引用本文： 韓小琴, 夏敏, 丁婧婧, 吳煒煒, 韋梅, 孫琳. 急診護士分級管理的實踐與效果. 華西醫學, 2014, 29(6): 1040-1042. doi: 10.7507/1002-0179.20140318 復制
隨著急救醫學的發展，急診收治的患者不僅數量越來越多，而且病情越來越重，對護理技術的要求和護理服務的期望值也不斷提高，護士隊伍的素質是保證護理質量和提高護理水平的重要基礎，也是安全醫療的必要條件[1]。這就要求急診科的護士具備全面護理的理論知識和急救技能，并具有良好的獨立工作能力、健康教育能力、溝通能力及組織協調能力。由于我科軍隊護理人員的大量轉業，聘用制護士作為護理戰線的新生力量，存在總體學歷較低、年齡較輕、職稱較低的現象[2]，使護理工作面臨新的挑戰。針對多元化的結構現狀，完善不同類別人員的管理機制，實施有效管理，才能保證護理質量與護理安全，提高患者救治成功率[3]。自2011年以來，我院護理部在發揮軍人和非現役文職護士能力水平的基礎上，將護士進行分級管理，將護理崗位的工作職責、技術要求與護士的分層級管理有機結合，不同層級的護士賦予相匹配的崗位，充分發揮不同層級護士的作用。根據護士的能力水平，由高到低分為四級、三級、二級和一級[4]，軍人、四級和三級護士為高層級護士；二級和一級護士為低層級護士。四級和三級護士給予不同檔次的技術補貼，工資待遇較二級、一級有所提高。高層級護士在科室護理質量管理中起到了較好的作用，現將實施方法和效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院急診科設置5個護理單元：預診治療組、搶救組、輸液組、留觀組、病區監護組。年急診量17萬人次，留院觀察量6 000人次，搶救5 000人次，病區收治900例患者，其中重癥監護病房收治500例。84名護理人員中，副主任護師1名，主管護師4名，護師27名，護士52名；碩士1名，本科9名，大專70名，中專4名；軍人2名，聘用制護士中四級8名，三級10名，二級16名，一級48名。
1.2 分級管理方法
1.2.1 人員分層
根據護理人員的職稱、學歷和工作能力的不同對護理人員實行崗位職責分層，在科內實行“護士長－護理組長－責任護士－助理護士”4個層級管理結構[5]。84名護士，設護士長2名，護理大組長7名，護理組長18名，護士49名，導診護士2名，助理護士4名，護理秘書2名。護理大組長在軍人、四級護士中選拔，要求工作責任心強，業務知識豐富，專科技術過硬，協調處理事件能力強，分別在預診治療室、搶救一室、搶救二室、輸液室、留觀室、病區、監護室各設1名護理大組長。護理組長在三、四級護士中選拔，要求有一定的工作能力、組織能力和突出的應變能力，護理組長的設置：預診治療室2名、搶救一室2名、搶救二室6名、輸液室1名、留觀室1名、病區1名、監護室5名。
1.2.2 各層次人員崗位職責
① 護士長崗位職責：主要從事行政管理、護理管理、質量控制、護理科研、教學培訓工作[6]。根據護理部年度工作計劃，制訂科室工作計劃并實施、檢查與總結；掌握科室護理工作情況，結合規范制訂工作流程，參與并指導新技術、新業務、新知識，參加科主任查房，疑難病例、死亡病例討論；優化護理人力資源，做到科學、合理、人性化、彈性上下午和夜班排班（APN排班）；做好護理隊伍建設和人才培養，對在職護士進行分層次的、有針對性的、規范的繼續教育；組織業務學習和技術考核。
② 護理大組長崗位職責：協助護士長做好本病區主要的日常護理管理[7]。直接參與危重、疑難、糾紛患者的護理；負責組織危重患者的搶救、記錄、轉運；對所管床位患者實施護理評估，準確下達護囑，關注重點患者，分層次分重點地進行健康教育；指導、檢查責任護士對醫囑、護囑的完成質量；參加醫生查房、掌握重點患者的診療計劃；對疑難、復雜個案提請護理會診；組織或主持護理查房、護理個案討論[8]；做好病區消毒管理，預防院內感染。
③ 護理組長崗位職責：掌握本組護理小組患者病情，參加并指導危重患者的搶救；參加科室護理查房和業務學習，根據本組需要組織護理業務學習；組織本小組技術訓練和考核工作；檢查助理護士、衛生員工作，如實評價小組護士及衛生員工作質量；帶領初級責任護士對分管患者進行評估，制訂護理計劃，組織實施，并評價實施效果；及時記錄、檢查下級護士的護理文書書寫質量，承擔臨床教學任務。
④ 責任護士崗位職責：在護士長、護理組長指導下實施所分管患者的護理工作。按照護理工作流程、標準、規范完成各項基礎護理和部分專科護理工作；參加危重患者搶救配合，熟練使用各種搶救器材及藥品；及時觀察患者病情變化[9]；正確書寫護理文書；參與業務學習；協助護理組長指導實習護士或進修護士完成臨床教學任務；參與并指導助理護士完成相應的護理工作；參與病區管理。
⑤ 助理護士崗位職責：在責任護士指導下，按分級護理要求，協助完成臨床護理領域中的基礎護理及生活護理工作[10]。
1.2.3 護士排班方式
通過推行排班改革，實行以患者需求為導向的人力資源管理機制及動態管理、彈性排班機制[11]。科室實現APN排班模式，將每班次護士組織成5個工作團隊，每個工作團隊設1名護理組長，將團隊中護士按層級賦予不同的職責，目前工作時間的安排為07:30－18:00，17:30－02:30，02:00－08:30，在患者就診的高峰時段、節假日、晚間實行彈性排班，應對突發事件。科室有備班制度，每天有14名備班人員在科室備班，每天日間設1名護理大組長，每天晚間設1名護理組長。
1.2.4 細化護理工作流程，改革交接班流程
交班護理組長匯總本班護理工作情況，整理重點患者的病情匯報資料，向全體接班護士報告本班時段病房的整體情況，交代重要事項[12]。
1.2.5 護士培訓及考核方法
由各護理學組推薦，科室集體討論明確護理骨干人選。分成4個層次骨干進行培養。
第一層次骨干培養：在三、四級護士中選拔。與護理組長的使用結合起來，采取高級職稱醫師理論授課、專科技能訓練、教學查房等方式培養各項管理工作；分別參加各學組工作及專業技術能力；送至全軍和省級護理示范基地培養。培養目標為臨床護理專家，承擔科學研究和專科護理能力。
第二層次骨干培養：在二、三級護士中選拔。通過2～3年全科輪轉（搶救室至少半年以上鍛煉）；邊訓練邊淘汰明確骨干；明確的骨干再經過2年搶救室實踐鍛煉；分別在各學組科室跟訓。培養目標為整體性護理實踐能力和教學能力。
第三層次骨干培養：入科1～2年的護士。集中12次的理論學習（科室主任醫師授課）；學習各項規范（各管理組、護理學組和夜班組長授課）；急救儀器的使用（護理組長授課）；每半年理論考核（護士長負責）；操作考試每月1次1項（教育訓練組的骨干負責）。培養目標重點在護理重癥患者所需的能力。
第四層次骨干培養：為定科護士。輪轉4個月，定人帶教2個月。培養目標為著重于基本護理能力。
1.3 評價指標
對分級管理前（2009年1月－2010年12月）與分級管理后（2011年1月－2012年12月）的護理管理質量進行評價，評價指標包括就診患者滿意度、重癥患者護理合格率、護理文書書寫合格率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件處理數據，計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
實行分級管理后，科室護理質量指標均優秀。患者滿意度、重癥患者護理合格率及護理文書合格率均較分級前提高，差異均有統計學意義（P＜0.001），見表 1。
表1
分級前后患者護理質量比較[例（%）]
3 討論
實行分級管理改變了以往護士長一管到底的傳統管理模式，重點發揮護士長檢查、協調的作用，使其有更多精力投入到科室護理建設、學科發展、技術創新、制度落實、提高患者滿意度等工作上；另外，設立護理組長，有助于培養護理骨干隊伍，使護理人員在專職化培養的同時，加強其學習相關學科新技術和新理論的培訓，拓寬了護理學科的發展道路[13]。
且在護理組長的帶領下，責任護士業務不熟悉時有人負責帶教，遇到困難時有人幫助，年輕護士工作壓力減輕。護士的層級管理可優化護士的能力結構，使各位護士之所長得到充分發揮。激發其工作熱情，變被動服務為主動服務，提高了患者的滿意度[14]。
通過實施分級管理和APN排班[15]，保證了高年資、有經驗的護士在一線崗位和護士人力的合理使用。護士對自己所分管床位的患者比較了解，能夠動態掌握患者的病情，避免工作中的疏漏發生，為患者提供連續的整體護理，增強了護理人員的責任心，減少了交接班次數，使患者受益，護士滿意[16]。
總之，護理人力資源的合理配備和科學管理直接影響護理質量，將分級管理與護士長的變革型領導行為同時運用于護理管理中[17]，是穩定和發展護理專業隊伍、培養專科人才，建立科學、合理的護理人才隊伍的需要；是適應醫療技術快速發展和患者健康需求增加，提升護理服務的有效措施[18]。分級管理在一定程度上節省了護理人力，提高了工作效率，保證了護理質量與安全。
隨著急救醫學的發展，急診收治的患者不僅數量越來越多，而且病情越來越重，對護理技術的要求和護理服務的期望值也不斷提高，護士隊伍的素質是保證護理質量和提高護理水平的重要基礎，也是安全醫療的必要條件[1]。這就要求急診科的護士具備全面護理的理論知識和急救技能，并具有良好的獨立工作能力、健康教育能力、溝通能力及組織協調能力。由于我科軍隊護理人員的大量轉業，聘用制護士作為護理戰線的新生力量，存在總體學歷較低、年齡較輕、職稱較低的現象[2]，使護理工作面臨新的挑戰。針對多元化的結構現狀，完善不同類別人員的管理機制，實施有效管理，才能保證護理質量與護理安全，提高患者救治成功率[3]。自2011年以來，我院護理部在發揮軍人和非現役文職護士能力水平的基礎上，將護士進行分級管理，將護理崗位的工作職責、技術要求與護士的分層級管理有機結合，不同層級的護士賦予相匹配的崗位，充分發揮不同層級護士的作用。根據護士的能力水平，由高到低分為四級、三級、二級和一級[4]，軍人、四級和三級護士為高層級護士；二級和一級護士為低層級護士。四級和三級護士給予不同檔次的技術補貼，工資待遇較二級、一級有所提高。高層級護士在科室護理質量管理中起到了較好的作用，現將實施方法和效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院急診科設置5個護理單元：預診治療組、搶救組、輸液組、留觀組、病區監護組。年急診量17萬人次，留院觀察量6 000人次，搶救5 000人次，病區收治900例患者，其中重癥監護病房收治500例。84名護理人員中，副主任護師1名，主管護師4名，護師27名，護士52名；碩士1名，本科9名，大專70名，中專4名；軍人2名，聘用制護士中四級8名，三級10名，二級16名，一級48名。
1.2 分級管理方法
1.2.1 人員分層
根據護理人員的職稱、學歷和工作能力的不同對護理人員實行崗位職責分層，在科內實行“護士長－護理組長－責任護士－助理護士”4個層級管理結構[5]。84名護士，設護士長2名，護理大組長7名，護理組長18名，護士49名，導診護士2名，助理護士4名，護理秘書2名。護理大組長在軍人、四級護士中選拔，要求工作責任心強，業務知識豐富，專科技術過硬，協調處理事件能力強，分別在預診治療室、搶救一室、搶救二室、輸液室、留觀室、病區、監護室各設1名護理大組長。護理組長在三、四級護士中選拔，要求有一定的工作能力、組織能力和突出的應變能力，護理組長的設置：預診治療室2名、搶救一室2名、搶救二室6名、輸液室1名、留觀室1名、病區1名、監護室5名。
1.2.2 各層次人員崗位職責
① 護士長崗位職責：主要從事行政管理、護理管理、質量控制、護理科研、教學培訓工作[6]。根據護理部年度工作計劃，制訂科室工作計劃并實施、檢查與總結；掌握科室護理工作情況，結合規范制訂工作流程，參與并指導新技術、新業務、新知識，參加科主任查房，疑難病例、死亡病例討論；優化護理人力資源，做到科學、合理、人性化、彈性上下午和夜班排班（APN排班）；做好護理隊伍建設和人才培養，對在職護士進行分層次的、有針對性的、規范的繼續教育；組織業務學習和技術考核。
② 護理大組長崗位職責：協助護士長做好本病區主要的日常護理管理[7]。直接參與危重、疑難、糾紛患者的護理；負責組織危重患者的搶救、記錄、轉運；對所管床位患者實施護理評估，準確下達護囑，關注重點患者，分層次分重點地進行健康教育；指導、檢查責任護士對醫囑、護囑的完成質量；參加醫生查房、掌握重點患者的診療計劃；對疑難、復雜個案提請護理會診；組織或主持護理查房、護理個案討論[8]；做好病區消毒管理，預防院內感染。
③ 護理組長崗位職責：掌握本組護理小組患者病情，參加并指導危重患者的搶救；參加科室護理查房和業務學習，根據本組需要組織護理業務學習；組織本小組技術訓練和考核工作；檢查助理護士、衛生員工作，如實評價小組護士及衛生員工作質量；帶領初級責任護士對分管患者進行評估，制訂護理計劃，組織實施，并評價實施效果；及時記錄、檢查下級護士的護理文書書寫質量，承擔臨床教學任務。
④ 責任護士崗位職責：在護士長、護理組長指導下實施所分管患者的護理工作。按照護理工作流程、標準、規范完成各項基礎護理和部分專科護理工作；參加危重患者搶救配合，熟練使用各種搶救器材及藥品；及時觀察患者病情變化[9]；正確書寫護理文書；參與業務學習；協助護理組長指導實習護士或進修護士完成臨床教學任務；參與并指導助理護士完成相應的護理工作；參與病區管理。
⑤ 助理護士崗位職責：在責任護士指導下，按分級護理要求，協助完成臨床護理領域中的基礎護理及生活護理工作[10]。
1.2.3 護士排班方式
通過推行排班改革，實行以患者需求為導向的人力資源管理機制及動態管理、彈性排班機制[11]。科室實現APN排班模式，將每班次護士組織成5個工作團隊，每個工作團隊設1名護理組長，將團隊中護士按層級賦予不同的職責，目前工作時間的安排為07:30－18:00，17:30－02:30，02:00－08:30，在患者就診的高峰時段、節假日、晚間實行彈性排班，應對突發事件。科室有備班制度，每天有14名備班人員在科室備班，每天日間設1名護理大組長，每天晚間設1名護理組長。
1.2.4 細化護理工作流程，改革交接班流程
交班護理組長匯總本班護理工作情況，整理重點患者的病情匯報資料，向全體接班護士報告本班時段病房的整體情況，交代重要事項[12]。
1.2.5 護士培訓及考核方法
由各護理學組推薦，科室集體討論明確護理骨干人選。分成4個層次骨干進行培養。
第一層次骨干培養：在三、四級護士中選拔。與護理組長的使用結合起來，采取高級職稱醫師理論授課、專科技能訓練、教學查房等方式培養各項管理工作；分別參加各學組工作及專業技術能力；送至全軍和省級護理示范基地培養。培養目標為臨床護理專家，承擔科學研究和專科護理能力。
第二層次骨干培養：在二、三級護士中選拔。通過2～3年全科輪轉（搶救室至少半年以上鍛煉）；邊訓練邊淘汰明確骨干；明確的骨干再經過2年搶救室實踐鍛煉；分別在各學組科室跟訓。培養目標為整體性護理實踐能力和教學能力。
第三層次骨干培養：入科1～2年的護士。集中12次的理論學習（科室主任醫師授課）；學習各項規范（各管理組、護理學組和夜班組長授課）；急救儀器的使用（護理組長授課）；每半年理論考核（護士長負責）；操作考試每月1次1項（教育訓練組的骨干負責）。培養目標重點在護理重癥患者所需的能力。
第四層次骨干培養：為定科護士。輪轉4個月，定人帶教2個月。培養目標為著重于基本護理能力。
1.3 評價指標
對分級管理前（2009年1月－2010年12月）與分級管理后（2011年1月－2012年12月）的護理管理質量進行評價，評價指標包括就診患者滿意度、重癥患者護理合格率、護理文書書寫合格率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件處理數據，計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
實行分級管理后，科室護理質量指標均優秀。患者滿意度、重癥患者護理合格率及護理文書合格率均較分級前提高，差異均有統計學意義（P＜0.001），見表 1。
表1
分級前后患者護理質量比較[例（%）]
3 討論
實行分級管理改變了以往護士長一管到底的傳統管理模式，重點發揮護士長檢查、協調的作用，使其有更多精力投入到科室護理建設、學科發展、技術創新、制度落實、提高患者滿意度等工作上；另外，設立護理組長，有助于培養護理骨干隊伍，使護理人員在專職化培養的同時，加強其學習相關學科新技術和新理論的培訓，拓寬了護理學科的發展道路[13]。
且在護理組長的帶領下，責任護士業務不熟悉時有人負責帶教，遇到困難時有人幫助，年輕護士工作壓力減輕。護士的層級管理可優化護士的能力結構，使各位護士之所長得到充分發揮。激發其工作熱情，變被動服務為主動服務，提高了患者的滿意度[14]。
通過實施分級管理和APN排班[15]，保證了高年資、有經驗的護士在一線崗位和護士人力的合理使用。護士對自己所分管床位的患者比較了解，能夠動態掌握患者的病情，避免工作中的疏漏發生，為患者提供連續的整體護理，增強了護理人員的責任心，減少了交接班次數，使患者受益，護士滿意[16]。
總之，護理人力資源的合理配備和科學管理直接影響護理質量，將分級管理與護士長的變革型領導行為同時運用于護理管理中[17]，是穩定和發展護理專業隊伍、培養專科人才，建立科學、合理的護理人才隊伍的需要；是適應醫療技術快速發展和患者健康需求增加，提升護理服務的有效措施[18]。分級管理在一定程度上節省了護理人力，提高了工作效率，保證了護理質量與安全。
