引用本文： 祁瑋, 黃飛, 孫忠燕, 孫寶迪, 孫兆瑞, 林金鋒, 聶時南. 外源性谷氨酰胺對急診膿毒癥合并低蛋白血癥患者的臨床效果研究. 華西醫學, 2014, 29(6): 1007-1010. doi: 10.7507/1002-0179.20140308 復制
急診膿毒癥患者病情危重，常常因為毛細血管滲漏出現嚴重的低蛋白血癥，目前研究對膿毒癥等合并低蛋白血癥的危重患者是否輸注白蛋白尚有爭議[1]，所以腸內營養對急診膿毒癥的治療尤為重要[2]。谷氨酰胺作為人體組織與血漿中含量豐富的游離氨基酸，大約占總游離氨基酸的50%，研究認為谷氨酰胺可支持腸黏膜的屏障功能，改善腸道內環境，預防腸源性細菌、內毒素的移位[3]。谷氨酰胺的腸內營養能改善膿毒癥患者的營養指標，減少住院時間并改善患者預后[4]。但低蛋白血癥使危重病患者的腸內營養耐受性下降[5]，使患者易發胃腸功能紊亂[6]。本研究采用谷氨酰胺作為腸內營養治療急診膿毒癥合并低蛋白血癥患者，以探討谷氨酰胺的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月－11月我院收治的膿毒癥合并低蛋白血癥的患者86例，其中男41例，女45例，年齡（45.4 ± 16.0）歲。入選患者需同時符合膿毒癥的診斷及低蛋白血癥的診斷。膿毒癥的診斷標準根據2001年美國胸科醫生學會和危重病學會制定的標準[7]執行，血漿白蛋白水平＜35 g/L可診斷低蛋白血癥。入選患者中肺部感染34例，急性重癥胰腺炎26例，急慢性腹膜炎12例，中樞神經系統感染8例，其他類感染6例。本研究項目已經我院倫理委員會審核并通過，所有患者及家屬需簽署知情同意書。
1.2 研究方法
將入選患者按隨機數字表法隨機分為谷氨酰胺治療組和對照組，每組各43例。患者入組后計為第0天，并于第1天給予兩組患者不同處置。對照組患者給予抗感染、液體復蘇等對癥支持治療，如需營養支持給予患者全腸外營養。治療組患者在對照組的基礎上給予谷氨酰胺2.0 mL/（kg·d），連續治療7 d，兩組患者均未靜脈輸注白蛋白。分別于第0、7、14、28天收集患者病情資料包括白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）水平、降鈣素原（PCT）水平、血漿白蛋白含量、急性生理與慢性健康Ⅱ評分（APACHEⅡ評分）以及簡化急性生理Ⅱ評分（SAPSⅡ評分）、累積病死率，并將患者第28天的轉歸情況分為治愈、好轉、無變化、死亡4種情況，患者預后的評估情況由臨床醫師根據臨床經驗評估，自動出院的患者預后視為死亡。分別統計患者第28天時的治愈率及相關并發癥的發生率，并比較兩組患者住院時間。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用成組t檢驗；計數資料采用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
治療組和對照組患者的平均年齡、性別比例、WBC、CPR、PCT的水平、白蛋白含量、APACHEⅡ評分以及SAPSⅡ評分差異無統計學意義。見表 1。
表1
膿毒癥患者入組時一般病情資料（n=43）
2.2 兩組患者不同時間點累積病死率的比較
所有患者在28 d內死亡27例，存活59例。為探討谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者在不同時間點病死率的影響，統計從第0天至第7、14、28天兩組患者的累積死亡人數，并計算累積病死率，根據校正公式法的χ2檢驗進行統計學分析，結果發現兩組患者在第7、14、28天時其病死率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者不同時間點累積病死率的比較（n=43）
2.3 谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者炎癥指標的影響
在第7天時，治療組患者WBC、PCT、CRP均明顯低于對照組（P＜0.05），而在第14、28天時，治療組患者PCT濃度、CRP濃度低于對照組患者（P＜0.05）。在第7、14、28天，兩組患者的血漿白蛋白水平均逐步回升，但治療組患者的血漿蛋白水平明顯高于對照組患者（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者在不同時間點炎癥指標和血漿白蛋白水平的比較（2.4 谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者的治愈率、并發癥以及住院時間的影響
治療第28天時，治療組患者的治愈率和并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。但治療組平均住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
兩組患者第28天的治愈率、住院時間、并發癥發生率的比較（n=43）
3 討論
急診膿毒癥患者由于病情危重且機體在應激狀態下內能量代謝變化復雜，早期給予患者腸內營養可提供足夠的營養底物，改善腸道功能，調節機體的免疫狀態，尤其對于膿毒癥合并低蛋白血癥患者的治療具有重要的臨床意義[8]。雖然目前關于膿毒癥的研究取得較大進展，然而膿毒癥患者的病死率仍居高不下。目前為止，臨床研究尚缺乏關于谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者的臨床研究，所以本研究通過臨床隨機對照研究的方法，以期明確谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者的臨床治療效果的影響。
炎癥指標是評估膿毒癥患者病情的重要臨床指標，尤其是PCT，研究認為其可有效評估膿毒癥患者的病情并預測患者預后情況，甚至可在一定程度上指導抗生素的臨床應用[9]。本研究發現應用外源性谷氨酰胺能夠顯著降低膿毒癥患者的炎癥指標，尤其可降低PCT以及CRP水平，提示谷氨酰胺能夠減輕膿毒癥患者的炎癥反應程度，同時提示谷氨酰胺也許能夠在一定程度上輔助抗生素的應用。
膿毒癥患者如發生毛細血管滲漏綜合征[10]或出現腸道黏膜受損可能會出現低蛋白血癥。研究認為膿毒癥患者的血漿白蛋白水平越低，患者的預后越差[11]，同時研究發現谷氨酰胺可保護膿毒癥患者的胃腸黏膜免受損傷[12]。本研究顯示谷氨酰胺能夠明顯升高膿毒癥患者的血漿白蛋白水平，雖然本研究未涉及腸道黏膜損傷的評估，但考慮此結果與谷氨酰胺保護腸道黏膜的作用有關[13]，因谷氨酰胺可降低腸黏膜上皮細胞的凋亡，維持腸黏膜屏障作用的完整性[14]。有研究認為危重病患者腫瘤壞死因子在體內升高，可抑制谷氨酰胺的促蛋白合成作用[15]。
本研究發現常規治療的基礎上同時應用谷氨酰胺可縮短膿毒癥患者的住院時間。有系統性研究認為谷氨酰胺可降低重癥患者感染的發生率并縮短住院時間[16]，因此針對膿毒癥合并低蛋白血癥的患者及時給予外源性谷氨酰胺治療能夠提高患者的治愈率，減少患者的住院時間，進而可進一步降低患者的住院費用。然而本研究同時發現谷氨酰胺對膿毒癥患者的治愈率、病死率以及感染并發癥發生率等并無明顯影響，考慮與膿毒癥患者病情復雜有關，但也有研究認為谷氨酰胺不僅可有效降低感染患者的炎癥反應[17]，還可以降低感染并發癥的發生率[18]。
綜上所述，本研究認為谷氨酰胺可減輕膿毒癥合并低蛋白血癥患者的炎癥損傷，提高患者的血漿白蛋白水平，并縮短患者住院時間，但膿毒癥患者病情受外界因素影響較大，且本研究納入樣本量較小，仍需要大樣本的臨床隨機對照研究進一步證明。
急診膿毒癥患者病情危重，常常因為毛細血管滲漏出現嚴重的低蛋白血癥，目前研究對膿毒癥等合并低蛋白血癥的危重患者是否輸注白蛋白尚有爭議[1]，所以腸內營養對急診膿毒癥的治療尤為重要[2]。谷氨酰胺作為人體組織與血漿中含量豐富的游離氨基酸，大約占總游離氨基酸的50%，研究認為谷氨酰胺可支持腸黏膜的屏障功能，改善腸道內環境，預防腸源性細菌、內毒素的移位[3]。谷氨酰胺的腸內營養能改善膿毒癥患者的營養指標，減少住院時間并改善患者預后[4]。但低蛋白血癥使危重病患者的腸內營養耐受性下降[5]，使患者易發胃腸功能紊亂[6]。本研究采用谷氨酰胺作為腸內營養治療急診膿毒癥合并低蛋白血癥患者，以探討谷氨酰胺的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月－11月我院收治的膿毒癥合并低蛋白血癥的患者86例，其中男41例，女45例，年齡（45.4 ± 16.0）歲。入選患者需同時符合膿毒癥的診斷及低蛋白血癥的診斷。膿毒癥的診斷標準根據2001年美國胸科醫生學會和危重病學會制定的標準[7]執行，血漿白蛋白水平＜35 g/L可診斷低蛋白血癥。入選患者中肺部感染34例，急性重癥胰腺炎26例，急慢性腹膜炎12例，中樞神經系統感染8例，其他類感染6例。本研究項目已經我院倫理委員會審核并通過，所有患者及家屬需簽署知情同意書。
1.2 研究方法
將入選患者按隨機數字表法隨機分為谷氨酰胺治療組和對照組，每組各43例。患者入組后計為第0天，并于第1天給予兩組患者不同處置。對照組患者給予抗感染、液體復蘇等對癥支持治療，如需營養支持給予患者全腸外營養。治療組患者在對照組的基礎上給予谷氨酰胺2.0 mL/（kg·d），連續治療7 d，兩組患者均未靜脈輸注白蛋白。分別于第0、7、14、28天收集患者病情資料包括白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）水平、降鈣素原（PCT）水平、血漿白蛋白含量、急性生理與慢性健康Ⅱ評分（APACHEⅡ評分）以及簡化急性生理Ⅱ評分（SAPSⅡ評分）、累積病死率，并將患者第28天的轉歸情況分為治愈、好轉、無變化、死亡4種情況，患者預后的評估情況由臨床醫師根據臨床經驗評估，自動出院的患者預后視為死亡。分別統計患者第28天時的治愈率及相關并發癥的發生率，并比較兩組患者住院時間。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用成組t檢驗；計數資料采用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
治療組和對照組患者的平均年齡、性別比例、WBC、CPR、PCT的水平、白蛋白含量、APACHEⅡ評分以及SAPSⅡ評分差異無統計學意義。見表 1。
表1
膿毒癥患者入組時一般病情資料（n=43）
2.2 兩組患者不同時間點累積病死率的比較
所有患者在28 d內死亡27例，存活59例。為探討谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者在不同時間點病死率的影響，統計從第0天至第7、14、28天兩組患者的累積死亡人數，并計算累積病死率，根據校正公式法的χ2檢驗進行統計學分析，結果發現兩組患者在第7、14、28天時其病死率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者不同時間點累積病死率的比較（n=43）
2.3 谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者炎癥指標的影響
在第7天時，治療組患者WBC、PCT、CRP均明顯低于對照組（P＜0.05），而在第14、28天時，治療組患者PCT濃度、CRP濃度低于對照組患者（P＜0.05）。在第7、14、28天，兩組患者的血漿白蛋白水平均逐步回升，但治療組患者的血漿蛋白水平明顯高于對照組患者（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者在不同時間點炎癥指標和血漿白蛋白水平的比較（2.4 谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者的治愈率、并發癥以及住院時間的影響
治療第28天時，治療組患者的治愈率和并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。但治療組平均住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
兩組患者第28天的治愈率、住院時間、并發癥發生率的比較（n=43）
3 討論
急診膿毒癥患者由于病情危重且機體在應激狀態下內能量代謝變化復雜，早期給予患者腸內營養可提供足夠的營養底物，改善腸道功能，調節機體的免疫狀態，尤其對于膿毒癥合并低蛋白血癥患者的治療具有重要的臨床意義[8]。雖然目前關于膿毒癥的研究取得較大進展，然而膿毒癥患者的病死率仍居高不下。目前為止，臨床研究尚缺乏關于谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者的臨床研究，所以本研究通過臨床隨機對照研究的方法，以期明確谷氨酰胺對膿毒癥合并低蛋白血癥患者的臨床治療效果的影響。
炎癥指標是評估膿毒癥患者病情的重要臨床指標，尤其是PCT，研究認為其可有效評估膿毒癥患者的病情并預測患者預后情況，甚至可在一定程度上指導抗生素的臨床應用[9]。本研究發現應用外源性谷氨酰胺能夠顯著降低膿毒癥患者的炎癥指標，尤其可降低PCT以及CRP水平，提示谷氨酰胺能夠減輕膿毒癥患者的炎癥反應程度，同時提示谷氨酰胺也許能夠在一定程度上輔助抗生素的應用。
膿毒癥患者如發生毛細血管滲漏綜合征[10]或出現腸道黏膜受損可能會出現低蛋白血癥。研究認為膿毒癥患者的血漿白蛋白水平越低，患者的預后越差[11]，同時研究發現谷氨酰胺可保護膿毒癥患者的胃腸黏膜免受損傷[12]。本研究顯示谷氨酰胺能夠明顯升高膿毒癥患者的血漿白蛋白水平，雖然本研究未涉及腸道黏膜損傷的評估，但考慮此結果與谷氨酰胺保護腸道黏膜的作用有關[13]，因谷氨酰胺可降低腸黏膜上皮細胞的凋亡，維持腸黏膜屏障作用的完整性[14]。有研究認為危重病患者腫瘤壞死因子在體內升高，可抑制谷氨酰胺的促蛋白合成作用[15]。
本研究發現常規治療的基礎上同時應用谷氨酰胺可縮短膿毒癥患者的住院時間。有系統性研究認為谷氨酰胺可降低重癥患者感染的發生率并縮短住院時間[16]，因此針對膿毒癥合并低蛋白血癥的患者及時給予外源性谷氨酰胺治療能夠提高患者的治愈率，減少患者的住院時間，進而可進一步降低患者的住院費用。然而本研究同時發現谷氨酰胺對膿毒癥患者的治愈率、病死率以及感染并發癥發生率等并無明顯影響，考慮與膿毒癥患者病情復雜有關，但也有研究認為谷氨酰胺不僅可有效降低感染患者的炎癥反應[17]，還可以降低感染并發癥的發生率[18]。
綜上所述，本研究認為谷氨酰胺可減輕膿毒癥合并低蛋白血癥患者的炎癥損傷，提高患者的血漿白蛋白水平，并縮短患者住院時間，但膿毒癥患者病情受外界因素影響較大，且本研究納入樣本量較小，仍需要大樣本的臨床隨機對照研究進一步證明。
