引用本文： 王頌揚, 鄒利群. 抗蝮蛇毒血清靜脈輸液速度對蝮蛇咬傷患者凝血功能影響的研究. 華西醫學, 2014, 29(6): 1037-1039. doi: 10.7507/1002-0179.20140317 復制
四川地處亞熱帶，蛇咬傷較為常見。調查數據顯示，我國每年蛇咬傷患者達10萬～30萬人，病死率為3%～5%。我院急診科作為四川地區毒蛇咬傷的治療中心，蛇咬傷成為我科常見急癥之一。蝮蛇主要以血循毒為主的血循、神經混合毒[1, 2]，由于蛇毒毒性強，吸收快，病情發展快[3]，故蛇咬傷后出現彌漫性血管內凝血（DIC）的發生率高達24.3%[4, 5]。抗蛇毒血清是國內外公認的治療毒蛇咬傷的特效藥物，可中止蛇咬傷所致的DIC的進一步發展[6-8]。早期、足量應用抗蛇毒血清能挽救患者的生命[9]。在2013年4月1日－11月30日期間，我院急診科觀察室收治81例蝮蛇咬傷患者診治過程中發現抗蛇毒血清的輸注速度對于DIC的糾正起到重要作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇和分組
納入2013年4月1日－11月30日期間，首診于我院急診科的所有蛇咬傷患者的臨床資料，排除無毒蛇咬傷、非循環毒蛇咬傷以及本身合并皮膚過敏性疾病的患者。根據患者皮膚過敏試驗結果，將所有患者分為皮試陰性組和皮試陽性組。再根據兩組患者輸注抗蝮蛇毒血清時間的長短，將陰性組患者分為輸液時間≤1.5 h組和＞1.5 h組；陽性組患者分為輸液時間≤3 h組和＞3 h組。
1.2 臨床治療和觀察指標
對皮試陰性組患者，通過快速靜脈滴注，予以500 mL生理鹽水作為溶媒的抗蝮蛇毒血清6 000 U進行治療；對陽性組患者，進行脫敏治療后，如無不良反應，則通過緩慢靜脈滴注，予500 mL生理鹽水作為溶媒的抗蝮蛇毒血清6 000 U進行治療。使用抗蝮蛇毒血清期間，均暫緩使用蛇藥、激素、抗感染治療。
記錄所有患者性別、年齡、輸注時間及輸注抗蝮蛇毒血清前后的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體等指標情況。所有患者在輸注抗蝮蛇毒血清過程中均未出現瘙癢、皮疹等過敏反應。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0進行數據分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本次研究共收集蛇咬傷患者81例，其中陰性組51例，陽性組30例，兩組患者的性別構成以及年齡之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
患者的一般資料
2.2 陰性組與陽性組患者輸液前后分別比較
陰性組輸注抗蝮蛇毒血清治療前后，各觀察指標差異均有統計學意義（P＜0.05）。陽性組輸注抗蝮蛇毒血清治療前后，FIB、D-二聚體差異有統計學意義（P＜0.05），PT、APTT、TT差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
陰性組與陽性組出凝血功能相關指標輸液前后差值的比較[M（Xmin，Xmax）]
2.3 陰性組觀察指標
輸注時間≤1.5 h患者的PT、D-二聚體改善較輸液時間＞1.5 h的患者明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
陰性組患者出凝血功能相關指標輸液前后差值的比較[M（Xmin，Xmax）]
2.4 陽性組觀察指標
陽性組患者中，輸注時間≤3 h患者的D-二聚體改善較輸液時間＞3 h的患者明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
陽性組患者出凝血功能相關指標輸液前后差值的比較[M（Xmin，Xmax）]
3 討論
抗蝮蛇毒血清作為蛇咬傷的特效藥物[10]，對于蛇咬傷患者凝血功能的糾正有一定的作用[11, 12]，其作用機制是抗蛇毒血清中的抗體與相應蛇種的蛇毒結合，可形成無毒性的抗原抗體復合物，起中和解毒的作用[13-15]。但抗蝮蛇毒血清是一種血清（馬血清中提取），故使用前須做皮膚過敏試驗[16, 17]。從表 2中可以看出，皮膚過敏試驗陰性組輸液前后PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體差異均具有統計學意義，而陽性組輸液前后FIB、D-二聚體差異有統計學意義，無論陰性組還是陽性組，輸液前后凝血功能都有一定改善。
目前在臨床上已經得到共識，抗蛇毒血清越早給藥效果越好[18, 19]，常規使用方法是經皮試后靜脈點滴，然而對其輸注速度及時間并未明確統一[20]。從表 3、4中抗蝮蛇毒血清皮試陰性患者輸液時間≤1.5 h組較輸液時間＞1.5 h組凝血功能糾正明顯；陽性患者輸液時間≤3 h組較輸液時間＞3 h組D-二聚體改善明顯，說明抗蛇毒血清輸注時間的長短對其治療效果具有一定影響。
抗蝮蛇毒血清皮膚過敏試驗陰性組較陽性組凝血功能改善明顯，可能與2個方面因素有關：一是患者自身對抗蝮蛇毒血清的反應；二是輸液速度。因此，在臨床上使用抗蝮蛇毒血清時，患者無心力衰竭等疾病限制輸液速度時，對于皮試陰性患者可適當加快患者輸液速度，1.5 h內輸注完畢；對于皮試陽性患者，經3次脫敏試驗后，輸注抗蝮蛇毒血清時前30 min緩滴，若患者無不良反應時可適當調節滴速。在輸注抗蝮蛇毒血清中，無論皮試陰性還是陽性患者，都應密切觀察，適時調節輸液速度。
四川地處亞熱帶，蛇咬傷較為常見。調查數據顯示，我國每年蛇咬傷患者達10萬～30萬人，病死率為3%～5%。我院急診科作為四川地區毒蛇咬傷的治療中心，蛇咬傷成為我科常見急癥之一。蝮蛇主要以血循毒為主的血循、神經混合毒[1, 2]，由于蛇毒毒性強，吸收快，病情發展快[3]，故蛇咬傷后出現彌漫性血管內凝血（DIC）的發生率高達24.3%[4, 5]。抗蛇毒血清是國內外公認的治療毒蛇咬傷的特效藥物，可中止蛇咬傷所致的DIC的進一步發展[6-8]。早期、足量應用抗蛇毒血清能挽救患者的生命[9]。在2013年4月1日－11月30日期間，我院急診科觀察室收治81例蝮蛇咬傷患者診治過程中發現抗蛇毒血清的輸注速度對于DIC的糾正起到重要作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇和分組
納入2013年4月1日－11月30日期間，首診于我院急診科的所有蛇咬傷患者的臨床資料，排除無毒蛇咬傷、非循環毒蛇咬傷以及本身合并皮膚過敏性疾病的患者。根據患者皮膚過敏試驗結果，將所有患者分為皮試陰性組和皮試陽性組。再根據兩組患者輸注抗蝮蛇毒血清時間的長短，將陰性組患者分為輸液時間≤1.5 h組和＞1.5 h組；陽性組患者分為輸液時間≤3 h組和＞3 h組。
1.2 臨床治療和觀察指標
對皮試陰性組患者，通過快速靜脈滴注，予以500 mL生理鹽水作為溶媒的抗蝮蛇毒血清6 000 U進行治療；對陽性組患者，進行脫敏治療后，如無不良反應，則通過緩慢靜脈滴注，予500 mL生理鹽水作為溶媒的抗蝮蛇毒血清6 000 U進行治療。使用抗蝮蛇毒血清期間，均暫緩使用蛇藥、激素、抗感染治療。
記錄所有患者性別、年齡、輸注時間及輸注抗蝮蛇毒血清前后的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體等指標情況。所有患者在輸注抗蝮蛇毒血清過程中均未出現瘙癢、皮疹等過敏反應。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0進行數據分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本次研究共收集蛇咬傷患者81例，其中陰性組51例，陽性組30例，兩組患者的性別構成以及年齡之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
患者的一般資料
2.2 陰性組與陽性組患者輸液前后分別比較
陰性組輸注抗蝮蛇毒血清治療前后，各觀察指標差異均有統計學意義（P＜0.05）。陽性組輸注抗蝮蛇毒血清治療前后，FIB、D-二聚體差異有統計學意義（P＜0.05），PT、APTT、TT差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
陰性組與陽性組出凝血功能相關指標輸液前后差值的比較[M（Xmin，Xmax）]
2.3 陰性組觀察指標
輸注時間≤1.5 h患者的PT、D-二聚體改善較輸液時間＞1.5 h的患者明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
陰性組患者出凝血功能相關指標輸液前后差值的比較[M（Xmin，Xmax）]
2.4 陽性組觀察指標
陽性組患者中，輸注時間≤3 h患者的D-二聚體改善較輸液時間＞3 h的患者明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
陽性組患者出凝血功能相關指標輸液前后差值的比較[M（Xmin，Xmax）]
3 討論
抗蝮蛇毒血清作為蛇咬傷的特效藥物[10]，對于蛇咬傷患者凝血功能的糾正有一定的作用[11, 12]，其作用機制是抗蛇毒血清中的抗體與相應蛇種的蛇毒結合，可形成無毒性的抗原抗體復合物，起中和解毒的作用[13-15]。但抗蝮蛇毒血清是一種血清（馬血清中提取），故使用前須做皮膚過敏試驗[16, 17]。從表 2中可以看出，皮膚過敏試驗陰性組輸液前后PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體差異均具有統計學意義，而陽性組輸液前后FIB、D-二聚體差異有統計學意義，無論陰性組還是陽性組，輸液前后凝血功能都有一定改善。
目前在臨床上已經得到共識，抗蛇毒血清越早給藥效果越好[18, 19]，常規使用方法是經皮試后靜脈點滴，然而對其輸注速度及時間并未明確統一[20]。從表 3、4中抗蝮蛇毒血清皮試陰性患者輸液時間≤1.5 h組較輸液時間＞1.5 h組凝血功能糾正明顯；陽性患者輸液時間≤3 h組較輸液時間＞3 h組D-二聚體改善明顯，說明抗蛇毒血清輸注時間的長短對其治療效果具有一定影響。
抗蝮蛇毒血清皮膚過敏試驗陰性組較陽性組凝血功能改善明顯，可能與2個方面因素有關：一是患者自身對抗蝮蛇毒血清的反應；二是輸液速度。因此，在臨床上使用抗蝮蛇毒血清時，患者無心力衰竭等疾病限制輸液速度時，對于皮試陰性患者可適當加快患者輸液速度，1.5 h內輸注完畢；對于皮試陽性患者，經3次脫敏試驗后，輸注抗蝮蛇毒血清時前30 min緩滴，若患者無不良反應時可適當調節滴速。在輸注抗蝮蛇毒血清中，無論皮試陰性還是陽性患者，都應密切觀察，適時調節輸液速度。
