引用本文： 李紹蘭, 鐘武, 郭力, 陳睦虎. 瓦斯爆炸傷院前急救和院內救治. 華西醫學, 2014, 29(6): 1029-1031. doi: 10.7507/1002-0179.20140314 復制
瓦斯爆炸傷致傷因素多，病情復雜且變化快，多為復合傷，除燒傷外還常有中毒、窒息、骨折、顱腦外傷等。一般病情危重，如不能及時有效地采取急救及相應的治療措施將錯過搶救時機，且常造成機體多系統損害，致殘、致死率高[1]。因此，對瓦斯爆炸傷患者實施快速、科學、有效的院前急救措施，是保證后續治療工作實施的關鍵[2]。我院急診科于2003年1月－2013年5月收治5起瓦斯爆炸傷共28例患者，實施了及時、科學、有效的院前急救措施，并在院內實施各科室共同協助燒傷科的后續治療手段，取得了滿意的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2003年1月－2013年5月收治的5起瓦斯爆炸共28例患者，均為男性，年齡20～59歲，平均35歲。28例患者均有不同程度的燒傷，燒傷體表面積在15%～92%，深度為Ⅱ～Ⅲ度，其中10例合并有吸入性損傷，20例合并有不同程度的一氧化碳等氣體中毒，顱腦損傷5例，四肢骨折3例，肺部嚴重爆震傷1例，其他創傷19例。患者主要臨床表現為全身多處疼痛、頭昏、頭痛、氣短、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、口干、心悸、煩躁不安等。入院時間約在瓦斯爆炸后30 min～1 h。
1.2 院前急救及院內救治方法
1.2.1 120電話接診
醫護人員接到急救電話后，詳細了解爆炸事故發生的準確地點、聯系方式、現場基本情況，以及危重傷員的基本病情及生命體征，并立即啟動應急預案，立即組織由急診科、燒傷科、骨科、神經外科、胸外科等相關專科醫務人員，準備好必需的現場急救物品如簡易呼吸器、車載呼吸機、氣管切開包、胸穿包及搶救藥品，并準備充足的糖、鹽水和代血漿等膠體液，第一時間趕往現場。院領導立即成立院內搶救治療組，醫院充分預留床位，隨時準備接受傷員，并協調各部門保證搶救設備、物資、藥品、血液制品隨時準備到位。
1.2.2 現場急救
根據事故現場及傷員情況，現場分2個搶救小組：第一小組醫務人員到事故現場搶救傷員，利用創傷指數對患者傷情進行創傷評分（≤9分為輕度創傷，10～16分為重度創傷，≥17分為危重度創傷，并用顏色條進行標記（綠：輕，黃：重，紅：危重，黑：死亡）以及對燒傷深度、程度進行評估，并針對創傷的程度快速全面評估患者傷情（如有無吸入性損傷、中毒等），迅速建立靜脈通道以及包扎固定，在搶救過程中恰當放寬氣管切開指征；第二小組醫務人員負責搬運及轉移傷員，轉運過程中嚴密觀察病情變化，并做好與院內交接工作。
1.2.3 院內急救
對轉運入院的傷員再次作創傷指數的評估，將重傷員直接轉運至重癥醫學科燒傷專用病房，并組織院內相關科室專家組進行會診綜合治療，將中毒患者立即進行高壓氧治療，病情稍輕者送入燒傷普通病房行專科治療。在傷員全程治療過程中為其配備一名心理醫師和營養師，輔助和促進傷員的身心健康的恢復。
2 結果
28例患者均嚴格實施院前急救措施和院內綜合治療方案，其中1例患者因嚴重的顱腦外傷和胸腹爆震傷，經現場積極搶救無效死亡外，其余27例患者均在30 min～1 h內轉入我院燒傷科行綜合治療，在轉運途中未出現病情加重，給患者贏得了寶貴的治療時間，并經過院內綜合治療及心理疏導后分別于傷后15～96 d出院。
3 討論
瓦斯是指煤礦井下的可燃氣體如甲烷、乙烷、丙烷、乙烯、硫化氫等。煤礦瓦斯爆炸是一種熱-鏈式反應（也叫鏈鎖反應），如這些氣體在井下的濃度達到5%時有爆炸危險，達到8%～10%時爆炸力很強，且火焰傳播的速度很快，造成的危害就也更大[3]。瓦斯爆炸時將產生約7.4～10.0個標準大氣壓（1個標準大氣壓=101.325 kPa）的沖擊波，可直接或間接作用于人體而造成危害；還會產生高達1 800～2 000℃的高溫，且在封閉狀態下，溫度可高達2 650℃，高溫狀態下，可產生造成廣泛區域人員的燒傷[4]。煤礦瓦斯爆炸可產生數十種有害化學物質，主要有一氧化碳、二氧化碳、二氧化氮等，有的氣體本身就有很強毒性，如二氧化氮可溶于細胞膜的脂質部分而致肺損傷[5]，一氧化碳等氣體中毒，會產生輕度骨髓抑制，白細胞計數偏低[6]。若離爆炸源較遠、有回風、通風相對較好區域的傷者，其爆炸傷和燒傷相對較輕，而中毒癥狀明顯，可出現腦水腫、肺水腫和休克，遠期會遺留智力下降、精神障礙和腦電圖改變[7]。由于瓦斯爆炸傷的復雜性，給現場急救治療帶來極大的困難，所以院前急救應爭分奪秒，科學、正確、及時的院前急救措施是提高救治質量和搶救成功率的關鍵，對患者入院后的進一步治療具有重要意義[8]。然而，受傷后患者病情重，身體遭受重創，心理上產生極大的恐懼感和痛苦感，甚至對生命失去信心，因此我院針對患者病情采取綜合治療，輔以心理疏導，提高了治愈率并使患者獲得了生的希望，對生活充滿了信心。
3.1 院前急救
3.1.1 傷情判斷
瓦斯爆炸致群體燒傷的傷員必須抓住時機，準確判斷，分秒必爭，緊急有序。醫務人員趕到現場，應盡早使傷員脫離現場，安置在通風處。然后對傷員病情作出判斷：根據受傷部位、損傷類型、循環狀態、呼吸狀態、意識狀態行創傷指數評估。除此之外，還應迅速對燒傷患者進行燒傷深度、程度的評估，以及是否存在吸入性損傷、一氧化碳中毒等的判斷。
3.1.2 保持呼吸道通暢，建立靜脈通道
搶救28例患者時1例因嚴重的顱腦外傷和胸腹爆震傷，出井后5 min出現呼吸心跳驟停，經現場積極搶救無效死亡外，其余患者均搶救成功。瓦斯爆炸時現場人員大都有吸入大量的高溫煤塵，因此易合并不同程度的呼吸道燒傷，故應特別加強氣道管理，保持呼吸道通暢。對合并顱腦損傷、面頸部深度燒傷、肺部損傷、中重度吸入性損傷患者，均應早期氣管切開或預防性氣管切開[9]，及時有效地清除氣道分泌物及實施機械通氣。早期合理使用機械通氣可擴張肺泡或復張塌陷的肺泡，促進表面活性物質的分泌，阻止大量血漿蛋白滲入肺泡，減緩表面活性物質的降減和失活，減少肺不張的發生和發展[10]。大面積燒傷，由于諸多原因傷員不能及時進入醫院接受治療，造成患者的延期復蘇，休克發生率高，早期及時的液體復蘇治療不僅可以預防休克的發生，而且可以為后期治療奠定良好的基礎[11]。因此在現場我們立即建立靜脈通道，根據燒傷面積進行早期液體復蘇，且強調嚴格無菌操作，防止感染。在急救過程中，采用急救護理干預，不僅提高了搶救成功率，而且有效地縮短了救治時間[12]。
3.1.3 創面處理
若有開放性損傷導致出血時，應及時加壓包扎或壓迫止血；若有四肢骨折用夾板固定，防止附加損傷；對于燒傷創面，禁用一切藥物涂抹，應使用無菌單（清潔被單）包裹，不要將水皰弄破，盡量減少污染機會。
3.2 院內綜合治療
針對瓦斯爆炸傷的特殊性，院內領導組織專家小組對患者進行充分的評估與分析，并建立燒傷專科病房、燒傷重癥監護病房，對患者實行專科專治，統一管理。送入我院的27例患者中，有20例因在現場搶救傷員困難，尚處于低血容性休克狀態，在院前（從現場開始）均進行了補液，入院后再經快速大量補液后于4～6 h內緩解，為以后成功的治療打下良好的基礎。
入院后預防感染原則上要早期、合理、足量應用抗生素，在治療中還應注重防治應激性潰瘍的發生，應盡早應用奧美拉唑等預防出血。蔣新安等[13]通過56例礦井瓦斯爆炸傷病原菌流行病學調查發現，瓦斯爆炸燒傷創面和痰液細菌分布與環境的直接污染有關，細菌感染均以G-桿菌為主。因此我們在燒傷治療的同時，超早期、足量使用超廣譜選用抗生素，以后隨著藥物敏感性試驗結果再選用敏感抗生素[14]。醫護人員應及時清創包扎和削痂植皮。在治療的整個過程中，營養支持治療也是大面積燒傷患者治療的重要環節之一。所以，營養師配合臨床醫生，在燒傷患者每個階段根據其個體差異，及臨床檢查指標，為其配備合理的營養，促進了患者創面的愈合。
本組患者中有20例合并有不同程度的一氧化碳等氣體中毒。王維勇等[15]認為，高壓氧治療在煤礦瓦斯爆炸的搶救治療中有著重要的地位。高壓氧治療的原理是高壓氧能增加血氧分壓，加速碳氧血紅蛋白的解離，促進一氧化碳的清除，使血紅蛋白恢復攜氧功能，改善大腦等組織的供氧，對燒傷、擠壓傷、軟組織挫傷、神經損傷有治療作用[16]。本組20例患者入院后均積極行高壓氧治療，均得到較好的康復。
據統計，90%以上受到瓦斯爆炸傷害的幸存者會出現程度不同的精神障礙[17]。隨后產生的怕死亡、怕殘疾、怕痛苦的“三怕”心理則為心理障礙，對整個事件的恐懼和未來生活的渺茫，使幸存者無法從殘疾的陰影中走出來。嚴重者可產生視聽幻覺、迫害妄想、精神抑郁等癥狀甚至精神分裂癥。因此，全程進行心理精神障礙干預與治療，給予心理護理，使患者對治療樹立信心，減少患者疼痛，改善患者的情緒狀況，使他們面對現實，重新樹立良好的人生觀和價值觀，從而得到身心的恢復[18]。
煤礦瓦斯爆炸事故具有突發性、群體性、破壞性、復雜性等特點，醫務工作者應對瓦斯爆炸有綜合全面的認識。我們對5起瓦斯爆炸傷28例患者實施及時、規范、科學的專業院前急救降低了病死率，且對院內救治起著重要作用；而院內各科室的綜合治療有力地促進了患者身心健康的恢復。
瓦斯爆炸傷致傷因素多，病情復雜且變化快，多為復合傷，除燒傷外還常有中毒、窒息、骨折、顱腦外傷等。一般病情危重，如不能及時有效地采取急救及相應的治療措施將錯過搶救時機，且常造成機體多系統損害，致殘、致死率高[1]。因此，對瓦斯爆炸傷患者實施快速、科學、有效的院前急救措施，是保證后續治療工作實施的關鍵[2]。我院急診科于2003年1月－2013年5月收治5起瓦斯爆炸傷共28例患者，實施了及時、科學、有效的院前急救措施，并在院內實施各科室共同協助燒傷科的后續治療手段，取得了滿意的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2003年1月－2013年5月收治的5起瓦斯爆炸共28例患者，均為男性，年齡20～59歲，平均35歲。28例患者均有不同程度的燒傷，燒傷體表面積在15%～92%，深度為Ⅱ～Ⅲ度，其中10例合并有吸入性損傷，20例合并有不同程度的一氧化碳等氣體中毒，顱腦損傷5例，四肢骨折3例，肺部嚴重爆震傷1例，其他創傷19例。患者主要臨床表現為全身多處疼痛、頭昏、頭痛、氣短、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、口干、心悸、煩躁不安等。入院時間約在瓦斯爆炸后30 min～1 h。
1.2 院前急救及院內救治方法
1.2.1 120電話接診
醫護人員接到急救電話后，詳細了解爆炸事故發生的準確地點、聯系方式、現場基本情況，以及危重傷員的基本病情及生命體征，并立即啟動應急預案，立即組織由急診科、燒傷科、骨科、神經外科、胸外科等相關專科醫務人員，準備好必需的現場急救物品如簡易呼吸器、車載呼吸機、氣管切開包、胸穿包及搶救藥品，并準備充足的糖、鹽水和代血漿等膠體液，第一時間趕往現場。院領導立即成立院內搶救治療組，醫院充分預留床位，隨時準備接受傷員，并協調各部門保證搶救設備、物資、藥品、血液制品隨時準備到位。
1.2.2 現場急救
根據事故現場及傷員情況，現場分2個搶救小組：第一小組醫務人員到事故現場搶救傷員，利用創傷指數對患者傷情進行創傷評分（≤9分為輕度創傷，10～16分為重度創傷，≥17分為危重度創傷，并用顏色條進行標記（綠：輕，黃：重，紅：危重，黑：死亡）以及對燒傷深度、程度進行評估，并針對創傷的程度快速全面評估患者傷情（如有無吸入性損傷、中毒等），迅速建立靜脈通道以及包扎固定，在搶救過程中恰當放寬氣管切開指征；第二小組醫務人員負責搬運及轉移傷員，轉運過程中嚴密觀察病情變化，并做好與院內交接工作。
1.2.3 院內急救
對轉運入院的傷員再次作創傷指數的評估，將重傷員直接轉運至重癥醫學科燒傷專用病房，并組織院內相關科室專家組進行會診綜合治療，將中毒患者立即進行高壓氧治療，病情稍輕者送入燒傷普通病房行專科治療。在傷員全程治療過程中為其配備一名心理醫師和營養師，輔助和促進傷員的身心健康的恢復。
2 結果
28例患者均嚴格實施院前急救措施和院內綜合治療方案，其中1例患者因嚴重的顱腦外傷和胸腹爆震傷，經現場積極搶救無效死亡外，其余27例患者均在30 min～1 h內轉入我院燒傷科行綜合治療，在轉運途中未出現病情加重，給患者贏得了寶貴的治療時間，并經過院內綜合治療及心理疏導后分別于傷后15～96 d出院。
3 討論
瓦斯是指煤礦井下的可燃氣體如甲烷、乙烷、丙烷、乙烯、硫化氫等。煤礦瓦斯爆炸是一種熱-鏈式反應（也叫鏈鎖反應），如這些氣體在井下的濃度達到5%時有爆炸危險，達到8%～10%時爆炸力很強，且火焰傳播的速度很快，造成的危害就也更大[3]。瓦斯爆炸時將產生約7.4～10.0個標準大氣壓（1個標準大氣壓=101.325 kPa）的沖擊波，可直接或間接作用于人體而造成危害；還會產生高達1 800～2 000℃的高溫，且在封閉狀態下，溫度可高達2 650℃，高溫狀態下，可產生造成廣泛區域人員的燒傷[4]。煤礦瓦斯爆炸可產生數十種有害化學物質，主要有一氧化碳、二氧化碳、二氧化氮等，有的氣體本身就有很強毒性，如二氧化氮可溶于細胞膜的脂質部分而致肺損傷[5]，一氧化碳等氣體中毒，會產生輕度骨髓抑制，白細胞計數偏低[6]。若離爆炸源較遠、有回風、通風相對較好區域的傷者，其爆炸傷和燒傷相對較輕，而中毒癥狀明顯，可出現腦水腫、肺水腫和休克，遠期會遺留智力下降、精神障礙和腦電圖改變[7]。由于瓦斯爆炸傷的復雜性，給現場急救治療帶來極大的困難，所以院前急救應爭分奪秒，科學、正確、及時的院前急救措施是提高救治質量和搶救成功率的關鍵，對患者入院后的進一步治療具有重要意義[8]。然而，受傷后患者病情重，身體遭受重創，心理上產生極大的恐懼感和痛苦感，甚至對生命失去信心，因此我院針對患者病情采取綜合治療，輔以心理疏導，提高了治愈率并使患者獲得了生的希望，對生活充滿了信心。
3.1 院前急救
3.1.1 傷情判斷
瓦斯爆炸致群體燒傷的傷員必須抓住時機，準確判斷，分秒必爭，緊急有序。醫務人員趕到現場，應盡早使傷員脫離現場，安置在通風處。然后對傷員病情作出判斷：根據受傷部位、損傷類型、循環狀態、呼吸狀態、意識狀態行創傷指數評估。除此之外，還應迅速對燒傷患者進行燒傷深度、程度的評估，以及是否存在吸入性損傷、一氧化碳中毒等的判斷。
3.1.2 保持呼吸道通暢，建立靜脈通道
搶救28例患者時1例因嚴重的顱腦外傷和胸腹爆震傷，出井后5 min出現呼吸心跳驟停，經現場積極搶救無效死亡外，其余患者均搶救成功。瓦斯爆炸時現場人員大都有吸入大量的高溫煤塵，因此易合并不同程度的呼吸道燒傷，故應特別加強氣道管理，保持呼吸道通暢。對合并顱腦損傷、面頸部深度燒傷、肺部損傷、中重度吸入性損傷患者，均應早期氣管切開或預防性氣管切開[9]，及時有效地清除氣道分泌物及實施機械通氣。早期合理使用機械通氣可擴張肺泡或復張塌陷的肺泡，促進表面活性物質的分泌，阻止大量血漿蛋白滲入肺泡，減緩表面活性物質的降減和失活，減少肺不張的發生和發展[10]。大面積燒傷，由于諸多原因傷員不能及時進入醫院接受治療，造成患者的延期復蘇，休克發生率高，早期及時的液體復蘇治療不僅可以預防休克的發生，而且可以為后期治療奠定良好的基礎[11]。因此在現場我們立即建立靜脈通道，根據燒傷面積進行早期液體復蘇，且強調嚴格無菌操作，防止感染。在急救過程中，采用急救護理干預，不僅提高了搶救成功率，而且有效地縮短了救治時間[12]。
3.1.3 創面處理
若有開放性損傷導致出血時，應及時加壓包扎或壓迫止血；若有四肢骨折用夾板固定，防止附加損傷；對于燒傷創面，禁用一切藥物涂抹，應使用無菌單（清潔被單）包裹，不要將水皰弄破，盡量減少污染機會。
3.2 院內綜合治療
針對瓦斯爆炸傷的特殊性，院內領導組織專家小組對患者進行充分的評估與分析，并建立燒傷專科病房、燒傷重癥監護病房，對患者實行專科專治，統一管理。送入我院的27例患者中，有20例因在現場搶救傷員困難，尚處于低血容性休克狀態，在院前（從現場開始）均進行了補液，入院后再經快速大量補液后于4～6 h內緩解，為以后成功的治療打下良好的基礎。
入院后預防感染原則上要早期、合理、足量應用抗生素，在治療中還應注重防治應激性潰瘍的發生，應盡早應用奧美拉唑等預防出血。蔣新安等[13]通過56例礦井瓦斯爆炸傷病原菌流行病學調查發現，瓦斯爆炸燒傷創面和痰液細菌分布與環境的直接污染有關，細菌感染均以G-桿菌為主。因此我們在燒傷治療的同時，超早期、足量使用超廣譜選用抗生素，以后隨著藥物敏感性試驗結果再選用敏感抗生素[14]。醫護人員應及時清創包扎和削痂植皮。在治療的整個過程中，營養支持治療也是大面積燒傷患者治療的重要環節之一。所以，營養師配合臨床醫生，在燒傷患者每個階段根據其個體差異，及臨床檢查指標，為其配備合理的營養，促進了患者創面的愈合。
本組患者中有20例合并有不同程度的一氧化碳等氣體中毒。王維勇等[15]認為，高壓氧治療在煤礦瓦斯爆炸的搶救治療中有著重要的地位。高壓氧治療的原理是高壓氧能增加血氧分壓，加速碳氧血紅蛋白的解離，促進一氧化碳的清除，使血紅蛋白恢復攜氧功能，改善大腦等組織的供氧，對燒傷、擠壓傷、軟組織挫傷、神經損傷有治療作用[16]。本組20例患者入院后均積極行高壓氧治療，均得到較好的康復。
據統計，90%以上受到瓦斯爆炸傷害的幸存者會出現程度不同的精神障礙[17]。隨后產生的怕死亡、怕殘疾、怕痛苦的“三怕”心理則為心理障礙，對整個事件的恐懼和未來生活的渺茫，使幸存者無法從殘疾的陰影中走出來。嚴重者可產生視聽幻覺、迫害妄想、精神抑郁等癥狀甚至精神分裂癥。因此，全程進行心理精神障礙干預與治療，給予心理護理，使患者對治療樹立信心，減少患者疼痛，改善患者的情緒狀況，使他們面對現實，重新樹立良好的人生觀和價值觀，從而得到身心的恢復[18]。
煤礦瓦斯爆炸事故具有突發性、群體性、破壞性、復雜性等特點，醫務工作者應對瓦斯爆炸有綜合全面的認識。我們對5起瓦斯爆炸傷28例患者實施及時、規范、科學的專業院前急救降低了病死率，且對院內救治起著重要作用；而院內各科室的綜合治療有力地促進了患者身心健康的恢復。