引用本文： 梁燕, 白艷, 鄒利群. 小劑量低壓力灌洗在急性中毒并發消化道出血患者中的臨床應用. 華西醫學, 2014, 29(6): 1034-1036. doi: 10.7507/1002-0179.20140316 復制
急性中毒是急診科的一類常見病，其發病的首要條件是毒物對人體的損害，因此，如能快速徹底地清除毒物，最大限度減少毒物的吸收，則能大大提高此類患者的搶救成功率，是成功救治患者的關鍵[1]。而洗胃作為臨床上最廣泛使用的一種搶救口服中毒患者的急救措施，能清除胃內毒物，避免毒物的吸收 [2]。然而部分口服中毒患者，由于毒物局部刺激與腐蝕作用導致急性胃黏膜損傷而致上消化道出血，是洗胃的禁忌[2, 3]。此時，如何做到既有效清除毒物，又盡量減少對胃黏膜的損傷，成為急診醫護工作者思考的熱點問題。本研究通過對比小劑量低壓力灌洗和傳統對癥支持治療對急性中毒所致消化道出血患者預后的影響，以期為臨床工作者對急性中毒所致消化道出血患者的治療提供參考借鑒。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月－2012年12月，我院急診科重癥監護室收治的急性中毒并發消化道出血患者的臨床資料。排除消化道大出血（出血量＞1 000 mL），以及因肝硬化、食道靜脈曲張、凝血功能異常等其他因素引起的上消化道出血患者。
根據是否接受過小劑量低壓力灌洗治療，納入患者分為對照組和觀察組：2011年1月－12月收治28例急性中毒并發上消化道出血患者共28例，只接受傳統治療，未進行任何洗胃治療，為對照組。其中男12例，女16例，年齡（40.0 ± 5.5）歲；中毒時間0.5～24.0 h，服毒量為5～200 mL。2012年1月－12月收治急性中毒并發消化道出血患者共24例，采用小劑量低壓力灌洗法洗胃，設為觀察組。其中男12例，女12例，年齡（38.0 ± 3.5）歲；中毒時間0.5～48.0 d，服毒量為10～200 mL。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料比較
1.2 治療方法
對照組患者僅接受除洗胃之外的傳統對癥支持治療。這些傳統治療措施包括利尿、血液凈化、特效解毒劑、止血、保護胃黏膜、保持水電解質平衡等[4]。觀察組患者除接受與對照組相同的傳統治療之外，還接受小劑量低壓力灌洗以清除胃內殘留的毒物[5, 6]。小劑量低壓力灌洗的具體操作方法如下：患者中毒后盡快采用50 mL空針連接留置胃管，在高于患者胃部25～30 cm處，將改良溫度（28～30℃）的洗胃液[7]通過純手工低壓力，小劑量、脈沖式的方法進行胃內灌洗。灌洗過程中，注意調節胃管位置和更換患者的體位，以利于洗胃液作用于胃內各部位，避免死腔、盲區的產生[8]。洗胃液量根據患者病情選擇5 000～10 000 mL，操作過程中要嚴密觀察排出胃液的性狀、顏色、氣味以及患者的反應，生命體征的變化以調控灌洗壓力；若出血量＞100 mL可采用冰水進行灌洗后，注入生理鹽水100 mL加凝血酶500 U或者去甲腎上腺素8 mg收縮血管，減輕胃內出血癥狀[9]。
1.3 評價指標及臨床ROCKALL評分
記錄兩組患者的性別、年齡、中毒后至救治時間、服毒量、毒物類型、休克（血壓和脈搏）狀況、并發癥等臨床資料。根據上述信息，計算并記錄兩組患者的ROCKALL評分，同時統計中毒導致并發癥出現的患者數。
ROCKALL評分是依據患者年齡、休克（血壓和脈搏）狀況、伴發病3項指標將患者分為高危、中危或低危人群，積分≥5分者為高危患者，3～4分為中危患者，0～2分為低危患者[9, 10]。
中毒所致的并發癥主要包括：多器官功能衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒、上消化道大出血[11]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析和處理。計量資料采用均數±標準差表示或中位數（最小值，最大值）表示。兩組間均數比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，構成比的比較用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
ROCKALL的評分結果顯示，對照組高、中、低死亡危險的患者數分別為8、11和9例，其中有18例患者出現并發癥。而觀察組患者高、中、低死亡危險患者數分別為5、8和11例，其中有10例出現并發癥。兩組患者高、中、低死亡危險患者數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結合臨床實際可知，觀察組療效優于對照組，見表 2。觀察組有10例患者出現并發癥，少于對照組的18例，但兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表2
兩組患者的死亡危險程度的比較[例（%）]
表3
兩組并發癥例數的比較[例（%）]
3 討論
ROCKALL評分系統簡便實用，是目前臨床廣泛使用的評分依據[12, 13]。臨床ROCKALL危險性積分的高低可作為急性上消化道出血的危險性評估指標，對急性上消化出血患者的預后具有良好的預示及篩選作用[14, 15]。
毒物的種類繁多，可經呼吸道、消化道、皮膚黏膜等途徑進入人體。對于經消化道引起的急性中毒，首要的治療方法是徹底洗胃。它能有效清除胃腸道尚未吸收的毒物，進行得愈早，愈徹底，預后愈好。但在急性中毒患者中，由于毒物的惡性刺激并發上消化道出血，此時是洗胃還是停止，存有異議[16]。若洗胃，目前臨床多采用全自動洗胃機完成，短時間，高速度，大流量的灌注（約500 mL/次）以及進出胃壓力（0.001～0.045 MPa）的驟然增加反復作用于受損的胃黏膜等因素，易致出血加重甚至胃腸穿孔[17]；反之，不洗胃，毒物吸收，損害人體組織和器官的生理功能，從而引發一系列臨床癥狀，使患者生命質量下降，甚至威脅患者的生命。因此對于中毒所致消化道出血患者應在第一時間采取有效措施減少毒物吸收，防止消化道癥狀惡化，減輕患者痛苦，提高生存質量。
本研究發現采用小劑量、低壓力灌洗以清除胃內殘留毒物的患者，其高、中危患者比例和出現并發癥的比例均明顯低于傳統治療組。該結果提示，小劑量、低壓力灌洗可能通過促進胃內殘留毒物的清除，減輕毒物對患者的損傷作用。其原因可能與以下原因有關：采用50 mL空針連接胃管手工進行脈沖灌注，灌注量小且50 mL空針的針管與針頭比值較大，在給推管作用力時，壓強較小，于是對胃黏膜作用力就小，減輕了對胃壁的損傷；采用高于患者胃部25～30 cm脈沖式灌洗，能在胃內產生小漩渦[18, 19]，可以減少胃內積血產生，利于清除胃內的殘存毒物，減少毒物在局部滯留時間，從而減輕對胃黏膜的刺激；灌洗液溫度采用較低溫度（28～30℃）可使胃黏膜血管收縮，減少毒物在體內的吸收，但應注意保暖。對于出血量較大患者則采用10～14℃冰水作為灌洗液，從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制，出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而具有一定的止血作用[20]。此外小劑量、低壓力灌洗為手工操作，能及時觀察患者灌洗反應與病情變化，靈活掌控灌洗速度與壓力；由經驗豐富的醫護人員操作，可調控性強，在操作過程中通過轉動胃管，更換患者體位等方式，使灌洗液受力于胃部不同層面；且密切觀察患者病情變化和出胃液性狀，根據情況減量、緩慢灌洗甚至終止操作。此操作能在患者中毒前期進行，對清除未吸收毒物，減少毒素吸收有至關重要作用。
但本研究尚存在一些不足之處，如小劑量低壓力灌洗仍有損傷黏膜和誘發大出血的風險。且本研究樣本量較少，可能使結果存在一定的偏倚。
綜上，根據患者中毒所致消化道損傷臨床特點，在積極救治過程中及時有效地開展小劑量、低壓力灌洗能在減輕毒物損傷的同時，減少并發癥的發生，為改善預后創造條件，具有較好的臨床應用前景。
急性中毒是急診科的一類常見病，其發病的首要條件是毒物對人體的損害，因此，如能快速徹底地清除毒物，最大限度減少毒物的吸收，則能大大提高此類患者的搶救成功率，是成功救治患者的關鍵[1]。而洗胃作為臨床上最廣泛使用的一種搶救口服中毒患者的急救措施，能清除胃內毒物，避免毒物的吸收 [2]。然而部分口服中毒患者，由于毒物局部刺激與腐蝕作用導致急性胃黏膜損傷而致上消化道出血，是洗胃的禁忌[2, 3]。此時，如何做到既有效清除毒物，又盡量減少對胃黏膜的損傷，成為急診醫護工作者思考的熱點問題。本研究通過對比小劑量低壓力灌洗和傳統對癥支持治療對急性中毒所致消化道出血患者預后的影響，以期為臨床工作者對急性中毒所致消化道出血患者的治療提供參考借鑒。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月－2012年12月，我院急診科重癥監護室收治的急性中毒并發消化道出血患者的臨床資料。排除消化道大出血（出血量＞1 000 mL），以及因肝硬化、食道靜脈曲張、凝血功能異常等其他因素引起的上消化道出血患者。
根據是否接受過小劑量低壓力灌洗治療，納入患者分為對照組和觀察組：2011年1月－12月收治28例急性中毒并發上消化道出血患者共28例，只接受傳統治療，未進行任何洗胃治療，為對照組。其中男12例，女16例，年齡（40.0 ± 5.5）歲；中毒時間0.5～24.0 h，服毒量為5～200 mL。2012年1月－12月收治急性中毒并發消化道出血患者共24例，采用小劑量低壓力灌洗法洗胃，設為觀察組。其中男12例，女12例，年齡（38.0 ± 3.5）歲；中毒時間0.5～48.0 d，服毒量為10～200 mL。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料比較
1.2 治療方法
對照組患者僅接受除洗胃之外的傳統對癥支持治療。這些傳統治療措施包括利尿、血液凈化、特效解毒劑、止血、保護胃黏膜、保持水電解質平衡等[4]。觀察組患者除接受與對照組相同的傳統治療之外，還接受小劑量低壓力灌洗以清除胃內殘留的毒物[5, 6]。小劑量低壓力灌洗的具體操作方法如下：患者中毒后盡快采用50 mL空針連接留置胃管，在高于患者胃部25～30 cm處，將改良溫度（28～30℃）的洗胃液[7]通過純手工低壓力，小劑量、脈沖式的方法進行胃內灌洗。灌洗過程中，注意調節胃管位置和更換患者的體位，以利于洗胃液作用于胃內各部位，避免死腔、盲區的產生[8]。洗胃液量根據患者病情選擇5 000～10 000 mL，操作過程中要嚴密觀察排出胃液的性狀、顏色、氣味以及患者的反應，生命體征的變化以調控灌洗壓力；若出血量＞100 mL可采用冰水進行灌洗后，注入生理鹽水100 mL加凝血酶500 U或者去甲腎上腺素8 mg收縮血管，減輕胃內出血癥狀[9]。
1.3 評價指標及臨床ROCKALL評分
記錄兩組患者的性別、年齡、中毒后至救治時間、服毒量、毒物類型、休克（血壓和脈搏）狀況、并發癥等臨床資料。根據上述信息，計算并記錄兩組患者的ROCKALL評分，同時統計中毒導致并發癥出現的患者數。
ROCKALL評分是依據患者年齡、休克（血壓和脈搏）狀況、伴發病3項指標將患者分為高危、中危或低危人群，積分≥5分者為高危患者，3～4分為中危患者，0～2分為低危患者[9, 10]。
中毒所致的并發癥主要包括：多器官功能衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒、上消化道大出血[11]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析和處理。計量資料采用均數±標準差表示或中位數（最小值，最大值）表示。兩組間均數比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，構成比的比較用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
ROCKALL的評分結果顯示，對照組高、中、低死亡危險的患者數分別為8、11和9例，其中有18例患者出現并發癥。而觀察組患者高、中、低死亡危險患者數分別為5、8和11例，其中有10例出現并發癥。兩組患者高、中、低死亡危險患者數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結合臨床實際可知，觀察組療效優于對照組，見表 2。觀察組有10例患者出現并發癥，少于對照組的18例，但兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表2
兩組患者的死亡危險程度的比較[例（%）]
表3
兩組并發癥例數的比較[例（%）]
3 討論
ROCKALL評分系統簡便實用，是目前臨床廣泛使用的評分依據[12, 13]。臨床ROCKALL危險性積分的高低可作為急性上消化道出血的危險性評估指標，對急性上消化出血患者的預后具有良好的預示及篩選作用[14, 15]。
毒物的種類繁多，可經呼吸道、消化道、皮膚黏膜等途徑進入人體。對于經消化道引起的急性中毒，首要的治療方法是徹底洗胃。它能有效清除胃腸道尚未吸收的毒物，進行得愈早，愈徹底，預后愈好。但在急性中毒患者中，由于毒物的惡性刺激并發上消化道出血，此時是洗胃還是停止，存有異議[16]。若洗胃，目前臨床多采用全自動洗胃機完成，短時間，高速度，大流量的灌注（約500 mL/次）以及進出胃壓力（0.001～0.045 MPa）的驟然增加反復作用于受損的胃黏膜等因素，易致出血加重甚至胃腸穿孔[17]；反之，不洗胃，毒物吸收，損害人體組織和器官的生理功能，從而引發一系列臨床癥狀，使患者生命質量下降，甚至威脅患者的生命。因此對于中毒所致消化道出血患者應在第一時間采取有效措施減少毒物吸收，防止消化道癥狀惡化，減輕患者痛苦，提高生存質量。
本研究發現采用小劑量、低壓力灌洗以清除胃內殘留毒物的患者，其高、中危患者比例和出現并發癥的比例均明顯低于傳統治療組。該結果提示，小劑量、低壓力灌洗可能通過促進胃內殘留毒物的清除，減輕毒物對患者的損傷作用。其原因可能與以下原因有關：采用50 mL空針連接胃管手工進行脈沖灌注，灌注量小且50 mL空針的針管與針頭比值較大，在給推管作用力時，壓強較小，于是對胃黏膜作用力就小，減輕了對胃壁的損傷；采用高于患者胃部25～30 cm脈沖式灌洗，能在胃內產生小漩渦[18, 19]，可以減少胃內積血產生，利于清除胃內的殘存毒物，減少毒物在局部滯留時間，從而減輕對胃黏膜的刺激；灌洗液溫度采用較低溫度（28～30℃）可使胃黏膜血管收縮，減少毒物在體內的吸收，但應注意保暖。對于出血量較大患者則采用10～14℃冰水作為灌洗液，從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制，出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而具有一定的止血作用[20]。此外小劑量、低壓力灌洗為手工操作，能及時觀察患者灌洗反應與病情變化，靈活掌控灌洗速度與壓力；由經驗豐富的醫護人員操作，可調控性強，在操作過程中通過轉動胃管，更換患者體位等方式，使灌洗液受力于胃部不同層面；且密切觀察患者病情變化和出胃液性狀，根據情況減量、緩慢灌洗甚至終止操作。此操作能在患者中毒前期進行，對清除未吸收毒物，減少毒素吸收有至關重要作用。
但本研究尚存在一些不足之處，如小劑量低壓力灌洗仍有損傷黏膜和誘發大出血的風險。且本研究樣本量較少，可能使結果存在一定的偏倚。
綜上，根據患者中毒所致消化道損傷臨床特點，在積極救治過程中及時有效地開展小劑量、低壓力灌洗能在減輕毒物損傷的同時，減少并發癥的發生，為改善預后創造條件，具有較好的臨床應用前景。
