不張，心包積液。診斷為“縱膈巨大囊腫占位”，擬行“縱隔囊腫切除術”。入室常規監測：血壓121/70 mm Hg，心率110 次/min，坐位吸氧血氧飽和度（SpO2）96%，開放靜脈通道。術前由超聲技術熟練的麻醉醫師在超聲引導下行縱膈囊腫穿刺抽液。患兒取60度斜坡臥位，M-Turbo型便攜式超聲，C60 5-2 MHz超寬頻腹部探頭在右前胸探及液性暗區（8.7 cm×12.5 cm），體表標記穿刺點，了解穿刺方向，穿刺前在穿刺點處局麻。穿刺時換用HFL38x（13-6 MHz）超寬頻線陣探頭，平面內法顯示針尖和穿刺針的走行，穿刺順利抽得300 mL 黃色黏稠液。其后患兒平臥，2%利多卡因噴喉，充分預氧，給予咪達唑侖2 mg，丙泊酚70 mg，芬太尼75 μg，保留自主呼吸下順利插入7.0號單腔管。行左側橈動脈穿刺測壓，持續吸入七氟醚，間斷給予芬太尼，維庫溴銨，術中血壓平穩維持在（100～90）/（60～50）mm Hg，SpO2 100%。術中見右前縱隔巨大囊實性包塊，內含大量黃色粘稠液，上至臍靜脈上方，下至下肺韌帶前方，與前縱隔大血管、胸壁緊密粘連，擠壓使右肺中葉及部分上下葉不張。術中冰凍示成熟畸胎瘤。手術順利，術后返兒科重癥監護室（PICU），當晚清醒后拔除氣管導管。術后患兒恢復良好，第8天順利出院。
2 討論
縱膈分上、下兩部分，其下縱膈又分為前、中、后三部分。分別有不同的好發的腫瘤[1]。然而縱膈腫瘤都易于侵犯鄰近器官和結構，如氣管、支氣管、肺、心臟、膈神經、上腔靜脈及雙側無名靜脈等，這使得其麻醉誘導、維持、術后管理變得復雜而困難。
縱膈麻醉的三大并發癥：氣管支氣管壓迫、肺動脈及心臟壓迫、上腔靜脈綜合征，其中最常見的是氣道壓迫[2]。腫瘤對氣管的壓迫造成患者呼吸困難，不能平臥；對上腔靜脈壓迫使患者面頸部，口腔及咽喉部水腫；對心臟、大血管及肺的壓迫使循環及血氧飽和度的維持難上加難。因此在圍術期，特別是在麻醉誘導階段，患者因縱膈腫瘤壓迫出現呼吸心跳驟停甚至死亡的報道屢見不鮮[3-6]。在此類高危險性手術中麻醉風險的管理一直是人們探討的話題[7-8]。而在本案例中，超聲的有效應用解除了囊腫對氣道及心臟的壓迫，大大降低了麻醉相關風險。
可視化技術的發展使超聲在麻醉各個領域得到廣泛應用：包括術前評估，心臟、血管手術效果評估，心功能及容量監測，神經阻滯麻醉等。另外，還開展了超聲引導動靜脈穿刺置管及硬膜外穿刺、術中血栓監測、輔助氣管插管、肺部情況監測、腦水腫程度及胃內容物評估、創傷患者快速檢查等方面的研究。這些成果有效提高了臨床麻醉及術后鎮痛治療的安全性[9]。盡管其有一定的局限，如顯示范圍小，偽像干擾，圖像易受氣體和皮下脂肪組織的影響，但超聲的無創性、實時性、可視性以及可重復性等特點恰好能為臨床麻醉提供精確的數據和豐富的手段。可以說，超聲已經成為了當代麻醉風險管理的一種重要的新手段。
近年來，超聲醫學出現了一個新名詞Point of Care Ultrasound（POC超聲）。POC超聲即在臨床體格檢查后立即進行的超聲檢查。早期的便攜式超聲圖像質量差，但2010年后，一些便攜式超聲儀的圖像質量與大型超聲儀不相上下，為POC超聲這種檢查方式的推廣提供了可能性。這種方法的使用，在一定程度上也將改變我們麻醉醫師的工作方式[10]。
超聲技術具有方便、價廉、無放射線、直接提供圖像、并發癥少、成功率高等優點，為臨床麻醉提出了新的工作內容，增強了臨床麻醉的安全性與可控性，提高了臨床麻醉質量。這就要求麻醉醫師不斷拓展知識面，加強超聲知識學習。
1 病例介紹
患兒?女，13歲，體重47 kg，因“乏力2周，呼吸困難1周入院”。體格檢查：體溫37℃，脈搏118 次/min，呼吸28次/min，血壓：124/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，急性面容，呼吸困難，無法平臥，聽診右下肺呼吸音明顯降低，心前區聞及三級收縮期雜音。實驗室檢查示靜脈血白細胞計數（WBC）輕微增高，凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）輕度延長，余未見明顯異常。胸部CT示右側前縱隔見囊性占位（9.1 cm×14.5 cm），心臟受壓向左后移位，右肺受壓，右肺中下葉肺不張，心包積液。診斷為“縱膈巨大囊腫占位”，擬行“縱隔囊腫切除術”。入室常規監測：血壓121/70 mm Hg，心率110 次/min，坐位吸氧血氧飽和度（SpO2）96%，開放靜脈通道。術前由超聲技術熟練的麻醉醫師在超聲引導下行縱膈囊腫穿刺抽液。患兒取60度斜坡臥位，M-Turbo型便攜式超聲，C60 5-2 MHz超寬頻腹部探頭在右前胸探及液性暗區（8.7 cm×12.5 cm），體表標記穿刺點，了解穿刺方向，穿刺前在穿刺點處局麻。穿刺時換用HFL38x（13-6 MHz）超寬頻線陣探頭，平面內法顯示針尖和穿刺針的走行，穿刺順利抽得300 mL 黃色黏稠液。其后患兒平臥，2%利多卡因噴喉，充分預氧，給予咪達唑侖2 mg，丙泊酚70 mg，芬太尼75 μg，保留自主呼吸下順利插入7.0號單腔管。行左側橈動脈穿刺測壓，持續吸入七氟醚，間斷給予芬太尼，維庫溴銨，術中血壓平穩維持在（100～90）/（60～50）mm Hg，SpO2 100%。術中見右前縱隔巨大囊實性包塊，內含大量黃色粘稠液，上至臍靜脈上方，下至下肺韌帶前方，與前縱隔大血管、胸壁緊密粘連，擠壓使右肺中葉及部分上下葉不張。術中冰凍示成熟畸胎瘤。手術順利，術后返兒科重癥監護室（PICU），當晚清醒后拔除氣管導管。術后患兒恢復良好，第8天順利出院。
2 討論
縱膈分上、下兩部分，其下縱膈又分為前、中、后三部分。分別有不同的好發的腫瘤[1]。然而縱膈腫瘤都易于侵犯鄰近器官和結構，如氣管、支氣管、肺、心臟、膈神經、上腔靜脈及雙側無名靜脈等，這使得其麻醉誘導、維持、術后管理變得復雜而困難。
縱膈麻醉的三大并發癥：氣管支氣管壓迫、肺動脈及心臟壓迫、上腔靜脈綜合征，其中最常見的是氣道壓迫[2]。腫瘤對氣管的壓迫造成患者呼吸困難，不能平臥；對上腔靜脈壓迫使患者面頸部，口腔及咽喉部水腫；對心臟、大血管及肺的壓迫使循環及血氧飽和度的維持難上加難。因此在圍術期，特別是在麻醉誘導階段，患者因縱膈腫瘤壓迫出現呼吸心跳驟停甚至死亡的報道屢見不鮮[3-6]。在此類高危險性手術中麻醉風險的管理一直是人們探討的話題[7-8]。而在本案例中，超聲的有效應用解除了囊腫對氣道及心臟的壓迫，大大降低了麻醉相關風險。
可視化技術的發展使超聲在麻醉各個領域得到廣泛應用：包括術前評估，心臟、血管手術效果評估，心功能及容量監測，神經阻滯麻醉等。另外，還開展了超聲引導動靜脈穿刺置管及硬膜外穿刺、術中血栓監測、輔助氣管插管、肺部情況監測、腦水腫程度及胃內容物評估、創傷患者快速檢查等方面的研究。這些成果有效提高了臨床麻醉及術后鎮痛治療的安全性[9]。盡管其有一定的局限，如顯示范圍小，偽像干擾，圖像易受氣體和皮下脂肪組織的影響，但超聲的無創性、實時性、可視性以及可重復性等特點恰好能為臨床麻醉提供精確的數據和豐富的手段。可以說，超聲已經成為了當代麻醉風險管理的一種重要的新手段。
近年來，超聲醫學出現了一個新名詞Point of Care Ultrasound（POC超聲）。POC超聲即在臨床體格檢查后立即進行的超聲檢查。早期的便攜式超聲圖像質量差，但2010年后，一些便攜式超聲儀的圖像質量與大型超聲儀不相上下，為POC超聲這種檢查方式的推廣提供了可能性。這種方法的使用，在一定程度上也將改變我們麻醉醫師的工作方式[10]。
超聲技術具有方便、價廉、無放射線、直接提供圖像、并發癥少、成功率高等優點，為臨床麻醉提出了新的工作內容，增強了臨床麻醉的安全性與可控性，提高了臨床麻醉質量。這就要求麻醉醫師不斷拓展知識面，加強超聲知識學習。